ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2002Gesundheitssicherung: Deutschland - Kein Mittelmaß

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Gesundheitssicherung: Deutschland - Kein Mittelmaß

Dtsch Arztebl 2002; 99(9): A-548 / B-446 / C-419

Clade, Harald

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LNSLNS Sachverständiger Professor Eberhard Wille plädiert für Effizienzverbesserung.


Das deutsche Gesundheitswesen ist bei einer objektiven Analyse sämtlicher für die Gesundheitssicherung relevanten Daten, der Epidemiologie, des Ressourcen-Einsatzes, der Kosten-Nutzen-Relation der Outcome-Effekte und der Sozialabgabenquote im internationalen Vergleich nicht so schlecht, wie dies unter dem Hinweis auf internationale Vergleichsstudien (OECD-Studien, WHO-Report über Effizienzanalysen im internationalen Vergleich) oftmals behauptet wird. Andererseits gibt es in Deutschland zum Teil Über-, Fehl- und Unterversorgung, vor allem Wirtschaftlichkeitsreserven und Effizienzschwächen, die dringend behoben werden sollten. Die rasch fortschreitende europäische Integration und Harmonisierung des europäischen Sozial- und Gesundheitsrechts erfordern gravierende Anpassungsprozesse, die durch entsprechende gesetzliche Rahmenbedingungen begünstigt werden sollten. Dies ist die Quintessenz einer Problemanalyse und einer perspektivischen Beurteilung des aktuellen Problemhaushalts der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV), die der National- und Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille, Universität Mannheim, stellvertretender Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, am 1. Februar bei einer Expertenrunde der Bertelsmann-, Heinz Nixdorf- und Ludwig-Erhard-Stiftung in Hamburg erläuterte.
Das deutsche System der gesundheitlichen Sicherung habe gegenüber ausländischen, steuerfinanzierten nationalen Gesundheitsdiensten den großen Vorzug, dass es trotz administrativer und straffer gesetzlicher Rahmenbedingungen relativ liberal sei und eine pluralistische, gegliederte Versorgungs- und Organisationsstruktur aufweise. Das Prinzip der Freiberuflichkeit der Heilberufe und das Postulat der freien Arztwahl sind bisher unangetastet. Zudem sind in der Kran­ken­ver­siche­rung die Eintritts- und Beanspruchungsbarrieren relativ niedrig. Es gebe noch keine offenen Rationierungsmaßnahmen. Wartelisten und Versorgungsausschlüsse vor allem im stationären Sektor, wie dies in den skandinavischen Ländern und beispielsweise im National Health Service Großbritanniens seit langem der Fall ist, sind hierzulande weitgehend unbekannt.
Kostendämpfung: Nur kurzfristig wirksam
Eine Analyse der Ausgabenentwicklung seit 1970 zeigt: Mit Einsetzen der anhaltenden Stafette von inzwischen mehr als 50 interventionistischen Kostendämpfungs- und Strukturreformgesetzen ab Mitte 1977 gingen die Ausgaben der GKV ab Wirksamwerden der Maßnahmen abrupt, zum Teil dramatisch zurück, um nach zwei bis drei Jahren wieder auf erhöhtem Niveau einen überproportionalen Ausgabenanstieg an den Tag zu legen. Trotz des Gebotes der Beitragssatzstabilität, der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik der Krankenkassen und der Ausgabendeckelung über sektorale Budgets in den letzten sechs Jahren stieg der durchschnittliche Beitragssatz der GKV in den Jahren 1970 bis 2000 von acht auf heute fast 14 Prozent. Dabei ist zu berücksichtigen, dass ab Einführung der arbeitsrechtlichen Lohnfortzahlung auch für Arbeiter in den ersten sechs Wochen der Erkrankung das bisher von den Krankenkassen gezahlte Krankengeld ab Beginn des Jahres 1970 auf die Arbeitgeber „umgebucht“ wurde.
Auch die Ausgabenanteile in der GKV, je nach Behandlungsart (alte Bundesländer), haben sich in den letzten 30 Jahren verschoben: So gingen die GKV-Ausgabenanteile für die ambulante ärztliche Behandlung von 22,7 über 18,4 in 1989 auf den heutigen Tiefststand von 17,7 Prozent zurück. Ebenfalls niedriger ist heute der Anteil, der auf die Behandlung durch Zahnärzte entfällt. 1970 lag dieser Anteil noch bei 7,2 Prozent, heute hingegen liegt er bei 6,1 Prozent. Auch der Anteil der Ausgaben für Arzneimittel sank seit 1970 (17,7 Prozent) kontinuierlich bis zum Jahr 2000 auf 14,9 Prozent – obwohl im vergangenen Jahr die GKV mehr als zehn Prozent Ausgabenplus in diesem Sektor zu verzeichnen hatte. Dagegen stieg der Anteil, der auf die Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel entfiel, von 2,8 (1970) auf heute 6,3 Prozent. Verringert hat sich der Ausgabenanteil für Zahnersatz, und zwar von 3,5 Prozent im Jahr 1970 auf 2,8 Prozent. Dagegen stieg der Ausgabenanteil der GKV für die stationäre Behandlung von 25,2 Prozent im Jahr 1970 auf heute rund 35 Prozent (im Jahr 2000). Dabei muss berücksichtigt werden, dass bei den Ausgaben für stationäre Leistungen, die im Krankenhaus verordneten Medikamente miteingerechnet sind (Grafik).
Beim internationalen Vergleich der Entwicklung der Gesundheitsausgaben je Kopf der Bevölkerung liegt Deutschland unter 24 Ländern auf einem Durchschnittsplatz. In Deutschland beliefen sich die Durchschnitts-Pro-Kopf-Ausgaben im Jahr 1998 auf 2 361 DM, der Durchschnitt der 24 Länder betrug 1 009 DM im Jahr 1998 und 2 238,30 DM im Jahr 1999. Höher als in Deutschland waren die Ausgaben je Kopf der Bevölkerung in der Schweiz (2 853 DM), in Kanada (2 360 DM; Jahr 1999: 2 463 DM), in Luxemburg (2 543 DM) und in den USA mit 4 358 DM.
Die Gesundheitsquoten (Anteil der Ausgaben für die Gesundheitssicherung, gemessen am Bruttoinlandsprodukt) sind in den 24 untersuchten Länder sehr unterschiedlich. Sie haben eine Streubreite von fast acht Prozentpunkten. Deutschland liegt mit einem Anteil von 10,5 Prozent (in 1999) auf einem vorderen Platz, lediglich von den USA, die ein marktwirtschaftliches, nicht sozialversicherungswirtschaftliches Gesundheitssicherungssystem haben (außer Medicaid und Medicare), mit rund 14 Prozent übertroffen.
Die Durchschnittsquote für die Finanzierung der Gesundheitssicherung in 24 Ländern liegt bei 8,3 Prozent. 1995 lag die Ausgabenquote für die Gesundheitssicherung in Deutschland gleichauf mit der Quote aller OECD-Länder, jedoch unterhalb der von Australien und der von 15 europäischen Staaten.
Wegen der sinkenden Lohnquote, der anhaltend hohen Arbeitslosigkeit und des häufigen Wechsels zwischen abhängiger Berufstätigkeit und Selbstständigkeit blieben die beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen (Grundlohnsumme) ab 1985 jeweils einige Prozentpunkte unter der Wachstumskurve des Bruttoinlandsprodukts. So ist das Bruttoinlandsprodukt 1998 im Vergleich zu 1980 (alte Bundesländer) auf 128,15 Prozent geklettert, wohingegen die beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen auf dem Niveau von 101,65 Prozent verharrten.
Sechs Gründe für die Unterfinanzierung
Die Ursachen der Unterfinanzierung und Defizite der Kran­ken­ver­siche­rung und der relativ schwachen Einnahmenbasis der Krankenkassen führt Wille auf sechs Haupteinflussgrößen zurück:
- Beitragsausfälle wegen der hohen strukturellen Arbeitslosigkeit;
- abgeschwächtes Wachstum der versicherungspflichtigen Arbeitsentgelte, unter anderem infolge der veränderten Arbeitsverhältnisse und der Verschiebung der Knappheitsverhältnisse zwischen den Produktionsfaktoren Arbeit und Kapital – auch infolge der Globalisierung;
- wachsender Anteil der Rentner und der defizitären Rentnerkrankenversicherung;
- vorgezogene Verrentungen und längere Lebens- und Verrentungszeit;
- geringere Steigerungsraten der Altersrenten;
- Möglichkeit, die Krankenkasse frei zu wählen und von einer relativ teuren Krankenkassen zu einer Kasse mit einem relativ niedrigen Beitragssatz zu wechseln.
Als Haupteinflussgröße für den überproportionalen Ausgabenanstieg im Gesundheitswesen hat Wille den medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritt ausgemacht. Dagegen hat die Einflussgröße Alterskomponente (Demographieverschiebungen) nur geringen Einfluss auf den Ausgabentrend – schätzungsweise zwei Prozent. Ausgabensteigernd wirken sich auch Preissteigerungen im arbeits- und lohnintensiven Gesundheitswesen aus (so genannter negativer Preis-Struktur-Effekt). Die angebotsinduzierte Nachfrage und die fast unbeschränkten gesetzlich verbrieften Ansprüche der Versicherten sind ein weiterer kostenauslösender Faktor. Hinzu kommt: Die langwierigen, chronisch degenerativen Krankheitszustände haben in den letzten Jahren erheblich an Gewicht zugenommen. Gleichzeitig erhöhte sich die Lebenserwartung. Die Folge: Verschiebung in der Bevölkerungsstruktur mit einer Zunahme von älteren und multimorbiden Patienten. Auch führt das intransparente und kaum kontrollierbare Versicherungssystem zu Moral Hazard-Effekten der Versicherten und Leistungserbringer zulasten der Kran­ken­ver­siche­rung.
Ausgabendrosselung:
Weiter akut
Aktionsparameter zur Ausgabenbeschränkung und zur Bekämpfung drohender Budgetdefizite:
- Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven einschließlich des Abbaus von strukturellen und sektoralen Überkapazitäten (vor allem im stationären Sektor; Begrenzung der Zahl von Medizinstudenten und anderes);
- Aufbau einer zusätzlichen kapitalgedeckten Krankheitsvorsorge entweder im Rahmen der gesetzlichen oder privaten Absicherung;
- Beitragssatzerhöhungen;
- Ausweitung der Direktbeteiligungen und Erprobung von Hausarzttarifen, Boni, Selbstbehalten und Beitragsrückerstattungen (ähnlich wie in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung);
- Beschränkung des GKV-Leistungskatalogs und Verbreiterung der Beitragsbemessung neben der Bezugsbasis Lohn/Gehalt. Auch Rationierungen sind denkbar.
Die europäische Harmonisierung und Integration erfordern nach Wille folgende Maßnahmen:
- Einführung des Kostenerstattungsverfahrens neben dem in der GKV dominierenden Sachleistungsverfahrens – zumindest als Option;
- Übergang zur einem System von Festpreisen als Honorare für Leistungserbringer (statt floatender Punktwerte);
- verschärfte Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die europaweit gelten müssten;
- intensivierter Leistungs- und Preiswettbewerb sowie Implementierung von analogen Rahmenbedingungen für die Berufsausübung und auf dem Gebiet des Marketings und der Werbung.
Dagegen dürften Maßnahmen der Bedarfsplanung und von Zulassungsbeschränkungen für Vertragsärzte mittelfristig ohne die erhofften Wirkungen bleiben. Auch eine erweiterte Budgetierung und Mengenbegrenzungen ließen sich kaum noch mit einem vertretbaren Planungsaufwand realisieren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen seien nicht in der Lage, das Volumen der veranlassten Leistungen in toto zu steuern. Dr. rer. pol. Harald Clade
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