Pharma-Sponsoring: Wir dankbaren Ärzte

Nachdenken über Nähe und Abstand, Geben und Nehmen in Klinik, Forschung und Alltag

Die Arzneimittelhersteller meinen es aus guten Gründen gut mit uns Ärzten. Wir sind es, die ihre Milliardenumsätze erst ermöglichen und deren Verteilung steuern. Wir tun dies zu Nutz und Frommen unserer Patienten. Dabei lassen wir uns – davon sind wir überzeugt – von nichts und niemandem beeinflussen. Wir empören uns über Krankenkassen und Krankenhausträger, die uns bewegen wollen, billigen, schlechten Medikamenten den Vorzug gegenüber teuren, guten zu geben, und über Gesundheitsminister und -ministerinnen, die uns ein Arzneimittelbudget verordnen.
Unsere Beziehungen zu den Herstellern von Arzneimitteln sind frei von Spannungen. Das hat gewiss auch mit den kleineren und größeren Freundlichkeiten zu tun, die sie oder ihre Repräsentanten uns angedeihen lassen. Für die Studenten der Fünfziger- und Sechzigerjahre war dies die vorklinische Studienliteratur, die wir für einen bescheidenen Betrag erwerben konnten. Die „Tropon-Bücher“ hinterließen eine freundliche Erinnerung an die Firma – die bei manchen erst im Zeitalter der Fusionen zusammen mit der Firma verschwand.
Später, als Ärzte, schenkte man uns Bücher, anfangs gut ausgestattete Eigenproduktionen, wie die wissenschaftlichen Tabellen von Roche, die frühen Ausgaben von Pöldingers Psychopharmakotherapie, später industriefinanzierte oder eigens für uns angekaufte Fachliteratur, gelegentlich hochwertige bibliophile Bücher, die nur am Rande mit unserem Fach zu tun hatten. Wir freuten uns über die Mitbringsel der Arzneimittelvertreter. Wir tun es noch: Wir freuen uns über Kugelschreiber und Schreibblöcke, Kalender und Schreibunterlagen, nützliche oder unnütze Gadgets für unseren Spieltrieb oder den unserer Kinder. Nicht, dass wir uns dies alles nicht leisten könnten. Wir freuen uns einfach darüber – und eigentlich haben wir auch einen Anspruch darauf. Schließlich widmen wir den Damen und Herren von der Industrie unsere Zeit.
All dies ist harmlos und im Geschäftsleben üblich. Das böse Wort von der Vorteilsannahme greift ohnehin nicht, wenn wir in der Praxis tätig sind. Im öffentlichen Dienst sind die kleinen Gaben interpretations-
fähig. Schließlich ist es vor allem der Dienstherr, der von Kugelschreibern und Schreibblöcken profitiert und davon, dass wir uns mittels der geschenkten Fachliteratur auf dem Laufenden halten. Denn der Bibliotheksetat ist ebenso schmal wie das Weiterbildungsbudget. Im Grunde können wir gar nicht anders, als uns die Referenten
für die klinikinterne Fortbildung von freundlichen Sponsoren finanzieren zu lassen oder die Einladung zu einem industriegesponserten Symposium anzunehmen – Übernachtung und Verpflegung in einem ordentlichen Hotel eingeschlossen.
Wenn es dabei bliebe, müssten wir über unsere Nähe zur Pharmaindustrie – möglicherweise – gar nicht nachdenken. Aber es bleibt meist nicht dabei. Großzügige Honorare, wertvolle Geschenke oder Ferien(ähnliche)reisen stehen ins Haus – entweder einfach so oder als „Lohn“ für die Anwendungs-beobachtung neu eingeführter Medikamente. Mit noch mehr Aufmerksamkeiten werden wir bedacht, wenn wir etwa als Chefärzte, Institutsleiter oder Hochschullehrer Schlüsselpositionen bekleiden oder als Meinungsführer gelten.
Das muss nicht so weit gehen wie in der deutschen Herzchirurgie, wo sich die Sponsoren-Großzügigkeit für Fortbildung und Forschung im Nachhinein als betrügerisches System von Rücküberweisungen und überhöhten Preisen für Herzklappen herausstellte. Aber es geht zweifellos um ein Geben und Nehmen zum beiderseitigen Vorteil: Die Ärzte profitieren von Gratifikationen, geldwerten Vorteilen sowie der Befriedigung von Ehrgeiz, Ansehen und Prestige. Die Arzneimittelhersteller können sich auf kompetente Gewährsleute für ihre Produkte berufen.
In den USA ist eine Analyse veröffentlicht worden, die sich mit dieser Problematik befasst. Titel: „Ist die universitäre Medizin käuflich?“ Diese Frage könnte als Provokation zurückgewiesen werden, wäre Marcia Angell, die sie stellt, nicht Herausgeberin des angesehenen New England Journal of Medicine (1). Angell nimmt eine multizentrische Studie von Martin B. Keller und Mitarbeitern (2) über die Kombinationsbehandlung von Antidepressiva und kognitiver Verhaltenstherapie zum Anlass, die Probleme einer zu großen Nähe zwischen medizinischer Forschung und Industrie auszuleuchten: Seit 1984 verlangt das New England Journal von seinen Autoren die Offenlegung ihrer Beziehungen zu Herstellern von Medikamenten oder medizinischen Geräten, die mit einer geplanten Publikation zu tun haben. Damals habe niemand vorhersehen können, so Angell, wie allgegenwärtig solche Verflechtungen einmal sein würden. Beim Beitrag von Keller et al. habe man erstmals auf die vollständige Veröffentlichung der Verbindungen der Autoren zur Pharmaindustrie verzichten müssen, weil die Liste zu lang geworden wäre. Es habe sich – nicht ganz unerwartet – ebenfalls als schwierig erwiesen, einen unbefangenen Wissenschaftler für ein Editorial zu gewinnen.
Das Problem ist weder auf das Fach Psychiatrie noch auf die USA beschränkt. Selbstverständlich bietet die enge Kooperation von Forschung und Wirtschaft beiden Seiten Vorteile, zum Beispiel den Transfer von Technologie und Wissen. Außerdem ist es schlicht so, dass medizinische Forschungszentren Geld benötigen, das die Industrie ihnen zur Verfügung stellen kann. Vor dem Hintergrund allgemeiner Sparmaßnahmen der öffentlichen Hand sind Drittmittel und Sponsoring unentbehrlich, um den Forschungsbetrieb aufrechterhalten zu können. Von daher ist es nur konsequent, dass inzwischen in vielen medizinischen Universitätskliniken und -instituten die Fähigkeit zur Einwerbung von Drittmitteln neben impact-trächtigen Publikationen als Qualifikationsmerkmal für Führungskräfte gilt.
Medizinische Forscher fungieren aber auch als Berater von Arzneimittelherstellern, für die sie klinische Prüfungen durchführen. Sie sind Mitglieder von Advisory Boards, die immer häufiger nach der Markteinführung von Medikamenten tätig werden. Sie treten als ständige Referenten bei Firmensymposien auf, firmieren als Autoren von Publikationen, die Ghostwriter der Firmen schreiben, und setzen sich bei firmengesponserten Veranstaltungen für bestimmte Medikamente oder Geräte ein. Sie nehmen teure Geschenke an und lassen sich Luxusreisen finanzieren. Sie schließen Patent- und Beteiligungsverträge ab und besitzen Firmenanteile in Form von Aktien oder Optionen. Das alles sind Beispiele, die Marcia Angell anführt.
Gewiss sind nicht alle medizinischen Forscher in dieser oder ähnlicher Weise mit der Industrie verbunden. Aber es sind viele. Dabei beschränkt sich die „Pflege“ der Forschungs- und Kliniklandschaft nicht auf Institutsleiter und Chefärzte. Zumindest in den USA beginnt sie mit kleinen Geschenken an Studenten in den letzten klinischen Semestern und an junge Assistenzärzte, die, so Angell, fast täglich mit Einladungen in teure Restaurants, zu gesellschaftlichen Veranstaltungen, industriefinanzierten Fortbildungen und mit anderen geldwerten Vorteilen rechnen können.
Es wäre allerdings falsch, das Problem zu individualisieren. Medizinische Fakultäten sind in wachsendem Maß von der Industrie abhängig. Sie gehen Partnerschaften beim Aufbau von Forschungszentren ein und führen Auftragsforschung durch. Nicht selten sitzen die klinischen Forscher dabei am kürzeren Hebel. Sie brauchen Geld, um ihre Mitarbeiter zu bezahlen, wenn öffentliche Zuschüsse nicht ausreichen oder auslaufen. Für die Firmen bedeutet die Kooperation den direkten Zugang zu qualifizierten Forschern und eine Teilhabe am Prestige der Hochschulen. Bei Arzneimittelprüfungen können sie die Infrastruktur der Universitätskliniken nutzen, haben Zugang zu Patienten und beeinflussen mittelbar die Behandlung der Kranken in Prüf- und Kontrollgruppen.
Das hat Folgen für die Auswahl der Forschungsfelder, die Art der Publikation von Forschungsergebnissen, für das Selbstverständnis der medizinischen Fakultäten und die berufliche Sozialisation des Nachwuchses. Wer viel Zeit für die bezahlte Prüfung von neuen Arzneimitteln aufwendet, hat weniger Zeit für andere Projekte, beispielsweise die Forschung über Ursachen von Krankheiten und deren Verlauf. Um nicht missverstanden zu werden: Arzneimittelforschung und die Prüfung neuer Substanzen sind wichtig. Problematisch wird es, wenn sich die Forschung – wie so oft – auf die Prüfung minimaler Unterschiede zwischen Substanzen einlässt, die für Marketingzwecke nützlich, wissenschaftlich aber ohne jede Bedeutung sind.
Außerdem besteht bei der industriefinanzierten Prüfung neuer Medikamente die Gefahr, dass die Veröffentlichung der Untersuchungsergebnisse einem Bias unterliegt. Wie Thomas Bodenheimer ebenfalls im New England Journal of Medicine (3) feststellt, gibt es Hinweise darauf, dass Wissenschaftler mit Beziehungen zur Industrie eher positive Befunde über die von ihnen geprüften Medikamente veröffentlichen als unabhängige Forscher. Das muss nicht bedeuten, dass die Wissenschaftler ihre Ergebnisse schönen.

Nach Ansicht von Bodenheimer ist ein immanentes Bias die wahrscheinlichste Erklärung dafür. Im Übrigen falle in der Regel die finanzielle Unterstützung umso großzügiger aus, je enthusiastischer sich die Prüfer über die getesteten Substanzen äußerten. Eine Reihe neuerer Veröffentlichungen im Lancet (4, 5), im New England Journal of Medicine (6), im Journal of the American Medical Association (7) und in der Schweizer Pharmakritik (8) bestätigen die Gefahr der Verstrickung.
Viele Forscher sind empört über derartige Unterstellungen. Sie sind von
ihrer wissenschaftlichen Objektivität überzeugt – unabhängig davon, wer ihre Arbeiten finanziert. Sie seien nicht käuflich. Aber das, so Bodenheimer, ist nicht der Punkt. Vielmehr schafft die enge und lohnende Zusammenarbeit mit einer Firma ein positives Klima, das die Hoffnung einschließt, die Großzügigkeit des Partners möge andauern. Diese Hoffnung sei es, die die wissenschaftliche Urteilskraft in subtiler Weise beeinflusse: „Können wir wirklich glauben“, fragt Angell, „dass klinische Forscher selbstlosere Menschen sind als andere?“ In den USA sind die Verflechtungen mit der Industrie relativ transparent. In Europa sind wir vielfach auf Indizien angewiesen, auf Anekdoten und Geschichten. Auffällig ist, dass industriefinanzierte Veranstaltungen häufig einen Nachmittag zur Fortbildung mit einem exquisiten Skiwochenende im Luxushotel verbinden oder Fortbildungsveranstaltungen in weltbekannten Grandhotels stattfinden – es ginge auch weniger edel und teuer. Dabei sind diejenigen, die die Annehmlichkeiten einer solchen Einladung genießen, weniger bedeutsam für unsere Problematik als die hoch angesehenen akademischen Veranstalter. Heikel wird es, wenn der Eindruck entsteht, dass der nominelle – wissenschaftliche – Veranstalter in Wirklichkeit gar nicht der Veranstalter ist, sondern Aushängeschild und Honorarkraft des Sponsors.
Klare Verhältnisse bestehen, wenn der Arzneimittelhersteller zu einer produktbezogenen Veranstaltung einlädt und dafür Wissenschaftler und Kliniker mit der Erstellung des wissenschaftlichen Programms beauftragt. Weniger transparent ist es, wenn in einer Region jährlich Dutzende von Symposien unter Leitung bekannter Wissenschaftler stattfinden, die offensichtlich rein pharmafinanziert sind – einschließlich des kalten Buffets zum Abschluss. Die Kosten für solche Veranstaltungen belaufen sich rasch auf 10 000 bis 15 000 Euro. Hier muss die Frage erlaubt sein: „Wem nützt das, und wie refinanziert sich das?“ Gewiss, der wissenschaftliche Organisator befriedigt ein Fortbildungsbedürfnis der Kollegen. Er mehrt sein Ansehen und das seiner Institution und wirbt diskret um die Überweisung von Privatpatienten. Es ist jedoch schlicht unvorstellbar, dass der Sponsor für sein Geld keinen Gegenwert erwartet. Neben der Imagewerbung dürfte es ihm dabei auch um das Wohlwollen des geförderten Wissenschaftlers gehen.
Mit den Advisory Boards bei der Neueinführung von Arzneimitteln läuft es nicht anders. Die Firma beruft angesehene Experten, die sie bei geringem Aufwand gut honoriert. Bei regelmäßigen Treffen werden nicht nur Informationen ausgetauscht und internationale Gäste eingeflogen, man pflegt auch die Geselligkeit und das Klima der Zusammenarbeit mit den Experten. Hinzu kommt das Angebot

bezahlter Reisen zu internationalen Kongressen, bei denen der Auftraggeber ebenfalls als Gastgeber fungiert. Das gewährleistet guten Willen und verpflichtet zu einem Mindestmaß an Loyalität. Die Gefahr besteht, dass das Advisory Board zu einem ungeprüften Qualitätsausweis verkommt.
Trotzdem, wenden wir ein, lassen wir uns nicht kaufen. Wir verordnen die Medikamente, die wir für die besten halten. Das mag sein. Allerdings wird niemand bestreiten, dass wir die größten Sympathien für diejenigen Firmen hegen, mit denen wir am besten zusammenarbeiten und die uns in unseren Zielen am deutlichsten unterstützen. Da kann es geschehen, dass wir nicht ganz so kritisch sind, wie wir sein sollen und wollen.
Es gibt aber auch Folgen, die beim besten Willen nicht mehr harmlos sind. Zwei Beispiele: Als die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eingeführt wurden, gab es prominente Fachkollegen, die bei gesponserten Veranstaltungen landauf, landab verkündeten, die Anwendung klassischer Antidepressiva sei fortan als Kunstfehler zu betrachten. Schlimmer noch, wer die klassischen toxischeren Antidepressiva einsetze, riskiere die Selbstvergiftung der depressiven Patienten und mache sich an deren Tod schuldig. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die Behandlung mit der einen oder anderen Gruppe von Antidepressiva mit derselben Suizidrate belastet ist, weil der Suizid mit dem verordneten Medikament außerordentlich selten ist.
Ähnliches spielt sich zurzeit im Zusammenhang mit den atypischen Neuroleptika ab. Es sei ein Kunstfehler, die klassischen Neuroleptika weiterhin zu verordnen. Es sei ein Skandal, Patienten mit Depotneuroleptika zu behandeln. Man schade den Kranken damit. Der moralische Aspekt der Diskussion wird dadurch verstärkt, dass man betont, 80 Prozent der Psychiater würden eigene Angehörige bei Bedarf mit atypischen Neuroleptika behandeln, oder der Gesundheitspolitik vorwirft, sie verhindere die indizierte Behandlung der Kranken mit diesen Substanzen.
Gewiss ist eine sachliche Auseinandersetzung über die Vorteile von Arzneimittelinnovationen dringend geboten. Aber nicht alle neuen Substanzen sind so gut verträglich, wie man uns erzählt. Die atypischen Neuroleptika nach Clozapin sind beispielsweise keineswegs nebenwirkungsfrei. Sie bewirken zum Teil drastische Gewichtszunahmen, in Einzelfällen bis zur Entstellung, und fügen so dem Stigma der psychischen Krankheit das Stigma des Übergewichtes hinzu. Zwei der neuen Substanzen mussten im Übrigen nach kurzer Zeit wegen lebensgefährlicher Nebenwirkungen wieder vom Markt genommen werden. Außerdem sind klinische Prüfungen der neuen Substanzen fast ausnahmslos gegen zu hohe Dosen Haldol durchgeführt worden (10, 11, 12).
Man kann natürlich unterstellen, dass die Protagonisten in beiden Beispielen aus innerer Überzeugung argumentieren. Das zu akzeptieren ist jedoch ungleich einfacher, wenn sie ihre wissenschaftlichen und wirtschaftlichen Verbindungen mit den betreffenden Arzneimittelherstellern offen legen. Als Experten tragen wir eine hohe Verantwortung. Diese schließt ein, dass wir uns an der Prüfung neuer Medikamente beteiligen und uns für die Durchsetzung wirksamerer und nebenwirkungsärmerer Präparate engagieren. Es bedeutet aber nicht, dass wir vor lauter Begeisterung den gesunden Menschenverstand an der Garderobe abgeben.
Ich halte selber gelegentlich Vorträge bei industriegesponserten Veranstaltungen. Ich freue mich, wenn ein Pharmaunternehmen meine Bücher kauft, und gehöre einem industriegesponserten Diskussionskreis an. Auch wäre beispielsweise der Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Krisenintervention und Suizidprophylaxe, deren Vizepräsident ich bin, ohne Unterstützung kaum möglich. Ich bin davon überzeugt, dass die Beziehungen zwischen Arzneimittelherstellern und
-verordnern wichtig sind. Allerdings muss es so etwas wie ein ökonomisches Gleichgewicht geben. Ist dies nicht vorhanden, ist Unabhängigkeit eine Illusion.

Es sind im Übrigen nicht Auswüchse, die mich zum Nachdenken veranlasst haben. Hellhörig hat mich eine Pressemeldung gemacht, wonach ein renommierter Arzneimittelhersteller, der atypische Neuroleptika vertreibt, einen Kooperationsvertrag mit dem Deutschen Verband der Angehörigen psychisch Kranker geschlossen hat. Das Echo in der Öffentlichkeit war positiv. Bei mir hat diese Meldung ein unangenehmes Gefühl in der Magengrube ausgelöst.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 766–769 [Heft 12]

Das Literaturverzeichnis befindet sich im Internet
unter der Adresse www.aerzteblatt.de

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Asmus Finzen
Psychiatrische Universitätsklinik
Wilhelm-Klein-Strasse 27, CH-4025 Basel
Telefon: [phone], Fax: [phone]
E-Mail: [e-mail]

Literatur

1. Angell M.: Is Academic Medicine for Sale? N Engl J Med 2000; 342: 1516-1518

2. Keller MB et al. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of pyschotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000; 342: 1462-1470

3. Bodenheimer T. Uneasy Alliance. Clinical Investigators and the Pharmaceutical Industry. N Engl J Med 2000; 342: 1539-1544

4. The Lancet: Editorial: The tightening grip of big pharma. Lancet 2001; 357: 1141

5. Weatherall D. Commentary: Academia and industry: increasingly uneasy bedfellows. Lancet 2000; 355: 174. Comment in Lancet 2000: 338-339

6. Lo B., Wolf L.E., Berkeley A. Conflict of interest policies for investigators in clinical trials. The New England Journal of Medicine 2000; 343 1616 - 1626

7. Wanzana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373-80. Comment in: JAMA 2000; 283: 391-393; JAMA 2000, 283: 2655-6, discuission 2657-2658; JAMA 2000; 283: 2656-7; discussion 2657-2658; JAMA 2000; 283: 2656; discussion 2657-2658

8. Gysling E. Die Industrie und die Ärzteschaft. Editorial. Pharma-Kritik 2000; 22: Heft 2

9. Le Carré J. Der ewige Gärtner. München: List Verlag 2001

10. Kapur S., Remington G. Atypical antipsychotics. Editorial. British Medical Journal 2000; 321: 1360 - 1361

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