ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2002Kongressbericht: Neue Entwicklungen der radioonkologischen und strahlenbiologischen Forschung

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Kongressbericht: Neue Entwicklungen der radioonkologischen und strahlenbiologischen Forschung

Dtsch Arztebl 2002; 99(8): A-509 / B-411 / C-388

Sautter-Bihl, Marie-Luise

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LNSLNS Ergebnisse klinischer Studien aus der Onkologie, aber auch Resultate von Studien zur Therapie gutartiger Erkrankungen, wie beispielsweise der koronaren Herzkrankheit, wurden auf dem 7. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie, Strahlenbiologie und Medizinische Physik, der vom 8. bis 11. September 2001 in Hamburg unter der Leitung von Prof. W. Alberti stattfand, vorgestellt. Darüber hinaus wurden die neueren Entwicklungen im physikalisch-technischen Bereich sowie auf dem Gebiet der Strahlen- und molekularbiologischen Forschung präsentiert. Stellvertretend sollen hier einige interessante Daten vorgestellt werden.
Strahlung durch Katheter verhindert Wiederverschluss von Herzkranzgefäßen
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems stellen in den westlichen Ländern noch immer die Haupttodesursache dar. Ein wesentlicher Anteil kommt dabei der koronaren Herzerkrankung zu. Nach Angioplastie mittels Ballondilatation beträgt die Restenoserate bis zu 40 Prozent. Selbst wenn nach Angioplastie in die Stenose ein Stent eingelegt wurde, die das Gefäß offen halten soll, ist in bis zu 30 Prozent der so behandelten Patienten mit einer Restenose zu rechnen, da der Eingriff selbst ein Gefäßwandtrauma darstellt. Dies kann eine überschießende Produktion von Fibroblasten zur Folge haben.
Das Risiko einer solchen In-Stent-Restenose kann deutlich gesenkt werden, indem man direkt nach der Aufdehnung eine winzige Strahlenquelle in das Blutgefäß einbringt und dort eine genau berechnete Strahlendosis verabreicht. Da die Strahlung nur wenige Millimeter in das Gewebe eindringt, ist mit relevanten Nebenwirkungen in der Umgebung kaum zu rechnen.
Weltweit wurden bereits mehr als 3 000 Patienten mit einer intrakoronaren Brachytherapie behandelt. Zunehmend setzt sich das Verfahren neuerdings auch in Deutschland durch, erste klinische Ergebnisse wurden in Hamburg vorgestellt. Mahlmann et al., Lübeck, berichteten über 48 Patienten, die bei In-Stent-Restenose mit 19,8 Gy bestrahlt wurden. Nach einem halben Jahr war lediglich bei 13 Prozent der Patienten eine erneute Gefäßverengung eingetreten. Liebermeister et al., Städtisches Klinikum Karlsruhe, führten bei 44 Patienten nach erfolgter Stenteinlage und Restenose eine zweite Aufdehnung – diesmal mit Gefäßbestrahlung durch. Bei elf Patienten wurde nach sechs Monaten eine Kontroll-Koronarangiographie durchgeführt. Nur bei einem Patienten zeigte sich ein erneuter Verschluss. Am Universitätsklinikum Aachen wurden 28 Patienten mit Restenose nach Stenteinlage bestrahlt, davon zeigten sechs Patienten eine erneute Einengung und ein Patient einen kompletten Gefäßverschluss. Auch in Chemnitz wurden erste Erfahrungen bei 40 Patienten gesammelt und bis zu einem Jahr nachbeobachtet. Bislang traten nur drei behandlungsbedürftige Krankheitsrückfälle auf.
Während die Restenose-Bestrahlung sich bereits weitgehend durchgesetzt hat, liegen über die Effektivität einer Bestrahlung bei primärer Angioplastie beziehungsweise Stenteinlage bislang weniger Daten vor, sodass diese noch Gegenstand der Forschung ist. In Erlangen wird derzeit untersucht, ob eine Bestrahlung bereits nach dem ersten Eingriff sinnvoll sein könnte. Bei 15 Patienten wurde direkt im Anschluss an die erste Stenteinlage bestrahlt. Bislang trat bei keinem der so behandelten Patienten ein erneuter Verschluss auf. (Strnad, Erlangen)
Kopf-Hals-Tumoren
Radiochemotherapie erfolgreich – Wachstumsfaktoren verschlechtern Prognose
In einer multizentrischen, randomisierten Phase-3-Studie wurden 263 Patienten mit nichtresektablen Oro- beziehungsweise Hypopharynxkarzinomen entweder einer akzelerierten Strahlen-Chemotherapie mit 5-FU und Carboplatin (je Woche 1 und 5) oder einer alleinigen akzelerierten Radiatio mit 69,9 Gy in 38 Tagen unterzogen. Außerdem erfolgte in beiden Armen eine Randomisierung für oder gegen eine prophylaktische Therapie mit G-CSF. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 22,3 Monate.
Die lokoregionäre Tumorkontrolle lag bei kombinierter Behandlung nach einem Jahr bei 69 Prozent, nach zwei Jahren bei 51 Prozent; nach alleiniger Strahlentherapie waren dagegen nach einem Jahr nur 58 und nach zwei Jahren 45 Prozent der Patienten lokal tumorfrei.
Die mediane progressionsfreie Zeit betrug bei Radiochemotherapie 32 Monate, nach alleiniger Bestrahlung hingegen nur 14 Monate. Hinsichtlich des tumorfreien Ein-Jahres-Überlebens profitierten besonders Patienten mit Hypopharynxkarzinomen signifikant von der Kombinationstherapie: Das Ein-Jahres-Überleben betrug 58 Prozent mit, hingegen nur 44 Prozent ohne Chemotherapie (p = 0,05).
Eine unerwartete und bislang weltweit erstmals publizierte Beobachtung in der Studie betraf den Einsatz des Wachstumsfaktors G-CSF: Bei reduziertem Auftreten einer Mukositis war die lokale Tumorkontrolle in dem mit G-CSF behandelten Kollektiv signifikant schlechter (p = 0,007); als mögliche Ursache wird eine Stimulation des Tumorzellwachstums diskutiert.
Die Autoren (Staar et al., Köln) folgern, dass bei fortgeschrittenen Oro-Hypopharx-Tumoren eine akzelerierte Radiochemotherapie zu empfehlen, eine prophylaktische G-CSF-Gabe hingegen zu unterlassen sei.
Organerhaltende Therapie beim Blasenkarzinom
Die radikale Zystektomie stellt – unabhängig von der Operationstechnik – einen nicht unerheblichen Eingriff in die Lebensqualität des Betroffenen dar. Seitens der Universität Erlangen wurden in den letzten Jahren eine Reihe von Studien durchgeführt, die die Effektivität einer organerhaltenden Therapie unter Einsatz einer Radiochemotherapie demonstrierten. In einer neuen prospektiven Studie wurde eine intensivierte Radiochemotherapie eingesetzt. Rödel et al. berichteten über 45 Patienten (High-Risk-T1- bis T4-Tumoren), die nach einer transurethralen Resektion mit einer Kombination aus 5-FU- und Cisplatin an den Tagen 1
bis 5 und 29 bis 33 behandelt wurden. Simultan erfolgte die Bestrahlung (54 bis 60 Gy). Sechs Wochen nach Abschluss der Therapie wurde eine transurethrale Kontrollresektion durchgeführt. Bei invasivem Resttumor oder Rezidiv wurde eine Salvage-Zystektomie angeschlossen. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 35 Monate.
Bei 76 Prozent der Patienten konnte die Therapie beendet werden. Eine komplette Remission erreichten 87 Prozent, davon blieben 74 Prozent im weiteren Verlauf tumorfrei. Die Gesamtüberlebensrate betrug nach fünf Jahren 67 Prozent, bei 80 Prozent der Überlebenden konnte die Blase erhalten werden. Bei einem Patienten trat als Spätkomplikation eine Schrumpfblase auf, die eine Zystektomie erforderte, bei einem weiteren sank die Blasenkapazität auf unter 100 ml. Ein Patient musste wegen obstruktivem Ileus operiert werden.
Die Autoren schlussfolgern, dass das intensivierte Protokoll mit akzeptabler Toxizität durchführbar und die ersten Ergebnisse vielversprechend seien.
Neoadjuvante kombinierte Strahlenchemotherapie ermöglicht Brusterhalt
Bei fortgeschrittenen Mammakarzinomen ist eine brusterhaltende Operation häufig nicht mehr möglich oder kosmetisch sinnvoll. Mit dem Ziel, die Rate an brusterhaltenden Operationen zu erhöhen, wurden 82 Patientinnen zwei unterschiedlichen Regimen einer neoadjuvanten Therapie unterzogen. Alle Patientinnen erhielten vier Zyklen einer EC-Chemotherapie. 40 Patientinnen (Methode A) wurden mit einer einmaligen Brachytherapie (10 bis 15 Gy) und einer Hyperthermie, gefolgt von einer externen Radiatio mit 50 Gy behandelt. In der Vergleichsgruppe (Methode B) erhielten 42 Patientinnen hingegen eine fraktionierte Brachytherapie (Abbildung) in Einzeldosen von 5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 30 Gy. Bei Methode A lag die Rate an brusterhaltenden
Operationen bei 41 Prozent, bei Methode B konnten dagegen 69 Prozent der Frauen organerhaltend operiert werden. Dieses Ergebnis war mit p = 0,002 statistisch signifikant. Bei Methode A ergaben sich 17,6 Prozent komplette und 76 Prozent partielle Remissionen, bei Methode B lag die Rate an kompletten Remissionen bei 28 und die an partiellen Remissionen bei 64 Prozent.
Die Autoren Röddiger et al., Offenbach, schließen aus diesen Ergebnissen, dass eine fraktionierte Brachytherapie nach Chemotherapie in ihrer Effektivität einer einzelnen Brachytherapiesitzung mit perkutaner Strahlentherapie überlegen zu sein scheint.
Brusterhaltende Therapie auch bei Lokalrezidiv möglich?
Bislang wurde im Falle eines Lokalrezidivs nach brusterhaltender Operation und Bestrahlung bei Mammakarzinom, die Ablatio überwiegend als Therapie der Wahl betrachtet. Resch et al., Wien, führten bei 16 ausgewählten Patientinnen bei intramammärem Rezidiv nach Vorbestrahlung eine nochmalige Tumorexzision mit nachfolgender so genannter „pulsed dose rate“-(PDR-)- Brachytherapie, das heißt in zahlreichen Einzelfraktionen à 0,8 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 12 bis 50 Gy durch. Bei fünf Patientinnen erfolgte zusätzlich noch eine externe Strahlentherapie (12 bis 30 Gy). Das mittlere Intervall zur Primärtherapie betrug 50 Monate. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 51 Monaten waren 12 der 16 Patientinnen lokal tumorfrei. In vier Fällen trat ein erneutes Lokalrezidiv auf, das in zwei Fällen mit einer Fernmetastasierung einherging. Bei zwei weiteren Patientinnen, die ohne Lokalrezidiv blieben, traten Knochenmetastasen auf. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass auch im Falle eines Lokalrezidivs in ausgewählten Fällen der Versuch einer erneuten brusterhaltenden Therapie unternommen werden sollte, um der betroffenen Frau das Trauma einer Ablatio zu ersparen. Die PDR-Brachytherapie stellt diesbezüglich eine effektive Methode dar.
Postoperative Radiochemotherapie bei Zervixkarzinom
Als Risikofaktoren gelten beim Zervixkarzinom ein niedriger Differenzierungsgrad, Lymphknotenbefall sowie Lymph- und Hämangiosis. An der Universität Halle wurde eine Studie mit der Fragestellung durchgeführt, ob bei Vorliegen solcher Risikofaktoren eine zusätzliche Radiochemotherapie die kurative Chance verbessert. Hänsgen et al. berichten über 34 Patientinnen, mit einem mittleren Alter von 40 Jahren, die wegen eines Zervixkarzinoms nach Wertheim-Meigs operiert worden waren und bei denen histologisch einer der oben genannten Risikofaktoren gesichert wurde oder eine inkomplette Tumorresektion erfolgt war. Es wurde eine Kombinationsbehandlung aus perkutaner Strahlentherapie des Beckens mit 50 bis 54 Gy und einer Chemotherapie in der ersten und fünften Woche mit Cisplatin und 5-FU durchgeführt. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 59 Monaten lebten noch 30 Patientinnen (88 Prozent) in kompletter Remission. Vier Patientinnen waren im ersten halben Jahr nach der Therapie an Metastasen verstorben. Die Behandlung wurde bei moderaten Nebenwirkungen gut toleriert. Die Autoren schließen, dass beim operierten Zervixkarzinom in der Hochrisiko-Situation eine postoperative Radiochemotherapie eine effektive Maßnahme mit guten Langzeitergebnissen darstellt.
Alternative Therapien
bei strahlentherapeutischen Patienten
Zwar ist bekannt, das ergänzende beziehungsweise alternative Therapieverfahren bei Tumorpatienten einen zunehmenden Stellenwert erfahren, jedoch gibt es hierzu nur spärliche quantitative Angaben. Schönekaes et al., Osnabrück, führten eine Befragung mit 250 Patienten (135 Frauen, 115 Männer) durch, deren medianes Alter 59 Jahre betrug. Lediglich 44 Prozent der Befragten gaben an, sich auf die „Schulmedizin“ zu beschränken, 55 Prozent führten eine zusätzliche alternative Therapie durch. Diese verteilten sich wie folgt: Vitamintabletten wurden von 98 Patienten (39 Prozent) eingenommen, so genannte Immunstimulanzien wie Mistel- und Thymuspräparate von 54 Patienten (21 Prozent), Mineralstoffe von 42 Patienten (17 Prozent) und „Roboranzien“ von 32 Patienten (13 Prozent), sonstige von 43 Patienten (17 Prozent). Unter der letzten Gruppe befanden sich elf Patienten, die Homöopathika zu sich nahmen, vier unterzogen sich einer Behandlung mit traditioneller chinesischer Medizin.
Somit wenden sich mehr als die Hälfte aller strahlentherapeutischen Patienten alternativen Behandlungsverfahren zu, und es erscheint sinnvoll, die Wertigkeit solcher Präparate kritisch zu prüfen.

Anschrift der Verfasserin:
Prof. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl
Klinik für Strahlentherapie
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Postfach 62 80, 76042 Karlsruhe

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