ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2002Reproduktionsmedizin - Zwischen Trauma und Tabu: Zu hohe Risikobereitschaft
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Punktion der Eierstöcke zur Eientnahme: Die Frage nach der Gefährlichkeit der Reproduktionsmedizin für Frauen wird im öffentlichen Diskurs ausgeblendet. Foto: Frommann / Laif
Punktion der Eierstöcke zur Eientnahme: Die Frage nach der Gefährlichkeit der Reproduktionsmedizin für Frauen wird im öffentlichen Diskurs ausgeblendet. Foto: Frommann / Laif
Als Ärztin und Sterilitätspatientin möchte ich den Beitrag von Magda Telus aus medizinischer Sicht ergänzen und realistische Verbesserungsvorschläge machen. 1999 suchte ich nach anderthalb Jahren ungewollter Kinderlosigkeit eine Spezialpraxis für Reproduktionsmedizin auf, deren Leiter in wissenschaftlicher und gynäkologischer Hinsicht einen hervorragenden Ruf genießt. Meine Hormonanalyse und das Spermiogramm meines Mannes wurden als normal beurteilt. Weitere Voruntersuchungen (zum Beispiel Zyklusbeobachtung und Postkoitaltest) erfolgten nicht. Es wurden insgesamt vier Inseminationen unter Clomiphenstimulation durchgeführt, die mit einem „schlechten Zervixindex“ begründet wurden und erfolglos blieben. Danach führte die in Kooperation mit der Praxis arbeitende Psychologin ein zweistündiges Gespräch mit mir und bezeichnete anschließend die Sterilität als „möglicherweise psychogen“. Von dieser Beurteilung erfuhr ich durch ihren Arztbrief an den Gynäkologen, der mir erst auf meine nachdrückliche Bitte hin ausgehändigt wurde.
Ich wandte mich daraufhin an ein universitäres Zentrum. Wieder handelte es sich um einen ausgewiesenen Spezialisten mit hervorragendem Ruf. Als Vordiagnostik wurde bei mir eine vergleichende Untersuchung von NMR und Hysterosalpingographie durchgeführt, die unauffällige Befunde zeigte, und eine Spermienanalyse bei meinem Mann, die eine männliche Subfertilität diagnostizierte. Daraufhin wurde uns eine ICSI-Behandlung vorgeschlagen. Im Rahmen der Aufklärung wurde die geplante Prozedur ausführlich geschildert und das Risiko des ovariellen Überstimulationssyndroms erwähnt. Die Chancen der Behandlung wurden als so gut beurteilt, dass der Gynäkologe sich zu der Aussage verstieg: „Ich weiß, dass Sie schwanger werden, ich weiß nur nicht, in welchem Monat.“
Die Gefahr ovarieller Zystenbildung, der nach erfolgloser Behandlung mehrere Wochen andauernde Östrogenmangel mit Blutungen, Schmerzen und schlechtem Allgemeinbefinden sowie die mögliche Entwicklung einer Depression wurden im Aufklärungsgespräch nicht angesprochen. Ein Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen und den durch die Stimulation induzierten Schwankungen des Östrogenspiegels wurde im Verlauf der Behandlung immer wieder ausdrücklich ausgeschlossen.
Auch bei der Lektüre mehrerer Ratgeber (1–3) fand sich kein Hinweis auf die oben genannten Komplikationen. Die Literatur, die mir über medizinische Datenbanken zugänglich war, beschäftigte sich vor allem mit der Verbesserung der Schwangerschaftsrate (4–8) und mit den Schwangerschaftschancen, bezogen auf das Alter der Frau (9). Arbeiten zu Nebenwirkungen und ihrer Häufigkeit fanden sich nur sporadisch. Sie bezogen sich im Wesentlichen auf das ovarielle Überstimulationssyndrom (10–12) und auf das Karzinomrisiko (13–16). Die Literatur über psychische Problematik bezog sich auf psycho- und verhaltenstherapeutische Ansätze zur Verarbeitung des unerfüllten Kinderwunsches (1, 2, 3, 17) und beschrieb die Situation vor der Stimulation. Über die Situation nach der Stimulation, insbesondere über Depressionen als Folge der Behandlung, fand ich in der einschlägigen Literatur vor Beginn meiner Behandlung keine Hinweise. Als ich die Behandlung begann, fühlte ich mich gut informiert. Ich hatte keine Ahnung, was auf mich zukam.
Es wurden drei Stimulationen nach dem langen Protokoll durchgeführt. Insgesamt wurden innerhalb eines Jahres erfolglos 14 Embryonen transferiert, davon sechs kryokonservierte. Bereits nach der ersten Stimulation erlitt ich eine depressive Episode mit Albträumen, Schlaf- und Essstörungen, Morgentief und Lebensüberdruss. Außerdem belasteten mich Blutungen, Bauchschmerzen und ein schlechter Allgemeinzustand über insgesamt zehn Wochen. Die Nachsorge des Reproduktionsmediziners endete mit dem negativen Schwangerschaftstest. Der behandelnde Arzt ermahnte mich, „Selbstkontrolle zu üben“, und bat mich explizit, erst wiederzukommen, wenn ich mich erholt hätte, da er sehr überlastet sei.
Vor der zweiten Stimulationsbehandlung wollte ich prophylaktisch den Serotoninreuptakehemmer Fluktin einnehmen. Wieder wurde ich zur Selbstkontrolle ermahnt. Von der Einnahme eines Antidepressivums wurde mir dringend abgeraten. Nach der zweiten Stimulation las der Reproduktionsmediziner, erstaunt über den ausbleibenden Behandlungserfolg, noch einmal meine Akte und stellte fest, dass initial die Kontrolle der Schilddrüsenhormone vergessen worden war. Es wurde eine subklinische Hypothyreose diagnostiziert. Bei den Untersuchungen und Nachforschungen stellte sich heraus, dass das überhöhte TSH bereits in der ersten reproduktionsmedizinischen Praxis übersehen worden war. Es verbesserte meine psychische Situation nicht, zu wissen, dass die bisherigen reproduktionsmedizinischen Bemühungen unter suboptimalen Bedingungen vorgenommen worden waren.
Im Anschluss an die Behandlung entwickelten sich eine Depression und erhebliche gynäkologische Beschwerden, die auch vom Reproduktionsmediziner nicht übersehen werden konnten, da ich – inzwischen völlig handlungs- und arbeitsunfähig – immer wieder bei ihm vorstellig wurde. Trotzdem riet er mir auch auf Nachfrage mehrfach ausdrücklich von einer psychiatrischen Betreuung ab. Angeboten wurde ein monatliches Gespräch über die Belastungssituation mit einer psychosomatisch geschulten Gynäkologin, die verständlicherweise keine psychiatrischen und psychopharmakologischen Kenntnisse besaß.
Die psychologische Betreuung durch den Reproduktionsmediziner beschränkte sich auf persönliche Ratschläge wie „Freuen Sie sich über die beruflichen Erfolge Ihres Ehemannes und die Schwangerschaften Ihrer Freundinnen“ und „Reißen Sie sich zusammen, Sie sind doch eine gebildete Frau“. Schließlich bat er mich, in sechs Monaten zur erneuten Stimulation wiederzukommen, und betonte ausdrücklich, dass er in diesem Zeitraum keine weitere Betreuung leisten könne.
Ich wandte mich, nach diesem Gespräch psychisch vollkommen dekompensiert, an die psychiatrische Notaufnahme und wurde vier Tage stationär aufgenommen. Unter antidepressiver Medikation und Gesprächstherapie erholte ich mich im Verlauf eines halben Jahres. Die Zyklusstörungen sistierten ebenfalls nach etwa neun Monaten.
Abschließend stellten mein Mann und ich uns in einer dritten reproduktionsmedizinischen Einrichtung vor. Die dort auf beiden Seiten durchgeführten Untersuchungen, insbesondere das Spermiogramm meines Mannes, wurden als normal befundet. Die Ursache der Sterilität ließ sich mit den derzeit zur Verfügung stehenden Verfahren nicht ermitteln. Man riet uns zu einer erneuten In-vitro-Fertilisation – allerdings ohne intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Die Indikation zu dieser Maßnahme ergab sich aus der Länge des unerfüllten Kinderwunsches (inzwischen vier Jahre).
Risiken der Behandlung –
ein Rechenbeispiel
Die Abschätzung des Behandlungsrisikos durch Reproduktionsmediziner in Bezug auf die Frau unterscheidet sich erheblich von der Abschätzung des Behandlungsrisikos durch Internisten in Bezug auf ihre Patienten. Ich möchte dies an folgenden Beispielen verdeutlichen.
- Indikation zur Duplexsonographie zum Ausschluss Nierenarterienstenose beim Hypertoniker:
Die Duplexsonographie der Nierenarterien zum Ausschluss einer nephrogenen Hypertonie ist eine Methode, die sich aufgrund des nichtinvasiven Vorgehens großer Beliebtheit erfreut. Trotzdem wird von Spezialisten empfohlen, die Indikation zu dieser Untersuchung zu beschränken.
Die Begründung dafür liegt in der Spezifität, die zwischen 90 und 96 Prozent beträgt, in Verbindung mit der niederen Prävalenz der Nierenarterienstenose, die im Gesamtkollektiv der Hypertoniker mit 0,5 Prozent niedrig ist. Die Sensitivität der Methode liegt bei circa 90 Prozent.
In einem Kollektiv von 1 000 Hypertonikern sind fünf Kranke zu erwarten. Man würde vier bis fünf Kranke identifizieren, aber bei 100 Patienten eine Fehldiagnose stellen, die damit dem unnötigen Risiko einer Angiographie (Kontrastmittelallergie, Hämatom und Aneurysmabildung an der arteriellen Punktionsstelle in weniger als 5 Prozent der Fälle) mit dem Ziel der Dilatation ausgesetzt würden. Damit würde man 95 Patienten unnötig belasten und 5 Patienten definitiv schaden, ohne ihnen zu nutzen. (18, 19, 20)
Aus diesem Grund wurde ein komplexer klinischer Score (therapieresistente Hypertonie, Alter, Geschlecht, Hinweise für Arteriosklerose, Bodymass-Index, Kreatinin- und Cholesterinwert) entwickelt (Sensitivität 68 Prozent, Spezifität 87 Prozent), auf dessen Basis das Kollektiv der Hypertoniker ausgewählt werden soll, in dem die Prävalenz der Nierenarterienstenose höher ist (21).
c Indikation zur ICSI aufgrund einer männlichen Subfertilität:
An dem reproduktionsmedizinischen Zentrum, das mich behandelte, wurde die männliche Subfertilität unter anderem mithilfe eines Tests diagnostiziert, der eine Spezifität von 58 Prozent aufweist. Die Sensitivität beträgt 88 Prozent. Sensitivität und Spezifität werden dabei im Vergleich mit anderen Disziplinen verwirrend definiert. Die Prävalenz von Funktionsstörungen von Spermien wurde in der Arbeit nicht genannt (22).
Wenn man die in gängigen Lehrbüchern und Ratgebern angegebene Verteilung von weiblicher und männlicher Sterilität zugrunde legt, liegt die Ursache der Kinderlosigkeit zu 40 Prozent in andrologischen Störungen begründet (23, 24). Bei einem Kollektiv von 1 000 sterilen Paaren sind also 400 sub- bis infertile Männer zu erwarten. Bei Anwendung des Tests wird somit 252 Paaren fälschlicherweise vorausgesagt, dass eine Befruchtung der Eizelle durch die Spermien ausbleiben wird, und damit eine ICSI-Behandlung empfohlen. Damit unterziehen sich 252 Frauen aufgrund einer Fehldiagnose dieser Prozedur.
Dies ließe sich rechtfertigen, wenn die Behandlung mit ICSI komplikationsfrei und kostengünstig wäre. Die Kosten, teilweise von den Paaren selbst, teilweise von den Krankenkassen getragen, betrugen circa 4 000 € pro Versuch. Dazu kommen die Zusatzkosten durch Komplikationen.
Die an dem von mir gewählten Zentrum erzielte Schwangerschaftsrate pro Behandlung (die nicht der Baby-take-home-Rate entspricht!) betrug maximal 35 Prozent (25). Bei 65 Prozent erfolglosen Behandlungen werden 164 Frauen – die sich aufgrund einer Fehldiagnose der Behandlung unterzogen und nicht schwanger wurden – dem Östrogenmangel als übliche Folge der Behandlung mit Blutungen, Bauchschmerzen und schlechtem Allgemeinbefinden ausgesetzt. Damit wird 164 Frauen definitiv geschadet, ohne ihnen zu nutzen.
Nach meiner Behandlung durchsuchte ich neben der Laien zugänglichen Literatur mehrere Datenbanken (Medline, Pub Med, Cochrane) zu dem Thema „Depression infolge der IVF“. Die IVF wird als stressreichstes Lebensereignis nach Tod eines Familienmitglieds beschrieben (26, 27). Eine Arbeit aus dem Jahr 1990 zeigt eine Depressionsrate von 52 Prozent bei Frauen nach IVF (26, 28, 29). 13 Prozent der Frauen berichten über Selbstmordgedanken (27). Die Depressionsrate ist übrigens unabhängig vom Ergebnis der Behandlung (26, 30, 31). Leider wurde dieser signifikante Hinweis auf psychische Nebenwirkungen durch die IVF in den letzten Jahren kaum weiterverfolgt, sodass neuere Daten nicht zur Verfügung stehen. Immerhin wird das Thema 1999 in einem Review wieder aufgegriffen (32).
Legt man die bekannten Daten zugrunde, erleiden 130 Frauen aufgrund einer Therapie, die auf einer Fehldiagnose basiert, eine Depression. Insgesamt entwickeln 316 Frauen, denen eine ICSI-Behandlung nahe gelegt wurde, eine Depression, davon 110 Frauen nach Therapieerfolg während der Schwangerschaft.
604 von 1 000 sterilen Paaren wird eine ICSI-Behandlung nahe gelegt, bei 352 Paaren zu Recht und bei 252 Paaren aufgrund einer Fehldiagnose. Damit wird die Indikation zur ICSI-Behandlung in 41,7 Prozent der Fälle fälschlicherweise gestellt. Neben der erheblichen medizinischen Problematik ergibt sich dadurch auch eine beträchtliche Verschwendung finanzieller Ressourcen.
Zusammenfassend kann man nach diesen Beispielen vermuten, dass derzeit in der Reproduktionsmedizin im Vergleich mit anderen medizinischen Disziplinen eine zu hohe Risikobereitschaft an den Tag gelegt wird und Indikationen zu invasiven und komplikationsträchtigen Behandlungen aufgrund zu ungenauer diagnostischer Tests gestellt werden.
Forderungen
Aus den Ausführungen ergeben sich die folgenden Forderungen, um die Bereiche „Aufklärung“ und „Nachsorge“ in der Reproduktionsmedizin zu verbessern:
1. Aufklärung über die gynäkologischen Risiken (Zystenbildung und ihre gegebenenfalls operative Behandlung, postinterventioneller Östrogenmangel mit seinen Symptomen, Karzinomrisiko) unter Verwendung verständlicher Zahlen,
2. Aufklärung über die psychischen Nebenwirkungen (insbesondere Depression),
3. aktuelle Studien über psychische und gynäkologische Nebenwirkungen zur exakten Abschätzung dieser Risiken,
4. gynäkologische, psychiatrische und allgemeinmedizinische Nachsorge nach erfolgloser Stimulationsbehandlung,
5. Aufklärung über die teilweise Ungenauigkeit der zurzeit verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten in Bezug auf die Sterilität, insbesondere bei der männlichen Subfertilität, und die sich daraus ergebende hohe Fehlerquote bei der Stellung der Indikation invasiver Behandlungsmethoden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 617–619 [Heft 10]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) und über die Redaktion erhältlich ist.

Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Ina Zuber-Jerger
Fachärztin für Innere Medizin und Gastroenterologie
Medizinische Universitätsklinik
Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg
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