ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2002Disease-Management-Programme: Unter absurdem Zeitdruck

POLITIK

Disease-Management-Programme: Unter absurdem Zeitdruck

Dtsch Arztebl 2002; 99(11): A-682 / B-558 / C-525

Stillfried, Dominik von

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LNSLNS Ärzteschaft und Krankenhäuser befürchten chaotische
Zustände , wenn die strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke nicht solide vorbereitet werden.

Am 8. Februar hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium vier Krankheiten benannt, für die die Krankenkassen auf der Grundlage des Gesetzes zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs ab Mitte des Jahres Disease-Management-Programme anbieten können: Diabetes mellitus (Typ 1 und 2), koronare Herzkrankheit, jeweils unter besonderer Berücksichtigung der Hypertonie, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma, COPD) und Brustkrebs.
Innerhalb von vier Wochen, also bis zum 11. März, sollte die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen nach dem Willen des Gesetzgebers einen Katalog von Anforderungen an die Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme definieren. Dies ist ein aberwitzig kurzer Zeitraum. Das Gesetz verlangt, dass Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen gemeinsam Anforderungen formulieren an die
- Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors
- erforderlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen
- Voraussetzungen für die Einschreibung von Versicherten
- Schulungen von Patienten und Leistungserbringern
- notwendige Dokumentation
- Evaluation der Behandlungsprogramme.
Verbindlich für die Programme wird ein solcher Anforderungskatalog aber erst durch Rechtsverordnung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums. Anhand der Rechtsverordnung wird das Bundesversicherungsamt prüfen, ob die Verträge der Krankenkassen zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme dem Anforderungskatalog entsprechen. Ist dies der Fall, erhält die Krankenkasse für jeden darin eingeschriebenen Versicherten besondere Ausgleichszahlungen aus dem Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen. Diese Konstruktion zwingt die Krankenkassen, aus ökonomischen Gründen möglichst viele ihrer chronisch kranken Versicherten zur Teilnahme an den Programmen zu bewegen. Der Anforderungskatalog des Gesetzgebers soll bewirken, dass die Programme trotz der anders gerichteten ökonomischen Anreize einem hohen Qualitätsstandard genügen.
Konfliktfeld: evidenzbasierte Leitlinien
Erst langsam dämmert den Verantwortlichen in Politik und Ministerien, dass hier unter der Zielvorgabe „Verbesserung der Versorgung“ eine schier unlösbare Aufgabe gestellt wurde. Dreh- und Angelpunkt sind die „Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien“. Nach übereinstimmender Auffassung der Selbstverwaltungspartner heißt dies, dass die für die Qualität des Behandlungsverlaufes maßgeblichen Eckpunkte der Diagnostik und Therapie konkret definiert werden müssen. Aus Sicht der Krankenkassen sind einheitliche Empfehlungen unerlässlich, denn im Risiko­struk­tur­aus­gleich liefern die Programme die Berechtigung, auf den gemeinsamen Finanztopf der Krankenkassen zuzugreifen; dies geht nur zu gleichen Voraussetzungen.
Ärzte und Krankenhäuser befürchten absurde Zustände, wenn Krankenkassen unterschiedliche Leitlinien zur Grundlage ihrer Disease-Management- Programme machen könnten und zum Beispiel für Diabetiker mit AOK- und BKK-Mitgliedschaft jeweils andere Behandlungsmaßstäbe gelten würden.
Trotz dieses prinzipiell gemeinsamen Interesses konnte im Arbeitsausschuss bislang keine Einigung auf konkrete Empfehlungen erzielt werden. Der Grund liegt neben der knappen Zeitvorgabe des Gesetzgebers vor allem in unterschiedlichen methodischen Herangehensweisen beider Seiten. Der eklatante Mangel an deutschen evidenzbasierten Leitlinien muss behoben werden. Zwar liegen international evidenzbasierte Leitlinien vor. Diese lassen sich jedoch nicht ohne weiteres auf Deutschland übertragen, denn Therapieempfehlungen, die in Neuseeland oder Schottland konsensfähig sind, müssen im deutschen Versorgungssystem nicht zwangsläufig vorbildlich sein.
Leitlinien: Ärzte plädieren für praktikable Verfahren
Andererseits lassen sich aus der Summe methodisch gut bewerteter internationaler Leitlinien bestimmte wiederkehrende und gut belegte zentrale Empfehlungen mit „ubiquitärer“ Relevanz ableiten. Die Auswertung praktizierter Leitlinien wird bislang jedoch von den Krankenkassen zurückgewiesen. Stattdessen präsentierte ein großer Kassenverband ein Papier einer kleinen Autorengruppe, in dem die Studienlage zu Behandlungsverfahren bei den genannten Krankheitsbildern zusammengetragen wurde. Der Krankenkassenverband verweist darauf in einer Beilage zu Heft 10/2002 des Deutschen Ärzteblattes.
Daraus ergeben sich je nach Studienlage stark eingeengte Therapieempfehlungen; im Hinblick auf Therapieendpunkte nicht ausreichend belegte Behandlungsverfahren werden negiert. Nach Auffassung der ärztlichen Vertreter im Arbeitsausschuss ist eine solche Vorlage, ganz abgesehen von Fragen der Vollständigkeit der Literaturauswahl und der problematischen Einengung der Fragestellung auf bestimmte Aspekte des Behandlungsverlaufes, nicht hinreichend.
Therapieempfehlungen, die im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme für die Behandlung einer großen Zahl chronisch Kranker maßgeblich werden sollen, müssen, um die nötige Akzeptanz zu erhalten, durch ein Peer-Review-Verfahren mit den Fachgesellschaften und den betroffenen ärztlichen Berufsverbänden gegangen sein. Dieses Grundprinzip der Leitlinienerstellung würde eklatant verletzt, bliebe das Papier der Kassen und die ihm zugrunde liegende Methodik einzige und unveränderte Grundlage der Anforderungsprofile an strukturierte Behandlungsprogramme.
Der Prozess der Konsentierung deutscher evidenzbasierter Leitlinien in den vier Krankheitsbereichen ist in Kenntnis des Entscheidungsdrucks im Arbeitsausschuss nicht nur bereits eingeleitet, sondern auch mit engen zeitlichen Vorgaben versehen. Gleichwohl ist es fraglich, ob er in der kurzen Zeit, die der Gesetzgeber lässt, abgeschlossen werden kann.
Die Lösung kann nur sein, dass das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium der Selbstverwaltung mehr Zeit gibt, die für die Behandlungsprogramme maßgeblichen Therapieprinzipien abzustimmen. Würde aus Zeitgründen auf die Definition der medizinischen Inhalte der Programme verzichtet, würde nicht nur das Herzstück fehlen. Sollte die Rechtsverordnung in diesem Punkt unbestimmt bleiben, droht das Chaos in der Versorgung. Es ist kaum zu erwarten, dass die bis dahin nicht abgestimmten medizinischen Inhalte in den Durchführungsverträgen zwischen den Vertragspartnern unterschiedlichster Interessen einheitlich vereinbart werden können.
Konfliktfeld: Dokumentation
Ein zweiter Konflikt: Die Krankenkassen erwarten, dass für jeden in Disease-Management-Programmen behandelten Patienten ein definierter Befunddatensatz zur Dokumentation des Behandlungsverlaufes versichertenbezogen an die zuständige Krankenkasse geliefert wird. Welche Akzeptanz werden Behandlungsprogramme bei Patienten und Ärzten haben, wenn die Krankenkasse auf diese Weise im übertragenen Sinne mit im Behandlungszimmer sitzt? Abschreckend sind hier Beispiele aus den USA, wo die Kostenträger auf Basis ähnlicher Datensätze regelhaft und in unerträglicher Weise für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient im Behandlungsgeschehen intervenierten. In den USA längst als Irrweg erkannt, sollen in Deutschland nun die Voraussetzungen für eben diese Fehlentwicklungen geschaffen werden.
Zur Durchführung der Programme ist es völlig ausreichend, wenn die Krankenkassen regelmäßig aggregierte Datensätze ohne Identifizierung einzelner Versicherter oder der behandelnden Ärzte erhalten. Die Krankenkassen brauchen dabei verlässliche Vertragspartner, die verbindlich vereinbarte Steuerungsfunktionen in den Behandlungsprogrammen übernehmen. Gefordert sind hier die Kassenärztlichen Vereinigungen. Disease-Management-Programme sind eine Chance, bestehende Struktur- und Versorgungsdefizite in der vertragsärztlichen Versorgung anzugehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden dies in Verträgen mit den Krankenkassen jedoch nur anstreben können, wenn sie als Vertragspartner ernst genommen werden. Erhalten die Krankenkassen künftig arzt- und versichertenbezogene Behandlungs- und Abrechnungsdaten, dürfte sich eine Beteiligung der KVen an den Behandlungsprogrammen verbieten.
Datensammlung mit hohem Missbrauchspotenzial
Zudem würde mit solchen Datenbanken ein hohes Missbrauchspotenzial bei den Krankenkassen geschaffen. Zahlreiche Studien aus den USA oder der Schweiz belegen, dass Krankenkassen die Transparenz über die sich aus Praxisstandort, unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkten und weiteren Aspekten ergebende ungleiche Verteilung schwerer und leichter Fälle auf Arztpraxen zu selektiven Vertragsstrategien nutzen. In der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung wäre dies ein folgenschwerer Irrweg. Das Disease Management darf einen solchen Weg nicht ebnen.
Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln
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