Endovaskuläre Brachytherapie: Auch bei zweiter Revaskularisation

Eine Katheter-Bestrahlung der Koronarien bessert die Behandlungschancen von Patienten, bei denen es nach der Implantation eines Stents zu einer Restenose gekommen ist und die deshalb ein zweites Mal revaskularisiert werden müssen. Dies zeigt die „Intimal Hyperplasia Inhibition With Beta In-stent Trial“ (INHIBIT), die in Lancet publiziert worden ist (2002; 359: 551–7). In den USA erhalten 70 Prozent aller Patienten mit koronarer Herzkrankheit, die ballondilatiert werden, einen Stent. Diese Maschendrahtprothese soll das Lumen der Koronararterie offen halten. Doch bei bis zu einem Drittel der Patienten wird der Stent früher oder später von Intimagewebe überwuchert. Dieses Problem versuchen die Kardiologen durch eine intrakoronare Bestrahlung (endovaskuläre Brachytherapie) zu beheben. Während des zweiten Versuchs einer Revaskularisierung wird ein Katheter in die Koronarien geschoben, der mit einem Beta- oder Gammastrahler beladen ist. In den USA sind in den letzten fünf Jahren mehr als 5 000 Patienten in 50 Studien auf diese Weise behandelt worden.

Was die Patienten davon zu erwarten haben, zeigt exemplarisch die INHIBIT-Studie, in der unter der Leitung des Cardiovascular Brachytherapy Institute in Washington bei 332 Patienten an 24 US-Zentren die Koronarien ein zweites Mal revaskularisiert wurden. Dabei wurden entweder eine Ballondilatation, eine Atherektomie, eine Laser-Angioplastie oder eine erneute Stent-Implantation durchgeführt. Nach dieser Maßnahme, die zu 95 Prozent technisch erfolgreich war, wurde ein Katheter in die Koronarien vorgeschoben, der entweder mit Phosphor-32 oder einem Placebo bestückt war. Die frisch erweiterten Koronarien wurden etwa vier Minuten bestrahlt. Bei besonders langen Stenosen war eine Tandembestrahlung möglich. Neun Monate später waren noch 31 Prozent der Patienten ohne weiteres kardiales Ereignis und ohne (dritte) Revaskularisierung am Leben. In der Placebogruppe erreichten nur 15 Prozent diesen primären Sicherheitsendpunkt der Studie. Auch im primären Wirksamkeitsendpunkt der Studie – die Rate der angiographisch sichtbaren Restenosen – hatte die Beta-Bestrahlung eine positive Auswirkung. Nur bei 26 Prozent der Patienten trat eine erneute Restenose auf, während es in der Placebogruppe 52 Prozent waren.

Balram Bhargava und Prabhakar Tripuraneni (New Delhi) lassen aber Zweifel daran, dass die intrakoronare Bestrahlung die Probleme der Patienten auf Dauer lösen wird. Nach der Behandlung könne es zu Randstenosen und zu Thrombosen kommen, deren Häufigkeit mit der Zeit zunehme. Die Bedeutung des Verfahren und die optimale Indikation werde man deshalb erst in fünf Jahren kennen, kommentieren sie (2002; 359: 543–4). Rüdiger Meyer