ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2002Indikationen zur Therapie der HIV-Infektion

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Indikationen zur Therapie der HIV-Infektion

Dtsch Arztebl 2002; 99(9): A-570 / B-464 / C-436

Lunzen, Jan van; Stellbrink, Hans-Jürgen; Lange, Christoph G.

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LNSLNS Zusammenfassung
Der optimale Zeitpunkt für den Einsatz einer antiretroviralen Therapie bei einer HIV-1-Infektion ist noch unklar. Die Entscheidungsgrundlagen für den Beginn einer hoch aktiven antiretroviralen Therapie (HAART) sind komplex und müssen vor dem Hintergrund eines schnellen Erkenntniszuwachses auf den Gebieten der Immunologie, Virologie, Pathologie, Pharmakologie und Epidemiologie sowie unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten getroffen werden. Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften raten derzeit dazu, Patienten mit Werten der CD4+-T-Lymphozyten von weniger als 350 Zellen/mL oder symptomatischer HIV-Infektion zu behandeln. Bei der Frage, ab welchem Niveau der HIV-RNA-Replikation eine Therapie begonnen werden sollte, besteht zurzeit noch kein Konsens. Die Mehrzahl der Experten empfiehlt die Einleitung einer antiretroviralen Kombinationstherapie bei hochvirämischen Patienten (mehr als 55 000 RNA-Kopien/mL RT-PCR oder bDNA-Test), da die Plasmaviruslast den größten unabhängigen prognostischen Wert hat. Die Verbreitung von regelmäßig aktualisierten Empfehlungen zur HIV-Therapie über das Internet ermöglicht es, wissenschaftliche Erkenntnisse rasch in die Praxis umzusetzen. Um den optimalen Zeitpunkt für einen Therapiebeginn besser zu definieren, sind weitere prospektiv angelegte randomisierte Studien mit langfristigen Verlaufsbeobachtungen notwendig.

Schlüsselwörter: HIV, Aids, HAART, Therapiebeginn, Viruslast, CD4+

Summary
When to Treat HIV-Infection
The optimal timing for treatment initiation in HIV-1 infection is still unclear. The decision when to start highly active antiretroviral therapy (HAART) is complex. Rapidly changing advances in the fields of immunology, virology, pathology, pharmacology, and epidemiology as well as the individual situation of each patient have to
be considered. Official guidelines currently recommend treatment for all symptomatic HIV-1 infected patients and for all patients with CD4+ T-lymphocyte counts below 350 cells/mL. No international consensus exists with regard to the level of HIV-1 replication which should lead to treatment initiation. Most experts recommend treating patients with high-levelviremia (> 55 000 RNA-copies/mL RT-PCR or bDNA), since the plasma viral load is the strongest single independent predicting parameter for the progression of HIV-1 infection. Publication of regularly updated treatmentguidelines on the internet allows rapid incorporation of scientific advances into clinical practice. Further prospective randomized controlled trials with long follow-up periods are needed to better define the optimal timing for treatment initiation.

Key words: HIV, AIDS, HAART, treatment initiation, viral load, CD4+

Seit Einführung der hoch aktiven antiretroviralen Therapie (HAART), einer Kombination aus mindestens drei antiretroviralen Medikamenten, ist die Morbidität und Mortalität der HIV-1-Infektion in den industrialisierten Ländern drastisch gesunken (50, 52, 64). Trotz der erheblichen Fortschritte bleibt der optimale Zeitpunkt des Beginns einer antiretroviralen Therapie im Einzelfall unklar (40, 54, 67, 71). Die Entscheidungen für einen Therapiebeginn sind komplex und müssen für jeden einzelnen Patienten unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände individuell getroffen werden (26). Ein früher Therapiebeginn im Verlauf der chronischen Infektion kann den fortschreitenden Verlust von wichtigen immunologischen Funktionen aufhalten, das konsekutive Auftreten opportunistischer Infektionen und neoplastischer Erkrankungen verhindern und die genetische Evolution und Diversität der Viren mit der Gefahr der Entwicklung aggressiverer Mutanten einschränken (68). Langzeitnebenwirkungen und Akuttoxizität der Medikamente, die Entwicklung von resistenten Virusstämmen und die mögliche Immunrekonstitution nach Einleitung einer Therapie auch bei Patienten mit zuvor fortgeschrittener Erkrankung veranlassen aber viele Ärzte dazu, den Therapiebeginn zu verzögern (24, 28, 29). Im Folgenden werden die klinischen, epidemiologischen, virologischen und immunologischen Daten, die eine Entscheidung zum Therapiebeginn der HIV-1 Infektion beeinflussen, zusammengefasst. Dabei bleiben spezielle Fragestellungen, zum Beispiel die Therapie von Kindern und Schwangeren, unberücksichtigt.
Natürlicher Verlauf der HIV-1-Infektion
Ergebnisse der Multicenter-Aids-Kohorten-Studie, in der 1 604 männli-
che HIV-1-infizierte Patienten seit 1984 über zehn Jahre beobachtet wurden, belegen eindeutig, dass die HIV-RNA-Konzentration im Plasma („Viruslast“) zur Risikoabschätzung des Verlusts an CD4+-T-Lymphozyten, der Krankheitsprogression zum Stadium Aids und der HIV-1-bedingten Mortalität am besten geeignet ist (45). In dieser Studie lag in der Gruppe der Patienten mit HIV-RNA-Konzentrationen von mehr als 30 000 Kopien/mL der jährliche Verlust an CD4+-T-Lymphozyten bei 76,5 Zellen/mL, im Gegensatz zu 36,3 Zellen/mL in der Gruppe der Patienten mit einer Viruslast unter 500 Kopien/mL. Dieses Ergebnis war hochsignifikant mit dem Risiko einer Krankheitsprogression bei höher virämischen Patienten verbunden. Da diese Daten vor der Einführung potenter antiretroviraler Therapien erhoben wurden, konnte der prognostische Wert der CD4+-T-Lymphozytenkonzentration bei supprimierter Virusreplikation nicht untersucht werden. Prospektive randomisierte Studien, die dieser Frage nachgehen, stehen noch aus. Retrospektive Kohortenstudien und nicht kontrollierte Studien mit einem Beobachtungszeitraum von weniger als vier Jahren kommen zu dem Ergebnis, dass Patienten, die bei Therapiebeginn weniger als 200 CD4+-T-Zellen/mL aufweisen, ein signifikant höheres Mortalitätsrisiko haben, als Patienten mit Werten von mehr als 350 Zellen/mL bei Therapiebeginn. Patienten mit 200 bis 350 CD4+-T-Zellen/mL zu Beginn einer antiretroviralen Therapie weisen tendenziell ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf im Vergleich zu Patienten, die eine HAART von mehr als 350 Zellen/mL initiieren, die Unterschiede sind aber nicht statistisch signifikant (8, 9, 13, 32, 34, 59). Ein CD4+-T-Lymphozyten-Nadir unterhalb von 200 Zellen/mL korreliert auch nach quantitativer Rekonstitution der CD4+-Zellen invers mit der Krankheitsprogression (47).
In dieser Arbeit, die Patientendaten aus einer großen Kohortenstudie zusammenfasst, konnte gezeigt werden, dass Patienten, bei denen eine Therapie bei weit fortgeschrittenem Immundefekt (CD4+-T-Zellen < 200/µL) eingeleitet wurde, ein steigendes Progressionsrisiko hinsichtlich klinischer Endpunkte aufwiesen, je weiter der CD4+-Zellnadir unter 200/µL gefallen war. Hier wurden nur solche Patienten beobachtet, die immunologisch gut auf die eingeleitete Therapie mit einem Anstieg der CD4+-T-Zellzahlen auf Werte von mehr als 200/µL ansprachen.
Diese Ergebnisse sind für die Praxis bedeutsam, da hier klinische Endpunkte zur Beurteilung der Krankheitsprogression herangezogen wurden, während in aktuellen prospektiven Therapiestudien fast ausschließlich immunologische und/oder virologische Surrogatmarker als Endpunkte gewählt wurden. Jeder Zuwachs an CD4+-T-Lymphozyten um 50 Prozent unter einer HAART ist mit einer statistischen Reduktion des Risikos für das Auftretens von Aids-definierenden Erkrankungen oder einer HIV-1-assoziierten Mortalität um etwa zehn Prozent verbunden (10).
Akute HIV-1-Infektion
Während der optimale Zeitpunkt für einen Therapiebeginn bei der chronischen HIV-1-Infektion noch umstritten ist, favorisiert die Mehrzahl der Experten die Einleitung einer Kombinationstherapie mit antiretroviralen Medikamenten bei Patienten mit einer akuten HIV-Infektion. Ein früher Behandlungsbeginn noch vor der vollständigen Serokonversion kann unter Umständen die HIV-1-spezifische T-Zell-Immunität erhalten (2, 13, 25, 51, 57).
Eric Rosenberg, Bruce Walker und ihre Kollegen von der Harvard Universität in Boston konnten in einer Pilotstudie zeigen, dass während der akuten Phase der Infektion ein Therapiebeginn mit HAART, gefolgt von strukturierten Therapieunterbrechungen, zu einer Intensivierung der Immunantwort gegen HIV-1 führen kann, sodass Patienten anschließend auch ohne antiretrovirale Therapie die Virusreplikation kontrollieren können.
Da diese Ergebnisse bislang nur aus Studien mit kleinen Patientenzahlen stammen, müssen sie zunächst noch sehr vorsichtig bewertet und an größeren Kollektiven bestätigt werden. Allerdings zeigen die Ergebnisse die Wichtigkeit einer erhaltenen Immunantwort durch HIV-spezifische T-Helferzellen und zytotoxische T-Lymphozyten (CTL) für die Selbstkontrolle der Virusreplikation. Der Nachweis einer solchen Immunantwort gelingt bislang jedoch nur bei Patienten, die in der akuten Phase der HIV-Infektion behandelt wurden oder bei Patienten, die auch nach vielen Jahren ohne eine HAART keine wesentliche Krankheitsprogression aufweisen, so genannte „long term non-progressors“. Eine solche qualitative Immunrekonstitution scheint bei allen übrigen Patienten in der chronischen Phase der HIV-Infektion durch bisherige Therapiestrategien nicht erreichbar zu sein.
Bislang wird nur eine geringe Anzahl der Patienten während der akuten HIV-1-Infektion erkannt. Besondere Aufmerksamkeit ist daher erforderlich, um HIV-1-seronegative Patienten mit Risikofaktoren für eine HIV-1-Infektion und Symptomen wie Fieber, Lymphadenopathie, Pharyngitis, Exanthem und Myalgien zu identifizieren und auf das Vorliegen einer primären HIV-Infektion zu untersuchen (30, 70).
Da sowohl der HIV-1-Enzymimmunoassay (EIA) als auch die Western-Blot-Analyse Antikörper gegen HIV-1 nachweisen, sind beide Tests für die Feststellung einer akuten Infektion prinzipiell ungeeignet. In einem Teil der Fälle lässt sich p24-Antigen im EIA nachweisen. Zur Abklärung einer akuten HIV-Infektion ist jedoch die Bestimmung der HIV-RNA (PCR, b-DNA) die zuverlässigste Methode (19).
Chronische HIV-1-Infektion
Die Inzidenz von Aids definierenden Erkrankungen ist nach der Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie drastisch gesunken (17, 49). Die Prognose von bislang kausal nicht behandelbaren opportunistischen Infektionskrankheiten, wie der JC-Virus-
induzierten progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (16, 48), der Kryptosporidiose (46) oder des EBV-assoziierten primären ZNS-Lymphoms (3, 31, 58, 63) hat sich nach der Einführung von HAART erheblich gebessert.
Nach Empfehlungen des US-amerikanischen Public Health Service und der Infectious Disease Society of America, die von neueren Studien bestätigt werden (14, 33, 35), kann die Primärprophylaxe gegen Infektionen mit Pneumocystis carinii bei stabilen CD4+-Werten von mehr als 200 Zellen/µL, und gegen Mycobacterium avium-intracellulare complex bei stabilen CD4+-Werten von mehr als 100 CD4+-Zellen/µL beendet werden.
Wenn keine Sehbeeinträchtigungen vorliegen, wird die Sekundärprophylaxe gegen eine Zytomegalie-Retinitis ebenfalls nicht mehr empfohlen, sobald die CD4+-Lymphozyten-Werte mehr als 100 bis 150 Zellen/µL erreicht haben (44). Einige Experten sind der Ansicht, dass diese Empfehlungen noch zu konservativ sind (55). Bedingt durch die Immunrekonstitution unter einer kombinierten antiretroviralen Therapie kann auch die Primärprophylaxe seropositiver Patienten gegen Toxoplasma gondii und die Sekundärprophylaxe gegen Pneumocystis carinii bei CD4+-Lymphozytenkonzentrationen von mehr als 200 Zellen/µL abgebrochen werden (1, 22, 36, 38, 42). Diese Beobachtungen zeigen, dass eine Rekonstitution der Immunantwort gegen opportunistische Erreger bei HIV-Patienten unter HAART möglich ist.
Allerdings sprechen die meisten Studien gegen eine Induktion oder Präservierung HIV-spezifischer Immunantworten durch antiretrovirale Therapien in dieser Phase der Infektion, sodass es nach Absetzen einer HAART, selbst bei Patienten mit langfristig kontrollierter Virusreplikation, zu einem raschen Wiederanstieg der Viruslast auf Ausgangswerte und zu immunologischen Veränderungen kommt (43). Interessanterweise wird hierbei das Niveau der Virusreplikation („set point level“), das vor Einleitung einer Therapie bestand, kaum verändert.
Immunologie
Das Ausmaß der möglichen Rekonstitution des Immunsystems unter einer antiretroviralen Kombinationstherapie kann bislang nur unvollständig vorhergesagt werden. Da eine effektive Kombinationstherapie gegen HIV-1 erst seit etwa fünf Jahren verfügbar ist, sind alle bislang durchgeführten Studien in ihrer Aussage durch die kurzen Beobachtungszeiträume limitiert. Nach einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren unter einer HAART erreichen Patienten im chronischen Stadium der HIV-1-Infektion (Median der CD4+-T-Lymphozytenkonzentrationen von 222 Zellen/µL) keine vollständige Normalisierung immunologischer Funktionen, verglichen mit HIV-1-seronegativen Personen (65).
Patienten im Stadium Aids mit CD4+-T-Lymphozytenkonzentrationen unterhalb von 160 Zellen/µL vor Therapiebeginn und quantitativer Rekonstitution der CD4+-T-Lymphozyten auf normale Werte von mehr als 450 Zellen/µL unter einer HAART hatten auch nach durchschnittlich drei Jahren kontinuierlich supprimierter viraler Replikation bestehende Veränderungen der Immunphänotypen mit fehlender Normalisierung der Anzahl naiver CD4+-T-Lymphozyten und fortbestehender Aktivierung der CD8+-T-Zellen (37). Auch die funktionellen Immunreaktionen, zum Beispiel Hautreaktionen vom verzögerten Typ (12, 39, 66) oder Lymphozytenproliferationen nach Stimulationen durch nichtprävalente Antigene (37, 41, 56, 66) normalisieren sich in der Regel nicht unter einer HAART, wenn die Immundefizienz vor Einleitung der Therapie bereits fortgeschritten war.
Um das Ausmaß der möglichen Rekonstitution des Immunsystems durch eine kombinierte antiretrovirale Therapie abschätzen zu können, sind funktionelle Analysen des Immunsystems von HIV-1-infizierten Patienten, stratifiziert nach deren CD4+-T-Zell-Nadiren vor Therapiebeginn notwendig. Auch gilt es, pathologische Veränderungen der lymphatischen Gewebe unter HAART zu untersuchen, da sich hier circa 98 Prozent des funktionellen Lymphozytenpools befindet. Erste Ergebnisse zeigen eine deutliche Verbesserung der Lymphknotenarchitektur unter HAART (62).
Antiretrovirale Therapie
Aktuell sind in Deutschland 16 antiretrovirale Medikamente zur Behandlung einer HIV-1-Infektion zugelassen (Tabelle 1).
Seitdem im Jahr 1997 die Überlegenheit einer Dreifachtherapie gegenüber einer Dualtherapie erstmals in einer prospektiven Studie belegt werden konnte (27), ist die HAART heute zum Standard der Behandlung HIV-1-infizierter Patienten in den industrialisierten Ländern geworden.
In der Regel werden zwei nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) mit einem Proteinaseinhibitor (PI) oder einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) kombiniert. Kombinationen von drei NRTIs oder zwei NRTIs und zwei PIs gehören ebenfalls zu den Standardtherapieoptionen. Bei weit fortgeschrittenem Immundefekt oder hoher Plasmavirämie (> 100 000 RNA-Kopien/mL) kommen auch intensivierte Kombinationstherapien unter Einbeziehung aller Substanzklassen (zum Beispiel 2 NRTI plus 1 NNRTI plus 1 bis 2 PI) zum Einsatz. Je nach der individuellen Situation des Patienten und des viralen Resistenzmusters ist eine Vielzahl von Medikamentenkombinationen möglich. Auf Einzelheiten zur praktischen Durchführung einer HIV-Therapie und zur komplexen Thematik von Wechselwirkungen dieser Medikamente (53) wird hier nicht näher eingegangen.
Die jährlichen Kosten einer HAART bestehend aus zwei NRTIs, einem PI oder einem NNRTI betragen mehr als 10 000 A. Trotz der hohen Preise für die Medikamente rentiert sich die Kombinationstherapie wegen der geringeren Krankenhausbehandlungen und dem Erhalt der Arbeitsfähigkeit während einer Therapie auch unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten (21).
Nebenwirkungen der Medikamente, eine große Anzahl von Tabletten und komplizierte Einnahmepläne führen oftmals zu einer schlechten Compliance und damit zum Therapieversagen (11). Um die Einnahme der Medikamente zu vereinfachen, sind daher in den letzten Jahren Kombinationspräparate auf den Markt gekommen.
Toxische Langzeiteffekte der antiretroviralen Medikamente können
zur Entwicklung von Stoffwechselerkrankungen führen und stellen mittlerweile ein häufiges Problem im klinischen Alltag einer HIV-Ambulanz dar. Eine Vielzahl von Nebenwirkungen wie die Lipodystrophie, Hyperlipidämien, Pankreatitis, toxische Hepatitis, Laktatazidose, Osteoporose und periphere Neuropathie wurden mit mitochondrialen Schädigungen durch die antiretroviralen Medikamente in Verbindung gebracht (4, 6, 7, 60).
Da es nach dem heutigen Kenntnisstand unwahrscheinlich ist, dass eine einmal erworbene HIV-1-Infektion eradiziert werden kann (20, 69) und die Konzentration der Viren im Plasma auch nach langer Suppression der viralen Replikation innerhalb von ein bis drei Wochen nach einer Therapieunterbrechung wieder auf Werte wie vor dem Therapiebeginn ansteigen (15), ist eine lebenslange Therapie zur Unterdrückung der viralen Replikation notwendig. Damit ist auch die Entwicklung einer kumulativen Toxizität der Kombinationstherapie sehr wahrscheinlich.
Weitere Bedenken gegen den frühen Einsatz antiretroviraler Medikamente ergeben sich aus der Gefahr der Entwicklung von Resistenzmutationen gegenüber antiretroviralen Substanzen. An einem theoretischen Populationsmodell der HIV-1-Infektion berechneten Pablo Tebas und Mitarbeiter der Washington University in St. Louis, dass ein späterer Beginn der HAART möglicherweise zu besseren Langzeitresultaten führt, da langfristig bei einer größeren Anzahl von Patienten die virale Replikation unter die Nachweisgrenze gesenkt werden und sich bei weniger Patienten multiple Medikamentenresistenzen entwickeln könnten (61). Allerdings sind diese theoretischen Erwägungen durchaus umstritten, da eine bessere Immunkontrolle der HIV-Replikation
in früheren Stadien die Entwicklung von Quasi-Species stärker begrenzen dürfte als bei ausgeprägter Immunsuppression.
Allgemein anerkannt ist die Ansicht, mit einer möglichst effektiven Therapie zu beginnen, die in der Lage ist, die Plasmavirämie rasch unter die Nachweisgrenze derzeitiger Testverfahren (25 bis 50 RNA-Kopien/mL) zu senken, um dem Auftreten von Resistenzmutationen vorzubeugen.
Offizielle Empfehlungen
Die offiziellen Empfehlungen der verschiedenen nationalen Fachgesellschaften zum Beginn einer antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion unterscheiden sich aktuell nur in den Angaben, bei welcher Viruslast eine Behandlung eingeleitet werden soll. In allen Empfehlungen besteht dahingehend Übereinstimmung, dass alle symptomatischen Patienten (CDC-Stadium B und C) sowie alle asymptomatischen Patienten mit CD4+-T-Lymphozyten mit weniger als 350 Zellen/mL behandelt werden sollten (Tabelle 2).
In den Empfehlungen der Deutschen Aids-Gesellschaft (DAIG)/Österreichischen Aids-Gesellschaft (OAG) vom Juli 1999 (18) wird außerdem allgemein dazu geraten, asymptomatische Patienten mit CD4+-T-Lymphozyten zwischen 350 und 500 Zellen/mL und einer Viruslast von mehr als 10 000 bis 20 000 Kopien/mL zu therapieren. Eine Überarbeitung der deutsch/österreichischen Richtlinien wird für dieses Jahr erwartet. Abweichend hiervon wird in den aktuellen Richtlinien der internationalen AidsGesellschaft, USA, (5) vom Januar 2000 empfohlen, alle Patienten mit CD4+-T-Zellen zwischen 350 und 500/mL und einer Viruslast von mehr als 5 000 Kopien/mL sowie alle Patienten mit CD4+-T-Zellen von mehr als 500/mL und einer Viruslast von mehr als 30 000 Kopien/mL zu behandeln. Die britische Fachkommission von 1998 (23) empfiehlt Patienten mit CD4+-T-Zellen von mehr als 350 Zellen/mL nur bei einer Viruslast von mehr als 30 000 Kopien/mL oder raschem Abfall der CD4+-T-Lymphozyten zu behandeln. Das Expertengremium zur Behandlung einer HIV-Infektion der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde und der Henry-J.-Kaiser-Stiftung unter Federführung von Anthony Fauci und John Bartlett publiziert regelmäßig aktualisierte Richtlinien auf der Internet Webseite des HIV/Aids Treatment Information Service als so genanntes „lebendes Dokument“ (http//:www.hivatis.org) (19). Derzeit (letzte Aktualisierung vom 4. Februar 2002) wird von diesem Gremium nur dann eine antiretrovirale Therapie für Patienten mit CD4+-T-Lymphozyten von mehr als 350 Zellen/mL empfohlen, wenn die Viruslast bei mehr als 55 000 Kopien/mL (RT-PCR oder bDNA-Test) liegt.
Alle Richtlinien setzen voraus, dass eine Therapie nur dann angeboten werden soll, wenn die Patienten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme und Therapiekontrolle bereit sind. Einzelne klinische Entitäten wie die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) und die HIV-Enzephalopathie rechtfertigen die Einleitung einer Therapie unabhängig von der Viruslast, da eine Besserung unter HAART hinreichend belegt ist. Einen Sonderfall stellt die Behandlung von HIV-infizierten schwangeren Frauen dar.
Technische Aspekte
Die Indikationsgrenzen sowohl für die Plasmavirämie als auch für die CD4+-Lymphozytenzahl sind nicht als klare Eckpunkte zu verstehen. Die verschiedenen Messmethoden der Plasmavirämie können aus technischen und biologischen Gründen (zum Beispiel Vorliegen einer Non-B-Subtyp-Infektion bei Afrikanern) zu unterschiedlichen Quantifikationsergebnissen und damit zu veränderten Einschätzungen der Therapieindikation führen.
Auch Laborschwankungen und Normalwert-Unterschiede der CD4+-Zellzahl zwischen verschiedenen Populationen (Geschlechter, Ethnien) erschweren eine Prognoseabschätzung. Die genannten Werte sind daher als Anhaltszahlen zu verstehen und bedürfen einer individuellen Plausibilitätsprüfung und Bewertung.
Fazit
Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion ist bislang noch nicht in allen Fällen genau definiert. Tatsächliche oder vermutete gravierende Nebenwirkungen und kumulative Toxizität der derzeit verfügbaren antiretroviralen Medikamente veranlassen viele Ärzte, die sich auf die Betreuung HIV-infizierter Patienten spezialisiert haben, den Therapiebeginn hinauszuzögern.
Diese Risikoabschätzung wird sich jedoch voraussichtlich wesentlich verändern, sobald individuelle Prädispositionen für spezifische Nebenwirkungen diagnostizierbar sind oder allgemein besser vertragene Kombinationen entwickelt werden. Die Bewertung der Therapieindikation hat daher einen vorläufigen Charakter und bedarf einer ständigen Reevaluation.
Tägliche Erfahrungen aus dem klinischen Alltag belegen die erhebliche Verbesserung der Gesamtmortalität/-morbidität und der Lebensqualität von immundefizienten Patienten unter hocheffektiven Therapieregimen bei vertretbarer Toxizität. Ergebnisse aktueller Studien zeigen, dass selbst unter besten Voraussetzungen die Immunrekonstitution unter einer HAART unvollständig ist und Morbidität und Mortalität der Patienten erhöht sind, wenn die Therapie unterhalb von 200 CD4+-T-Zellen/mL begonnen wird. Es ist zurzeit unklar, ob ein Therapiebeginn bei CD4+-T-Lymphozytenkonzentrationen im Bereich von 200 bis 350 Zellen/mL ungünstiger ist als von mehr als 350 Zellen/mL. Da für scharfe Grenzziehungen aus den oben erwähnten Gründen jede biologische Plausibilität fehlt, sollte die Therapie bis zur Klärung dieser Frage unter Umständen sicherheitshalber bei mehr als 350 Zellen/mL eingeleitet werden. Die Abhängigkeit des Verlusts an CD4+-T-Lymphozyten vom Ausmaß der viralen Replikation, muss bei der Entscheidung zum Therapiebeginn ebenfalls berücksichtigt werden.
Es darf nicht vergessen werden, dass eine teure HAART für die große Mehrheit der HIV-1-infizierten Menschen weltweit bislang nicht verfügbar ist. Da eine Heilung der HIV-Infektion derzeit nicht in Sicht ist, bestehen die größten Herausforderungen darin, die Übertragung von HIV zu verhindern und Medikamente und eine Infrastruktur zur Therapie für die Menschen in ärmeren Ländern bereitzustellen.

Manuskript eingereicht: 10. 9. 2001, revidierte Fassung angenommen: 12. 12. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 570–576 [Heft 9]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dipl.-Biol. Christoph G. Lange
Medizinische Klinik
des Forschungszentrums Borstel
Parkallee 35
23845 Borstel
E-Mail: clange@fz-borstel.de
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