ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2002Gastrointestinale Allergien – Licht am Ende des Tunnels?

MEDIZIN: Editorial

Gastrointestinale Allergien – Licht am Ende des Tunnels?

Dtsch Arztebl 2002; 99(12): A-777 / B-639 / C-597

Manns, Michael P.; Bischoff, Stephan C.

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LNSLNS Welche Rolle spielen allergische Reaktionen im Gastrointestinaltrakt? „Keine“, würden wahrscheinlich die meisten Gastroenterologen sagen. „Weiß ich nicht“, wäre die Antwort einiger vorsichtiger Kollegen. Aber nur wenige hätten wohl den Mut zu spekulieren, dass solche Krankheiten auch im Darm bedeutsam sein könnten. Dieser Einschätzung vonseiten der Experten steht die Überzeugung der Bevölkerung gegenüber, von der etwa ein Drittel glaubt, dass ihre Beschwerden auf Nahrungsmittelallergien zurückzuführen sind (4, 5).
Unsicherheit aufgrund unklarer Terminologie
Ein Grund für diese Diskrepanz sind die Unschärfen in der Terminologie, was immer wieder zu Missverständnissen bei Ärzten wie Patienten führt. Gastrointestinale Allergien werden meistens, aber nicht ausschließlich durch Nahrungsmittel verursacht, und Nahrungsmittelallergien machen sich oft (in circa 30 Prozent der Fälle) aber nicht immer in Form von Darmbeschwerden bemerkbar. Schließlich sind Nahrungsmittelallergien von Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu trennen. Letztere sind ein Oberbegriff oder Sammelbegriff für nahrungsabhängige Beschwerden unterschiedlicher Genese, während Nahrungsmittelallergien nur solche Reaktionen genannt werden sollten, die auf einer abnormalen Reaktion des spezifischen Immunsystems beruhen (4, 5). Gastrointestinale Allergien wären demnach individuell auftretende, nichttoxische, immunologisch vermittelte Hypersensitivitätsreaktionen des Gastrointestinaltrakts auf Nahrungsmittel und andere luminale Antigene.
Ein Grund für die verbreitete Unsicherheit bei diesem Krankheitsbild ist, dass die potenziellen Spezialisten, Allergologen und Gastroenterologen, sich vergleichsweise wenig um allergische Reaktionen des Gastrointestinaltrakts bemüht haben. Dementsprechend weiß man kaum etwas über die zugrundeliegenden Mechanismen, die man meistens mittels Analogieschlüssen und Extrapolieren von Daten, die außerhalb des Darmes gewonnen wurden, zu erklären versucht (4, 6, 7). Diese Defizite sind ein wesentlicher Grund für die Tatsache, dass bis heute keine Diagnostik etabliert wurde, die eine eindeutige und objektive Identifizierung betroffener Patienten erlaubt (2, 8). Dadurch bleibt Unsicherheit und Zweifel bei den Ärzten, aber auch Raum für Mutmaßungen vonseiten der Laienpresse und der Patienten.
Jüngstes Beispiel ist die Angst vor neuen Wellen von Nahrungsmittelallergien durch gentechnologisch modifizierte Lebensmittel, wozu allerdings keinerlei gesicherte Daten vorliegen. Dieser Circulus vitiosus kann allein durch eine fundierte und kritische wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema durchbrochen werden. Wenn ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung glaubt, an einer solchen Erkrankung zu leiden, haben wir Ärzte eine Verpflichtung, uns auf seriöse Weise damit auseinanderzusetzen.
Neue diagnostische Ansätze
In den letzten Jahren wurden einige Arbeiten publiziert, die neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie und Diagnostik gastrointestinaler Allergien anbieten. Ein Teil dieser Arbeiten kommt von der Erlanger Arbeitsgruppe um M. Raithel, E. G. Hahn und H. W. Baenkler, die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts eine Übersicht präsentieren zur „Klinik und Diagnostik von Nahrungsmittelallergien“, die gastrointestinal vermittelt sind. Die Autoren haben eine Reihe viel versprechender Informationen und neuer diagnostischer Ansätze für den interessierten Arzt zusammengetragen, insbesondere solche, die in der eigenen Arbeitsgruppe entwickelt wurden. Weiterhin haben sie sich bemüht, zu wichtigen Fragen wie Terminologie und Klassifizierung von Nahrungsmittelallergien des Gastrointestinaltrakts Stellung zu nehmen. Während die Terminologie von Fachgesellschaften festgelegt wurde (4, 5, 7), konnte bislang keine klinisch oder pathophysiologisch begründete Klassifikation von intestinalen Allergien entwickelt werden.
Zentrale Punkte bei der Diagnosestellung sind eine gründliche Anamnese, eine umfassende Ausschlussdiagnostik und in Zweifelsfällen ein Provokationstest, der bevorzugt mit verblindeten Testsubstanzen durchgeführt werden sollte. Klassische allergologische Testverfahren wie der Hauttest und auch die Messung von spezifischem IgE im Serum (früher RAST-Test genannt) haben aufgrund des hohen Anteils falschnegativer und falschpositiver Resultate nur begrenzte Bedeutung für die Diagnostik von Nahrungsmittelallergien (2, 8).
Es leuchtet ein, wenn die sonst oft als „goldener Standard“ in der Diagnostik von Nahrungsmittelallergien propagierte orale Provokation mit einem gewissen Vorbehalt präsentiert wird. Sie ist nicht nur zeitaufwendig, risikoträchtig und für gastroenterologische Patienten nicht etabliert, sondern auch in solchen Fällen, in denen die Basisdiagnostik schlüssige Ergebnisse geliefert hat, von eher akademischem Wert. Zudem weist die orale Provokation nicht eine Nahrungsmittelallergie nach, sondern allenfalls die Reproduzierbarkeit von Nahrungsmittelunverträglichkeiten jeglicher Genese (2).
Noch nicht geeignet für Routineeinsatz
Die speziellen diagnostischen Verfahren, die in Erlangen entwickelt wurden (immunhistochemische Analyse von Darmbiopsien, Messung von IgE in Darmlavageflüssigkeit, Austestung von Darmbiopsien bei Mukosaoxygenation) bieten wissenschaftlich spannende Ansätze, sind aber noch nicht generell zu empfehlende diagnostische Maßnahmen. Sie ergänzen zweifelsohne zukünftige diagnostische Möglichkeiten, können aber derzeit nicht als ausreichend gesichert für den Routineeinsatz außerhalb von wissenschaftlichen Zentren angesehen werden.
Trotz dieser Unsicherheiten ist die Vorstellung neuartiger, sich in Entwicklung befindlicher Verfahren durchaus wünschenswert, wenn diese als solche gekennzeichnet sind und entsprechend kritisch diskutiert werden. Besonders hervorzuheben sind dabei die Möglichkeiten der lokalen Provokationstests im Gastrointestinaltrakt mittels Gastroskopie, Koloskopie oder spezieller Sondentechniken (1, 3, 4). Diese Methoden haben den Vorteil, dass sie in vivo am Schockorgan durchgeführt werden, welches nicht nur aus Schleimhaut und immunkompetenten Zellen besteht, sondern vielmehr einer komplexen humoralen und neuronalen Regulation unterliegt, die mit keinem In-vitro-Test erfasst werden kann.
Weiterhin erlauben die lokalen Verfahren am Darm, dem größten Immunorgan unseres Körpers, im Gegensatz zu der oralen Provokation den Nachweis einer allergischen, das heißt immunologisch vermittelten Reaktion als Ursache der Nahrungsmittelunverträglichkeit. Allerdings bedürfen all diese neuen Testverfahren einer gründlichen methodischen und klinischen Validierung, bevor ihre Indikation festgelegt und ihr Einsatz in der Routinediagnostik außerhalb von auf diesem Gebiet erfahrenen Zentren empfohlen werden kann.
Der Umstand, dass viele Fragen zur gastrointestinalen Allergie derzeit noch nicht endgültig beantwortet werden können und dass stattdessen vielfach mehrere Antworten möglich sind, macht eine kritische Bestandsaufnahme unabdingbar. Wichtig ist, dass interessante, aber spekulative Ansätze abgegrenzt werden von gesicherten Verfahren und Konzepten, die sich in kontrollierten Studien und in der klinischen Praxis bewährt haben. Dabei ist positiv hervorzuheben, dass derzeit zahlreiche wissenschaftliche und klinische Projekte durchgeführt werden, die belegen, dass sich eine zunehmende Zahl von Medizinern mit der Thematik auseinandersetzt und dass es neue, überprüfenswerte Konzepte gibt.
Ausblick
Dieses Potenzial sollte genutzt werden für die Entwicklung einer besseren Diagnostik und Therapie gastrointestinaler Allergien, deren Bedeutung wahrscheinlich bislang unterschätzt wurde. Auf diese Weise sollte es in absehbarer Zeit möglich sein, auf fundierter Grundlage unter den vielen Menschen, die eine Nahrungsmittelallergie bei sich vermuten, solche herauszufinden, die wirklich daran leiden und die dann einer entsprechenden Therapie zugeführt werden können. Ziel ist es, die Betroffenen möglichst effektiv zu behandeln, was bei gesicherter Diagnose einer Nahrungsmittel- beziehungsweise Darmallergie kausal mittels individueller Eliminationsdiät und bei Bedarf mittels zusätzlicher medikamentöser Behandlung möglich ist. Hervorzuheben sind die erst kürzlich beschriebenen neuen Möglichkeiten, durch frühen Einsatz von Probiotika (beispielsweise Lactobacillus GG) Allergien auch präventiv behandeln zu können. Im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin sollten die modernen methodischen Möglichkeiten genutzt werden, um dem wichtigen klinischen Gebiet der Nahrungsmittelallergien eine wissenschaftliche Basis zu geben.

Manuskript eingereicht: 31. 1. 2002, angenommen: 5. 2. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 777–778 [Heft 12]

Literatur
1. Bengtsson U, Knutson TW, Knutson L, Dannaeus A, Hallgren R, Ahlstedt S: Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow's milk intolerance. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 216–121.
2. Bischoff SC, Manns MP: Nahrungsmittelallergien. Internist 2001; 42:1108–1117.
3. Bischoff SC, Mayer J, Wedemeyer J, Meier PN, Zeck-Kapp G, Wedi B, Kapp A, Cetin Y, Gebel M, Manns MP: Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic approach for gastrointestinal food allergy. Gut 1997; 40: 745–753.
4. Bischoff SC, Mayer JH, Manns MP: Allergy and the gut. Int Arch Allergy Immunol 2000; 121: 270–283.
5. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Björkstén B, Moneret-Vautrin D, Wüthrich B: Adverse reactions to food. Allergy 1995; 50: 623–635.
6. Crowe SE, Perdue MH: Gastrointestinal food hypersensitivity: basic mechanisms of pathophysiology. Gastroenterology 1992; 103: 1075–1095.
7. Sampson HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717–-728.
8. Sampson HA: Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 981– 989.

Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan C. Bischoff
Prof. Dr. med. Michael P. Manns
Abteilung Gastroenterologie,
Hepatologie und Endokrinologie
Medizinische Hochschule Hannover
30623 Hannover
E-Mail: bischoff.stephan@mh-hannover.de
E-Mail: manns.michael@mh-hannover.de

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