ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2002Diagnostik und Therapie des primären Schnarchens
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LNSLNS Zusammenfassung
Schnarchen ist ein weit verbreitetes Phänomen, das vor allem Männer im mittleren Lebensalter betrifft. Während das primäre Schnarchen keinen gesundheitsgefährdenden Zustand darstellt, sind die Betroffenen häufig sozial beeinträchtigt und auf der Suche nach einer adäquaten Behandlung. Vor therapeutischen Interventionen, insbesondere vor Operationen, sollte eine Diagnostik im Schlaflabor erfolgen. Die
objektive Erfassung der Schnarchgeräusche ist problematisch, die Beurteilung des Bettpartners Bezugspunkt in der Diagnostik und Therapiekontrolle. Grundsteine jeder Therapie sind
Gewichtsabnahme sowie schlafhygienische Maßnahmen. Apparative Therapieformen wie progenierende Schienen oder Rückenlage-Verhinderungswesten sind individuell zu erwägen. Zur operativen Therapie stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung, wobei die Eingriffe am Weichgaumen die am meisten verbreiteten sind. Minimalinvasive Verfahren sind in der Hand des Geübten sicher und in der Mehrzahl der Fälle gut wirksam. Mit der temperaturkontrollierten Radiofrequenz-Chirurgie stehen neue therapeutische Optionen zur Verfügung.

Schlüsselwörter: primäres Schnarchen, obstruktive Schlafapnoe, intraorale Hilfsmittel, Weichgaumenchirurgie, Radiofrequenz-Chirurgie

Summary
Diagnosis and Treatment of Primary Snoring
Snoring is a widespread disorder, mostly affecting middle-aged men. Snoring is not harmful in itself, but may lead to social impairment. Therefore, snorers often seek medical advice and effective treatment. Sleep studies are mandatory especially when surgical procedures are
intended. Due to the lack of reliable objective snoring analysis, the evaluation by the bedpartners is the most relevant criteria in estimating treatment success. Body weight and behaviour patterns are crucial in the treatment of snoring. Furthermore, oral appliances and other implements may be beneficial. Various kinds of surgical procedures are available, soft palate techniques being the most widespread. Minimally invasive procedures are safe and effective in the majority of patients. Temperature controlled radiofrequency tissue ablation offers much potential in the treatment of primary snoring.

Key words: primary snoring, obstructive sleep apnea, oral appliance, soft palate surgery, radiofrequency tissue ablation


Schnarchen ist ein weit verbreitetes Phänomen, welches zunehmend Gegenstand ärztlicher Konsultationen ist. Einerseits wird das Schnarchen oft als lästig oder störend empfunden und schränkt das Sozialleben direkt und indirekt Betroffener häufig stark ein. Andererseits ist dieses Thema in jüngster Zeit zunehmend in den Medien präsent und wird häufig im Kontext mit schlafbezogenen Atmungsstörungen – insbesondere dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) – diskutiert. Dies führt bei vielen Betroffenen zu Verunsicherung und dem Wunsch nach kompetenter medizinischer Beratung.
Definitionen und Pathophysiologie
Nach den Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin ist das primäre oder habituelle Schnarchen durch im Schlaf auftretende Atemgeräusche definiert, die nahezu jede Nacht bestehen, jedoch keine Störung der Kreislaufregulation oder des arteriellen Sauerstoffgehaltes verursachen und ohne eine Erhöhung der Zahl der Weckreaktionen im EEG einhergehen (ICD-10: R06.5). Im Folgenden wird das primäre Schnarchen des Erwachsenen dargestellt.
Schnarchen als kardiovaskulärer Risikofaktor wird unterschiedlich beurteilt. Eine Reihe von Studien wertet das Vorliegen des Schnarchens als einen unabhängigen Risikofaktor (19, 28, 36, 70), während andere Untersuchungen zu dem Schluss kommen, dass das Schnarchen nicht ursächlich für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen ist (31, 32, 81, 87).
Das Schnarchen ist allerdings mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren korreliert. Hierzu zählen ein erhöhtes Körpergewicht, Rauchen sowie Alkoholkonsum (31), sodass die Morbidität und Mortalität von Schnarchern im Vergleich zur Gesamtbevölkerung erhöht ist.
Der Ursprung der Geräuschentwicklung liegt überwiegend auf Höhe des Weichgaumens oder des Zungengrundes (48). Weitere Ursachen nächtlicher Geräuschentwicklung sollten jedoch in Betracht gezogen werden (65). Beim Vergleich habitueller Schnarcher mit nichtschnarchenden Gesunden zeigen sich häufig folgende typische anatomischen Auffälligkeiten: ein langer, tiefstehender und schlaf-
fer Weichgaumen – ein so genanntes „Webbing“ – (Abbildung 1), eine lange und breite Uvula sowie ein enger oropharyngealer Isthmus (Abbildung 2) (62).
Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Prävalenz des habituellen Schnarchens ist alters- und geschlechtsabhängig. Sie liegt für Männer im mittleren Lebensalter zwischen 20 und 33 Prozent, für Frauen hingegen bei 8 bis 19 Prozent (15, 29, 33).
Eine schwedische Studie konnte nach zehnjähriger Nachbeobachtung eine Zunahme der Prävalenz dokumentieren. Nach dem 60. Lebensjahr scheint die Prävalenz allerdings wieder abzunehmen (39). Neben Alter und Geschlecht gibt es eine Reihe weiterer Risikofaktoren, wie Rauchen (insbesondere bei jüngeren Schnarchern), Einnahme von Alkohol oder Schlafmitteln, Beschwerden von Seiten der Nasenatmung, allergische Rhinitis sowie Übergewicht, wobei ein hoher Bodymass-Index die deutlichsten Korrelationen aufweist (1, 4, 9, 17, 24, 39, 86). Darüber hinaus konnte die Bedeutung einer positiven Familienanamnese sowie mehrerer genetischer Faktoren aufgezeigt werden (17, 32).
Diagnostik und Erfolgskontrolle
Die Anamnese ist auch beim Schnarchen besonders bedeutsam. Hier sollte insbesondere nach nächtlichen Atmungsstörungen, nach Ein- oder Durchschlafstörungen, nach Morgen- oder Tagesmüdigkeit sowie nach Einschlafneigung oder Mikroschlafattacken am Tage gefahndet werden.
Eine Erhebung der Schlafgewohnheiten und der äußeren Lebensumstände (Schichtarbeit, Schlafzeiten, abendlicher Alkoholgenuss) kann durch schlafmedizinisch orientierte Fragebögen (Epworth Sleepiness Scale, Schlafprotokoll über zwei Wochen) ergänzt werden. Bestehen Hinweise für weitere Schlafstörungen sollte sich eine Schlaflaboruntersuchung anschließen. Ambulante Screeninggeräte können zum Ausschluss eines Schlafapnoesyndroms eingesetzt werden (61). Die objektive Erfassung der Schnarchgeräusche ist problematisch. Schnarchmikrophone, die in der Schlaflabordiagnostik eingesetzt werden, können häufig Schnarchen nicht sicher von regulären Atemgeräuschen abgrenzen, sind störanfällig und werden durch unterschiedliche Körperpositionen stark beeinträchtigt. Eine Reihe von Arbeiten gibt Hinweise darauf, dass sich mithilfe einer Frequenzspektrum-Analyse der Schnarchgeräusche der Ort der Geräuschentstehung determinieren lässt (48, 51, 59, 60, 64, 79, 83). Während sich im amerikanischen Sprachraum die frequenzbezogene Analyse der Schnarchgeräusche etablieren konnte und kommerziell erhältlich ist (79, 83), wird sie in Deutschland zurzeit nur für wissenschaftliche Zwecke eingesetzt (64).
Trotzdem ist man bei der Beurteilung des Schnarchens in aller Regel auf die Einschätzung des Patienten beziehungsweise seines Bettpartners angewiesen. Zur Quantifizierung werden hier häufig visuelle Analogskalen eingesetzt. Gerade nach therapeutischen Interventionen werden die Angaben des Bettpartners jedoch häufig durch eine gewisse „self-fullfilling prophecy“ beeinflusst. Die Schwierigkeiten bei der Quantifizierung der Schnarchgeräusche begründen auch die eingeschränkte Vergleichbarkeit von „Erfolgsraten“ unterschiedlicher Therapiekonzepte.
Konservative und apparative Therapie
Bei der konservativen Therapie des primären Schnarchens geht es nicht um die Therapie einer Krankheit im engeren Sinne, da gesundheitliche Schädigungen durch das primäre Schnarchen nicht zu erwarten sind. Daher sollte hier der Leitsatz „primum nil nocere“ besondere Beachtung finden. Bei der Vielzahl der Therapiemöglichkeiten ist der individuelle Wunsch des Patienten zu berücksichtigen. In aller Regel kommen die Krankenkassen für die Kosten einer Therapie nicht auf.
Grundlage jeder Therapie des habituellen Schnarchens ist die weitmögliche Ausschaltung prädisponierender Faktoren. Hierzu gehört an erster Stelle eine Reduktion des Körpergewichtes bei adipösen und bereits leicht übergewichtigen Patienten. Auf abendlichen Alkoholgenuss, Rauchen oder die Einnahme von Schlafmitteln sollte verzichtet werden. Medikamentöse Therapieansätze mit Nasen- oder Rachensprays, Tropfen oder Tabletten, wie sie regelmäßig in der Laienpresse empfohlen und beworben werden, sind wirkungslos. Lediglich für Protriptylin konnte in Einzelfällen eine Wirksamkeit dokumentiert werden (69).
Wenn die Therapie erfolglos bleibt oder die Beschwerden des Bettpartners über das Schnarchen unverhältnismäßig sind, sollte beispielsweise eine Verhaltenstherapie des Bettpartners in Erwägung gezogen werden. Eine räumliche Trennung der Schlafzimmer könnte auch hilfreich sein.
Als apparative Mittel kommen unterschiedliche Verfahren zum Einsatz. Bei behinderter Nasenatmung kann versucht werden, durch eine Erweiterung des Naseneinganges als engste Stelle der Nasenhaupthöhle mittels verschiedenster Dilatatoren eine Verbesserung des nasalen Luftflusses und damit des Schnarchens zu erzielen. Diese Dilatatoren können entweder extranasal (zum Beispiel BreatheRight, AirPlus) oder intranasal (Nozovent) appliziert werden. Verschiedenste Studien konnten eine signifikante Reduktion der Schnarchsymptomatik sowie eine Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität durch den Einsatz dieser Dilatatoren dokumentieren (22, 23, 40, 73, 75).
Zusätzliche Möglichkeiten bieten die intraoralen Hilfsmittel. Im US-amerikanischen Raum weit verbreitet sind die Zungenretainer. Hierbei wird mit einer Art Saugglocke, die teilweise im Mund getragen wird, die Zunge nach ventral in den Retainer hineingezogen (2, 6). Ein vergleichbares Konzept verfolgen auch die Zungenextensoren (zum Beispiel SnorEx), die auf den Zungengrund drücken und diesen nach ventral verlagern. Diese Methoden werden allerdings von Seiten der Patienten nur schlecht toleriert, sodass beide Verfahren in Deutschland kaum angewendet werden (68).
Das Prinzip der progenierenden Schienen liegt in der Vorverlagerung des Unterkiefers. Hierdurch soll der retrolinguale Raum vergrößert, die Pharynx- und Zungenmuskulatur tonisiert und der Atemwegswiderstand und die Vibrationsneigung verringert werden (12, 43, 44, 53, 66). Hinsichtlich der Reduktion des Schnarchens werden Erfolgsraten von über 70 Prozent angegeben. Ein ausreichender Unterkiefervorschub erscheint jedoch Voraussetzung für diese Therapieform. Bei ausgeprägter Progenierung kann es allerdings zu Myoarthropathien kommen (42, 54). Da die Herstellung aufwendig und kostenintensiv ist (die Schienen werden in der Regel von einem Zahnarzt auf Abdruck individuell angefertigt), wurden in den letzten Jahren vermehrt Schienen aus thermolabilem Kunststoff eingesetzt (Abbildung 3) (46, 67). Ihre Haltbarkeit und Passform ist der nach Abdruck gefertigten Prothese unterlegen. Sie können jedoch durch haltbare Schienen ersetzt werden, sofern sich ein therapeutischer Effekt einstellt.
Viele Patienten berichten über ein verstärktes Schnarchen in Rückenla-
ge beziehungsweise Schnarchen ausschließlich in dieser Position. Hier können so genannte Rückenlage-Verhinderungwesten hilfreich sein, die die Einnahme der Rückenlage im Schlaf verhindern (Abbildung 4) (45). Beschwerden von Seiten des Bewegungsapparates können dieser Therapie Grenzen setzen.
Für Patienten, die lediglich bei offenem Mund schnarchen, können
in Einzelfällen Kinnbinden hilfreich sein. Weckapparate, die bei Schnarchepisoden den Schlaf unterbrechen, sind zwar wirkungsvoll in der Beseitigung des Schnarchens (Wer nicht schläft, schnarcht nicht!), können aber aufgrund der nachhaltigen Zerstörung der Schlafstruktur nicht empfohlen werden.
Letztlich kann ein primäres Schnarchen auch durch eine nasale Beatmungstherapie (nCPAP) beseitigt werden, die jedoch im Gegensatz zur Anwendung bei der obstruktiven Schlafapnoe nur selten die Akzeptanz der Betroffenen finden wird.
Einen Überblick über die konservativen und apparativen Verfahren gibt Tabelle 1.
Operative Therapie
In den letzten Jahren wurden verschiedenste operative Techniken entwickelt. Die Mehrzahl dieser Verfahren werden sowohl zur Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms als auch des primären Schnarchens eingesetzt (27, 47). Für den Erfolg einer Operation ist die sorgfältige Auswahl der Patienten beziehungsweise die strenge Indikationsstellung für den jeweiligen Eingriff von entscheidender Bedeutung (49). Die sichere Erkennung des vermeintlichen Entstehungsortes der Schnarchgeräusche ist allerdings schwierig, sichere prädiktive Parameter für den zu erwartenden Therapieerfolg existieren bis heute nicht.
Ziel der operativen Therapie ist die Reduktion des Schnarchens auf ein erträgliches Maß, ein völliges Beseitigen der Schnarchgeräusche gelingt selten.
Einen Überblick über die häufigsten chirurgischen Verfahren gibt Tabelle 2.
Einige Autoren konnten nachweisen, dass bei Patienten mit einer Nasenatmungsbehinderung eine Verbesserung der Nasenluftpassage zu einer Verringerung des Schnarchens führt, wobei der Erfolg mit dem Ausmaß der vorbestehenden subjektiven Nasenatmungsbehinderung korreliert (13, 14, 16, 34). Insgesamt ist der therapeutische Effekt einer chirurgischen Verbesserung der Nasenatmung auf das Schnarchen jedoch kaum vorhersehbar (11, 41).
Eine Operation der Nase sollte daher für diejenigen primären Schnarcher vorbehalten bleiben, die zusätzlich unter einer behinderten Nasenatmung leiden. Eine objektiv reduzierte Nasenluftpassage oder anatomische Auffälligkeiten (zum Beispiel Septumdeviation) ohne subjektive Symptome stellen keine Indikation zu einem operativen Eingriff dar.
Die Tonsillektomie zur Therapie des Schnarchens wird meistens in Kombination mit Weichgaumeneingriffen durchgeführt. Studien zur alleinigen Tonsillektomie bei Schnarchern existieren nicht. Lediglich Studien bei Patienten mit OSAS konnten eine Reduktion der Atempausen und des Schnarchens durch eine alleinige Tonsillektomie dokumentieren (76).
Weitere Therapieoptionen sind die so genannten Weichgaumenverfahren. Schon 1964 wurde durch Ikematsu eine Velumoperation zur Therapie des Schnarchens beschrieben. Eingriffe am Weichgaumen gehören heute zu den häufigsten operativen Verfahren zur Therapie des Schnarchens und der schlafbezogenen Atmungsstörungen. Um velopharyngealen Komplikationen vorzubeugen (offenes Näseln, velopharyngeale Stenosen, Schluckstörungen mit nasaler Regurgitation, Fremdkörpergefühl), wurden die verschiedenen Techniken in den letzten Jahren zunehmend modifiziert. Die im Folgenden exemplarisch genannten Verfahren schließen sich nicht aus, sondern ergänzen einander. Die Auswahl des jeweiligen Verfahrens sollte die anatomischen Gegebenheiten und den Wunsch des Patienten berücksichtigen.
Ungeachtet des gewählten Verfahrens zeigt sich in Langzeituntersuchungen, dass sich die Schnarchsymptomatik nach initialer Verbesserung bei einem Teil der Patienten im Laufe der Zeit wieder verstärkt, sodass sich Langzeiterfolgsraten von etwa 50 Prozent ergeben. Lediglich die Radiofrequenz-Chirurgie des Weichgaumens bietet hier die Möglichkeit eines wiederholten Eingriffes.
Sofern nicht schon bereits erfolgt, wird in gleicher Sitzung mit der Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) eine Tonsillektomie durchgeführt. Bei der UPPP erfolgt eine parauvuläre Inzision des hinteren Gaumenbogens unter Schonung des Musculus palatoglossus. Der hintere Gaumenbogen wird nach lateral mobilisiert und mit dem vorderen Gaumenbogen vernäht; die überschüssige Schleimhaut der Uvula wird entfernt. Dieses Verfahren eignet sich besonders für Patienten mit engen velopharyngealen Verhältnissen und operationswürdiger Tonsillenhyperplasie. In diesen Fällen kann mit der UPPP eine Erweiterung des Velopharynx in sagittaler und transversaler Richtung erreicht werden.
Beim primären Schnarchen werden initiale Erfolgsraten von circa 90 Prozent berichtet, Langzeituntersuchungen zeigten jedoch nur bei etwa 50 Prozent einen dauerhaften Erfolg (18, 20, 37, 55, 77).
Als Alternative zur UPPP haben sich unterschiedliche Techniken zur Laser-assistierten Uvulopalatoplastik (LAUP) etabliert, wobei die Technik nach Kamami am meisten verbreitet ist (35). Hier wird mit dem Laser (häufig CO2 oder KTP-Laser) eine parauvuläre Inzision sämtlicher Schichten des Weichgaumens vorgenommen und die Uvula teilweise reseziert. Diese Technik kann, sofern eine Tonsillektomie nicht indiziert oder bereits erfolgt ist, in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Besonders geeignet erscheinen Patienten, die bei primär ausreichend weitem Velopharynx durch einen schlaffen, dünnen Weichgaumen imponieren und ein so genanntes Webbing – also tiefstehende hintere Gaumenbögen – aufweisen (Abbildung 1). Hinsichtlich des Schnarchens werden Erfolgsraten zwischen 70 und 90 Prozent angegeben (3, 7, 30, 35, 50, 77, 82). Die Wirksamkeit und die postoperativen Schmerzen scheinen bei beiden Verfahren (UPPP und LAUP) vergleichbar zu sein (52, 74, 80).
Der Uvulaflap stellt eine weitere Modifikation dar. Hierbei werden Uvula und Weichgaumen an der ventralen Seite entepithelialisiert und die Uvula wird nach oben geschlagen und an den Weichgaumen angenäht. Die Erhaltung der freien Schleimhautumschlagsfalte soll hierbei Funktionsstörungen vermeiden helfen. Einzelne Studien belegten die Wirksamkeit des Verfahrens (25, 56). Aufgrund der limitierten Erfahrungen und dem Mangel an vergleichenden Studien kann dieses Verfahrens allerdings noch nicht abschließend beurteilt werden.
Zur Therapie des primären Schnarchens steht mit der temperaturkontrollierten Radiofrequenztherapie (Somnoplastie) des Weichgaumens eine minimalinvasive Methode zur Verfügung. Hierbei wird submukös mithilfe niederfrequenter Radiowellen eine thermische Destruktion des Gewebes erzeugt, wobei die Schleimhaut weitgehend intakt bleibt. Die postoperativ eintretende Vernarbung führt zu einer Straffung des Gaumensegels, Patienten mit schlaffem oder auch verdicktem Weichgaumen und Webbing erscheinen hierfür besonders geeignet. Es werden Erfolgsraten von circa 80 Prozent angegeben (5, 8, 58). Vorteilhaft erscheinen die geringe Rate postoperativer Komplikationen sowie die im Vergleich zur UPPP und LAUP erheblich geringeren postoperativen Schmerzen (74). Die Behandlung kann in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Auch hier kommt es nach Li et al. bei circa 30 Prozent der Patienten im Laufe von 14 Monaten wieder zu einer Verschlechterung der Schnarchsymptomatik, jedoch kann die Weichgaumensomnoplastie wiederholt angewendet werden und bei einem Teil dieser Patienten erneut eine Besserung herbeiführen (38).
Es existieren eine Reihe weiterer chirurgischer Verfahren, die jedoch vornehmlich in der Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms zum Einsatz kommen. Beispielhaft seien hier die Zungengrundreduktion mit Radiofrequenzenergie (57, 71, 72), die Hyoidsuspension (26) oder kieferchirurgische Verfahren genannt (21, 63, 78). Zwar hat sich hier ein Effekt für das primäre Schnarchen gezeigt, jedoch liegen keine Studien zu diesen Therapieformen vor. Für die Zungenschlinge (Repose System), bei dem die Zunge mithilfe einer Naht an eine in der Mandibula fixierte Schraube befestigt und damit nach ventral gezogen wird, existieren lediglich geringe Erfahrungen mit Schnarchern bei limitierter Effizienz (10, 84, 85).
Fazit
Die therapeutischen Möglichkeiten beim primären Schnarchen sind heute zahlreicher denn je. Neben apparativen stehen auch zahlreiche operative Verfahren zur Verfügung. Die Auswahl der geeigneten Therapie sollte immer individuell erfolgen und sich an den Bedürfnissen und anatomischen Voraussetzungen des Patienten orientieren. Eine auf schlafbezogene Atmungsstörungen ausgerichtete Anamnese und Untersuchung sollte im Zweifelsfall auch immer eine polygraphische oder polysomnographische Diagnostik nach sich ziehen, insbesondere, wenn apparative oder operative Therapien erwogen werden.

Manuskript eingereicht: 8. 8. 2001, revidierte Fassung angenommen: 23. 10. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 710–717 [Heft 11]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Boris A. Stuck
Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik
Klinikum Mannheim
68135 Mannheim
E-Mail: boris.stuck@hno.ma.uni-heidelberg.de
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