ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2002Schrittmacher und Kernspintomographie: Frage der Programmierung oder doch kontraindiziert?

POLITIK: Medizinreport

Schrittmacher und Kernspintomographie: Frage der Programmierung oder doch kontraindiziert?

Dtsch Arztebl 2002; 99(11): A-692 / B-565 / C-531

Lampidius, Michael S.; Irnich, Werner

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LNSLNS Zwei Reaktionen auf eine Studie, wonach das bildgebende
Verfahren auch bei Herzschrittmacher-Patienten durchgeführt werden kann

Die im Deutschen Ärzteblatt vom 14. Dezember 2001 zitierte Studie, dass die Kernspintomographie nach neueren Erkenntnissen auch bei Patienten mit einem implantierten Herzschrittmacher sicher durchgeführt werden kann, fordert zum Widerspruch heraus:
1. Die eigentliche Problematik bei der Kernspintomographie von Herzschrittmacher-Patienten wird in der Arbeit von Sommer et al. (Radiology 2000; 215: 869–879) nicht erwähnt – nämlich die lebensbedrohlichen Parasystolien bei asynchroner Betriebsart. Wir haben zwischen 1994 und 2000, von der Staatsanwaltschaft beauftragt, vier Todesfälle von Herzschrittmacher-Patienten im Kernspintomographen untersucht, von denen sich drei im 0,5-Tesla-, einer im 1,5-Tesla-Gerät ereigneten. In allen Fällen besaßen die Patienten Neigung zu paroxysmalen Ventrikeltachykardien, in die hinein eine festfrequente Stimulation, Kammerflimmern auszulösen, nur eine Frage der Behandlungsdauer ist.
Wird der Patient nicht kreislaufmäßig überwacht (so war es in allen vier Fällen), stellt dies eine lebensbedrohliche Situation dar. Dieses Phänomen ist unabhängig von der Magnetfeldstärke des Kernspintomographen und kann nur dadurch verhindert werden, dass man die Ausgangsparameter des Schrittmachers so herunterprogrammiert, dass der Schrittmacher ineffektiv wird. Immerhin besitzen etwa zwölf Prozent aller Patienten in Deutschland die Indikation „Brady-Tachykardie-Syndrom“ (Herzschrittmacher 2000; 20: 390–401). Demgegenüber sind die schrittmacherabhängigen Patienten, die etwa 43 Prozent ausmachen, völlig unproblematisch, da sie festfrequente Stimulation tolerieren, solange die Frequenz unter Magneteinfluss (häufig bei 100 min-1) nicht zur Herzinsuffizienz führt. Umso merkwürdiger ist, dass von Sommer und Mitarbeitern schrittmacherabhängige Patienten aus der Studie ausgeschlossen wurden.
2. Zunehmend werden heute Herzschrittmacher geliefert, bei denen die Magnetfunktion wegprogrammiert werden kann. Bei diesen Schrittmachern würde man optimal Kernspintomographie betreiben, wenn man sie herzphasengesteuert und nur während der Refraktärzeit des Herzschrittmachers durchführen würde. Unter dieser Bedingung sind die Herzschrittmacher nicht durch die Gradientenfelder zu stören, sie könnten in ihrer Funktion so belassen werden, wie es für den Patienten am günstigsten ist.
3. Die Forderung nach Beschränkung der Untersuchung von Schrittmacherpatienten auf 0,5-Tesla-Geräte wird mit der geringeren einstrahlenden Hochfrequenzleistung begründet, bei der eine Überhitzung an der Elektrodenspitze ausgeschlossen werden kann. Auch wenn der Beweis der Schädlichkeit bei höheren Feldstärken als 0,5 Tesla noch aussteht (mit funktionierendem Kreislaufsystem ist die Wärmekapazität von Körpergewebe beachtlich höher als in In-vitro-Versuchen), kann man die Leistung dadurch beschränken, dass man herzphasengesteuert arbeitet, wobei nur während der Refraktärzeit von etwa 300 ms eingestrahlt wird. Über die sich anschließenden etwa 700 ms ohne Einstrahlung kann sich die Temperatur wieder ausgleichen. Dies entspräche einer Reduktion auf ein Drittel der SAR-Leistung.
Zusammenfassend kann man sagen, dass Kernspintomographie bei jedem Herzschrittmacher-Patienten durchgeführt werden kann, wenn man den Schrittmacher entsprechend seiner Indikation programmiert und den Patienten während der Behandlung kontinuierlich EKG-mäßig überwacht. Prof. Dr.-Ing. Werner Irnich

Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger
für medizintechnische Geräte
Elektrotherapeutische Implantate
Birkenweg 60, 35435 Wettenberg

Pro Kontraindikation
Die zitierte Studie befasst sich unter anderem mit der Temperaturentwicklung der Stimulationselektrode. Dabei zeigte sich eine von Fabrikat, Modell und Polarität unabhängige Temperaturerhöhung. Zusammenfassend teilen die Autoren mit, dass eine maximale Temperaturerhöhung der Elektrodenspitze von 23,5 Grad Celsius bei einer SAR von 1,3 Grad W/kg gemessen wurde, wenn sich die Elektrodenanordnung im Zentrum der Untersuchungsspule befindet. Dies entspricht mit absulut 50 Grad Celsius einem Wert, wie er bei der Katheterablation verwendet wird.
Dann kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass MR-Untersuchungen mit 0,5 T durchgeführt werden können, wenn geeignete Vorgehensweisen beachtet werden. Dazu gehörten begrenzte RF-Leistungen und Vertrautheit mit der zu erwartenden Leistungsverteilung im Körper und der von der geometrischen Konfiguration der Elektrode abhängigen Temperaturerhöhung. Weiter sollte als Vorsichtsmaßnahme ein In-vitro-Test der Elektrode erfolgen – Voraussetzungen, wie sie im klinischen Betrieb nicht gegeben sind.
Solange keine klaren Aussagen über die Ursachen und Größe von Temperaturerhöhungen der Elektroden gemacht werden können, ist eine kernspintomographische Untersuchung von Patienten mit Herzschrittmachern weiter kontraindiziert. Michael S. Lampidius

Herzschrittmacher-Institut
Rothenberg Süd 18
82431 Kochel am See

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