ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2002Kongressbericht: Gastro-Highlights 2001

MEDIZIN

Kongressbericht: Gastro-Highlights 2001

Dtsch Arztebl 2002; 99(10): A-652 / B-528 / C-499

Renner, Eberhard L.; Bauerfeind, Peter; Beglinger, Christoph; Fried, Michael; Wirth, Hans-Peter; Roesch, Thomas; Schwizer, Werner

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LNSLNS Die Kombinationstherapie mit einem der neuen PEG-Interferone und Ribavirin führt bei einem signifikant größeren Anteil der Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-Infektion zu einer anhaltenden Viruselimination als die Kombinationsbehandlung mit herkömmlichem Interferon-a und Ribavirin, lautet ein Ergebnis des gastroenterologischen Symposiums, das vom 23. Juni 2001 am Universitätsspital Zürich stattfand.
Virale Hepatitiden
Mit der Kombination von PEG-Interferon und Ribavirin können circa 40 bis 50 Prozent der Genotyp-1-Infekte und circa 70 bis 80 Prozent der Genotyp-2/3-Infekte geheilt werden. Diese Therapieform stellt heute den Goldstandard für die Behandlung der chronischen Hepatitis C dar.
Eine Studie zum Langzeiteffekt der Behandlung mit Interferon-a zeigte, dass nach einer Nachbeobachtungszeit von acht bis elf Jahren die Inzidenz der Zirrhose und des hepatozellulären Karzinoms bei den Patienten mit einer anhaltenden Viruselimination signifikant niedriger war als bei denjenigen, die auf die Therapie nicht angesprochen hatten. Dies belegt, dass durch die Viruselimination der natürliche Verlauf, das heißt die Morbidität und Mortalität der chronischen Hepatitis C, günstig beeinflusst wird.
Alkoholtoxische Lebererkrankungen
In einer kontrollierten Studie mit 71 Patienten, die an schwerer alkoholischer Hepatitis litten, erhielt ein Teil der Patienten über einen Zeitraum von 28 Tagen eine enterale Ernährung mit 2000 Kilokalorien pro Tag, während die anderen Studienteilnehmer mit der Standardtherapie von täglich 40 mg Prednison behandelt wurden. Die Überlebenskurven zeigten in den beiden Gruppen einen ähnlichen Verlauf. Während der 28-tägigen Behandlungsphase war die Mortalität unter enteraler Ernährung zwar tendenziell etwas höher als unter der Gabe von Prednison, dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. In der anschließenden 265-tägigen Kontrollphase lag aber die Mortalität nach enteraler Ernährung signifikant unter derjenigen nach Prednisonbehandlung.
Lebertumoren
In einer italienischen Studie wurde die Mortalität von Zirrhotikern mit einem hepatozellulären Karzinom, das durch ein sechsmonatliches Screening mit Ultraschalluntersuchung und Bestimmung des a-Fetoproteins entdeckt worden war, mit der Mortalität von Zirrhotikern verglichen, deren hepatozelluläres Karzinom nicht durch Screening erfasst worden war. In dieser nicht randomisierten Studie war die Größe der hepatozellulären Karzinome in beiden Gruppen ähnlich. Die Patienten in der Gruppe mit einem periodischen Screening überlebten mit median 30 Monaten doppelt so lange wie diejenigen in der Gruppe ohne Screening. Von den 61 durch Screening entdeckten hepatozellulären Karzinomen konnten jedoch nur 16 Prozent durch Resektion oder Transplantation potenziell kurativ behandelt werden, und die Kosten für ein durch Screening gerettetes Lebensjahr beliefen sich auf circa 113 000 US-Dollar.
Kolonfrühkarzinom
In einer britischen Studie wurden 1 000 Patienten im Rahmen einer routinemäßigen Koloskopie auf flache oder eingesenkte Läsionen untersucht. Von den 321 entdeckten Adenomen waren 63 Prozent Polypen, bei 36 Prozent handelte es sich um flache und bei 0,6 Prozent um eingesenkte Adenome. Die Tatsache, dass 54 Prozent der Läsionen mit einer schweren Dysplasie oder einem Karzinom im Stadium Dukes A flach oder eingesenkt waren, unterstreicht die Notwendigkeit, als Endoskopiker die Erkennung flacher und eingesenkter Läsionen zu forcieren.
Mukosektomie
An einem japanischen Zentrum wurden mit der endoskopischen Mukosektomie im Verlauf von elf Jahren bei 445 Patienten insgesamt 479 Magenfrühkarzinome entfernt. 405 dieser Tumoren erwiesen sich als Karzinome vom Mukosatyp, die in 69 Prozent der Fälle vollständig reseziert werden konnten. Bei 104 der 127 Karzinome, die nicht vollständig entfernt werden konnten, erfolgte eine intensive Nachbeobachtung ohne weitere Behandlung. In deren Verlauf wurden 17 Lokalrezidive gefunden. Während der gesamten medianen Nachbeobachtungsdauer von 38 Monaten traten in dieser Studie keine Todesfälle auf, die im Zusammenhang mit einem Magenkarzinom standen.
Endoskopische Antirefluxtherapie
Zur Behandlung der Refluxkrankheit werden derzeit verschiedene endoskopische Methoden erprobt, die den Nischenbereich zwischen Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern und laparoskopischer Fundoplikation abdecken könnten. So führte die endoskopische Gastroplastie mit der „endoskopischen Nähmaschine“ in einer Multicenterstudie mit 64 Patienten, die an einer unkomplizierten Refluxkrankheit litten, zu einer deutlichen Reduktion der Refluxsymptome sowie zu einer Verminderung des Bedarfs an antisekretorischer Medikation. Darüber hinaus konnte in einer Multicenterstudie mit 47 an einer Refluxkrankheit leidenden Patienten durch die als „Stretta-Verfahren“ bezeichnete, kontrollierte Applikation von Radiofrequenz-Energie im Bereich des unteren Ösophagussphinkters eine erhebliche Besserung der Refluxsymptome und eine Verkürzung der Säureexpositionsdauer des Ösophagus erreicht werden. Die Applikation von Radiofrequenz-Energie rief in der Muscularis propria eine akute thermische Läsion und damit eine fokale Kollagendeposition hervor.
Kolonkarzinom-Screening
Nach den Ergebnissen einer großen kontrollierten Studie kann durch den jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl – trotz der geringen Sensitivität dieser Methode – die Inzidenz von kolorektalen Karzinomen um rund 20 Prozent gesenkt werden. Aufgrund dieser Resultate ist der Einsatz des Hämokkult-Tests besser als der Verzicht auf ein Screening. Der Nutzen des Hämokkult-Tests ist aber nur dann gegeben, wenn bei einem positiven Befund eine weitere Abklärung vorgenommen wird. Allerdings zeigen zwei Studien, dass bei 40 bis 70 Prozent der Patienten mit einem positiven Hämokkult-Test keine adäqute oder gar keine Abklärung vorgenommen wird.
Eine wesentlich empfindlichere Screeningmethode stellt die Koloskopie dar, mit der im Rahmen einer italienischen Studie mit circa 1 700 Personen 66 Prozent der kolorektalen Karzinome verhindert werden konnten. Bezüglich der Akzeptanz der Koloskopie zeigen die Resultate einer randomisierten Studie, dass die Koloskopievorbereitung mit der herkömmlichen Trinklösung lediglich von ungefähr zwei Dritteln der Patienten als angenehm bis tolerabel und von ungefähr einem Drittel der Patienten als sehr unangenehm empfunden wird, wogegen die Vorbereitung mit den neuen Natriumphosphat-Tabletten von allen Patienten als angenehm bis tolerabel erachtet wird. In einer randomisierten Doppelblindstudie wurde die Sedation für die Koloskopie mit Propofol und Alfentanil, die durch die Patienten selbst kontrolliert wurde, mit einer Dauerinfusion mit Propofol und Alfentanil beziehungsweise einer Prämedikation mit Midazolam und Meperidin verglichen. Dabei zeigte die durch die Patienten kontrollierte Sedation mit Propofol und Alfentanil die größte Sicherheit und die höchste Zufriedenheit, während die Schmerzen in allen drei Gruppen ähnlich waren.
Colon irritabile
Im Rahmen der Abklärung des Colon irritabile stellt sich oft die Frage, inwieweit die Suche nach anderen Ursachen für die Beschwerden, wie beispielsweise einer Laktoseintoleranz oder einer Sprue, sinnvoll ist. Eine britische Studie zeigte, dass 27 Prozent der 122 Patienten mit Symptomen eines Colon irritabile eine Laktoseintoleranz hatten. Von diesen Patienten erfuhren 36 Prozent unter einer laktosefreien Diät eine Besserung der Symptome, was bezüglich der Gesamtpopulation einen Therapieerfolg von zehn Prozent bedeutet. In einer anderen Studie wurde untersucht, wie häufig eine Sprue bei Patienten mit Colon irritabile gefunden wird. Dabei wurde bei 4,7 Prozent der 300 Patienten eine Sprue festgestellt. Dies entspricht im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen einer um ungefähr den Faktor sieben erhöhten Prävalenz der Sprue. Die Bedeutung der Sprue bei Patienten mit Symptomen eines Colon irritabile wurde auch in einer Befragung in den USA bestätigt, da bei 36 Prozent der über 1 600 befragten Sprue-Patienten initial die Diagnose eines Colon irritabile gestellt worden war.
Refluxkrankheit
Zur Klärung des bisher kontrovers diskutierten Einflusses einer Helicobacter-pylori-Infektion auf die Refluxkrankheit wurde bei 37 Patienten mit chronischem Reflux und einer Helicobacter-pylori-Infektion randomisiert entweder eine Eradikationstherapie durchgeführt oder den Patienten ein Placebo verabreicht. Anschließend erhielten diese Patienten sowie 33 Helicobacter-pylori-negative Patienten mit chronischem Reflux eine achtwöchige Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor. Danach wurde der weitere Verlauf der Erkrankung in Abhängigkeit des Helicobacter-pylori-Status untersucht. Nach sechs Monaten waren 45 Prozent der Helicobacter-pylori-negativen sowie der Helicobacter-pylori-eradizierten Patienten beschwerdefrei, wogegen bei den Helicobacter-pylori-positiven Patienten lediglich sechs Prozent keine Refluxbeschwerden mehr hatten. Aufgrund dieses Ergebnisses sollte bei Refluxpatienten mit einer Helicobacter-pylori-Infektion eine Eradikation erwogen werden.
Barrett-Ösophagus
Nach einer retrospektiven Studie mit 100 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus lag das Risiko, innerhalb eines Jahres ein Adenokarzinom zu entwickeln, bei Patienten mit einer diffusen hochgradigen Dysplasie bei 56 Prozent und war somit signifikant höher als bei Patienten mit einer fokalen hochgradigen Dysplasie. Bei Letzteren betrug das entsprechende Karzinomrisiko nur sieben Prozent. Eine zuverlässige Beurteilung des Karzinomrisikos gelingt bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus durch die endoskopische Untersuchung mit Biopsie und anschließender Durchflusszytometrie zur Erkennung von Zellkernatypien. Dabei haben sich eine Aneuploidie oder Tetraploidie selbst bei nicht hochgradigen Dysplasien als erhebliche Risikofaktoren erwiesen. Nach diesen Resultaten dürfte es bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie ausreichen, nur alle vier bis fünf Jahre eine endoskopische Untersuchung durchzuführen. Dagegen sollte bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus und einer niedriggradigen Dysplasie diese Untersuchung alle zwei bis drei Jahre und bei Patienten mit einer hochgradigen Dysplasie in noch kürzeren Abständen vorgenommen werden.
Antirefluxoperation
In einer schwedischen Studie wurden bei Patienten mit einer Refluxkrankheit, bei denen randomisiert entweder eine Antirefluxoperation oder eine Langzeitbehandlung mit Omeprazol durchgeführt worden war, nach einer Nachbeobachtungsdauer von fünf Jahren etwa gleiche Remissionsraten verzeichnet. Um den Langzeiteffekt der Fundoplikation im Vergleich zur medikamentösen Therapie zu ermitteln, wurde in einer amerikanischen Studie ein Teil der Studienteilnehmer, die zwischen 1997 bis 1999 in eine randomisierte Studie aufgenommen worden waren, erneut nach sechs bis sieben Jahren in eine randomisierte Studie integriert. Nach dem Absetzen sämtlicher Medikamente wurde diese Gruppe nachkontrolliert und die Refluxsymptome wurden bestimmt. Dabei zeigte sich, dass sowohl der Wert für die Refluxsymptome als auch der Grad der Ösophagitis in den beiden Studiengruppen im selben Bereich lag. Allerdings benötigten rund zwei Drittel der operierten Patienten weiterhin eine medikamentöse Antisekretionstherapie. Bei rund einem Fünftel der Patienten war in der Zwischenzeit eine zweite Antirefluxoperation notwendig geworden.
Helicobacter-pylori-Infektion
Nach neueren Erkenntnissen werden die individuellen Komplikationen, die mit einer Helicobacter-pylori-Infektion assoziiert sind, nicht nur vom Genotyp des Bakteriums und von Umweltfaktoren bestimmt, sondern sind auch entscheidend von genetischen Polymorphismen des Wirtes abhängig. So existieren so genannte proinflammatorische Genotypen unter anderem für die Entzündungsfaktoren Interleukin-1b, Tumornekrosefaktor-a und Interleukin-10. Diese gehen bei einer Infektion mit einer stärkeren Entzündungsreaktion einher und weisen ein höheres Karzinomrisiko auf.
Helicobacter-pylori-Eradikation
Zur Eradikation von Helicobacter pylori werden Tripeltherapien mit einem Protonenpumpeninhibitor oder Ranitidin-Wismutzitrat in Kombination mit zwei Antibiotika wie Clarithromycin, Amoxicillin, Metronidazol oder Tetracyclin empfohlen. Gemäß zahlreichen Studien werden mit diesen Tripeltherapien Eradikationsraten im Bereich von 78 bis 83 Prozent erreicht. Dabei kann bei einer auf einem Protonenpumpeninhibitor beruhenden Tripeltherapie durch eine Verlängerung der Therapiedauer von 7 Tagen auf 10 bis 14 Tage sowie durch eine Erhöhung der Dosis des Protonenpumpeninhibitors eine Verbesserung der Eradikationsrate erzielt werden.
Ulkustherapie
Nach einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie ist die Inzidenz von komplizierten Ulzera unter der Therapie mit dem selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitor Rofecoxib gegenüber der Behandlung mit Naproxen zwar signifikant vermindert, jedoch die Häufigkeit von Myokardinfarkten bei den mit Rofecoxib behandelten Patienten deutlich höher als bei den Patienten der Naproxen-Gruppe. Dieses Resultat ist dadurch erklärbar, dass die in diese Studie eingeschlossenen Patienten kein niedrig dosiertes Aspirin zur Kardioprotektion einnahmen.
In einer weiteren randomisierten Doppelblindstudie war die Inzidenz komplizierter Ulzera während der Therapie mit Celecoxib im Vergleich zu Diclofenac oder Indometacin bei Patienten, die kein niedrig dosiertes Aspirin zur Kardioprotektion anwendeten, um rund 70 Prozent vermindert. Die Häufigkeit komplizierter Ulzera lag bei den Patienten, die niedrig dosiertes Aspirin einnahmen, unter der Therapie mit Celecoxib im selben Bereich wie unter der Behandlung mit Diclofenac oder Indometacin. Aus diesem Grund sollte bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen eine Ulkusprophylaxe mit einem Protonenpumpeninhibitor, beispielsweise mit 20 mg Omeprazol, nicht nur unter der Behandlung mit den herkömmlichen nichtsteroidalen Antirheumatika, sondern – im Fall der Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin – auch unter einer Therapie mit den selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren durchgeführt werden.
Dyspepsie
Bezüglich des Nutzens der Eradikation von Helicobacter pylori bei Patienten mit nichtulzeröser Dyspepsie zeigte eine englische Metaanalyse von zwölf kontrollierten Studien, dass durch die Eradikationstherapie bei jedem 15. Patienten eine Besserung der dyspeptischen Beschwerden erwartet werden kann. Demgegenüber kam eine amerikanische Metaanalyse von zehn klinischen Studien zu dem Schluss, dass die Eradikationstherapie keine wesentliche Besserung der dyspeptischen Beschwerden ergibt.
Entzündliche Darmkrankheiten
Epidemiologie und Risikofaktoren
Nach einer nordenglischen Erhebung beträgt die Inzidenz der Colitis ulcerosa 13,9 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr und die Inzidenz des Morbus Crohn 8,3 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Diese Angaben stimmen mit den Schätzungen von früheren Studien überein. Demgegenüber sind die in der nordenglischen Erhebung ermittelten, nach Alter und Geschlecht korrigierten Prävalenzen deutlich höher als bisher angenommen und belaufen sich bei der Colitis ulcerosa auf 243,4 Fälle pro 100 000 Einwohner und beim Morbus Crohn auf 144,8 Fälle pro
100 000 Einwohner.
Neue Therapien
Die intestinale Flora stellt bei den chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen einen wichtigen Faktor in der immunvermittelten Gewebeschädigung dar. Deshalb wird der therapeutische Nutzen von Probiotika bei der Behandlung von chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen in verschiedenen Studien geprüft. Die Wirksamkeit von Probiotika bei der Rezidivprophylaxe der Colitis ulcerosa konnte mittlerweile belegt werden, während die klinischen Studien zum therapeutischen Nutzen von Probiotika bei der Behandlung des Morbus Crohn zurzeit noch nicht abgeschlossen sind.
In einer randomisierten Doppelblindstudie bewirkte der gegen den Tumornekrosefaktor-a gerichtete, humanisierte monoklonale Antikörper CDP 571 im Vergleich zu einem Placebo bei einem wesentlich größeren
Anteil der Patienten mit einem aktiven Morbus Crohn eine Besserung der klinischen Symptome sowie einen Verschluss der Fisteln. Nach 24 Wochen war jedoch zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied in den klinischen Symptomen mehr feststellbar. Bei 24 Patienten mit einem gegenüber Corticosteroiden refraktären Morbus Crohn führte die einmalige Infusion von Infliximab bei 88 Prozent der Patienten zu einer Remission. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten erlitt allerdings im Verlauf von vier Monaten ein Rezidiv.
Im Rahmen einer kanadischen randomisierten Doppelblindstudie mit 76 Patienten mit einem Morbus Crohn, bei denen unter der Behandlung mit hochdosiertem Methotrexat eine Remission erreicht worden war, führte die Erhaltungstherapie mit niedriger dosiertem Methotrexat im Vergleich zu einem Placebo zu einer Reduktion des Rezidivrisikos um 26 Prozent. Darüber hinaus ergab eine französische Studie, dass sich Methotrexat auch für die Langzeittherapie des Morbus Crohn bewährt, wobei insbesondere Patienten, die gegenüber Azathioprin resistent sind oder diesen Wirkstoff nicht vertragen, einen Nutzen aus der Behandlung mit Methotrexat ziehen.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Michael Fried
Abteilung DIM/Gastroenterologie
Universitätsspital Zürich
Rämistraße 100
CH-8091 Zürich

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