ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Arbeitszeiten im Krankenhaus: Resistent gegen Veränderungen

POLITIK

Arbeitszeiten im Krankenhaus: Resistent gegen Veränderungen

Dtsch Arztebl 2002; 99(14): A-902 / B-754 / C-704

Montgomery, Frank Ulrich

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LNSLNS Obwohl allen Beteiligten klar ist, dass das EuGH-Urteil zum Bereitschaftsdienst in deutsches Recht übernommen werden muss, sperren sich die Handelnden gegen schnelle Lösungen.

Krankenhäuser sollen heute dynamische, wettbewerbsorientierte, zugleich aber sozial verpflichtete Unternehmen sein, die im Wettbewerb untereinander und mit verwandten Ge-schäftsfeldern bestehen können. Auf dem Weg zu diesem Ziel hat sich die Krankenhauslandschaft entscheidend verändert. Dennoch: Kaum ein Geschäftsfeld moderner Gesundheitsökonomie erweist sich ähnlich veränderungsresistent und zukunftssperrig wie die Arbeitsorganisation und die Arbeitszeitbelastung im Krankenhaus.
Auswege: Flucht oder Kampf
Die veränderten Rahmenbedingungen im Krankenhaus haben die Arbeitsbelastung des Pflegepersonals und der Ärzte in unerträglicher Weise gesteigert. Krankenhausschließungen und Bettenstreichungen, zunehmend kürzere Verweildauern und immer mehr Patienten – all dieses bewirkte eine gewaltige Arbeitsverdichtung. Wir alle haben schon in den 80er-Jahren – und auch davor – viel gearbeitet. Wer in den Arztberuf strebte, durfte sich vor 80-Stunden-Wochen nicht fürchten. Aber die Zunahme der Arbeitsintensität durch die Arbeitskompression im Krankenhaus hat die Kompensationsgrenzen selbst der höchstmotivierten Ärzte überbeansprucht. Folgerichtig sucht das Krankenhauspersonal Entlastung. Zwei Wege werden hierbei beschritten: Flucht oder Kampf.
Die Flucht entwickelt sich inzwischen zu einem Fluch für die Krankenhäuser. In kaum einem Beruf ist die „Überlebenszeit“ so kurz wie beim Pflegepersonal. Wertvolle Ausbildungszeit und volkswirtschaftliche Investitionen in die Ausbildung gehen durch diese Berufsflucht verloren.
Aber auch bei den Ärzten hat sich das Blatt gewendet. Während vor einem Jahrzehnt noch annähernd 100 Prozent der Medizinstudenten, die das Studium begonnen hatten, sechs bis sieben Jahre später in den Krankenhäusern auftauchten, sind es heute nur noch 7 200 von 12 000 Studienanfängern, die als Arzt im Praktikum eine Weiterbildung in klassischer, kurativer, klinischer Medizin nachsuchen. Eine noch vor fünf Jahren prognostizierte Arbeitslosigkeit durch Überangebot hat sich in ihr Gegenteil, einen eklatanten Ärztemangel, verkehrt. Dies ist das Ergebnis eines desolaten Studiensystems genauso wie verheerender Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Spätestens im Praktischen Jahr erlebt der Student, wie katastrophal sich sein weiterer Berufsalltag gestaltet, und er sucht nach Alternativen. Diese bieten sich ihm in „alternativen Berufsfeldern“ oder im Ausland. Ein inzwischen messbarer Anteil deutscher Medizinabsolventen „flüchtet“ ins „skandinavische Paradies“ geregelter Arbeitsbedingungen oder nach Großbritannien, wo zwar auch viel gearbeitet werden muss, aber die gesellschaftliche Anerkennung des Berufs größer und die Kollegialität besser ist als bei uns.
Aber auch in Deutschland regt sich (berechtigter) Widerstand gegen eine Fortschreibung des Status quo. Verheißungsvolle Signale aus der Europäischen Union müssen aufgenommen und umgesetzt werden. Im Jahr 1993 verabschiedete die EU die Arbeitszeit-Richtlinie 93/104. Sie soll die Arbeitszeit aller Arbeitnehmer Europas regeln.
Der Ansatz der EU besteht im Wesentlichen in der scharfen Trennung von „Arbeitszeit“ und „Ruhezeit“, einer vorgeschriebenen Mindestruhezeit von elf Stunden am Tag und einer Höchstgrenze von 48 Stunden Wochenarbeitszeit (in einem über mehrere Monate gemittelten Durchschnitt). Aussagen zur Tagesarbeitszeit finden sich somit nur implizit, da eine elfstündige Ruhezeit pro Tag eine maximale Arbeitszeit von 13 Stunden ergibt.
Der deutsche Gesetzgeber hat diese Richtlinie durch das Arbeitszeitgesetz (ArbZG) vom Juni 1994 umgesetzt. Dieses zum 1. Juli 1994 in Kraft getretene Gesetz hatte den Geburtsfehler, im Krankenhaus erst mit eineinhalbjähriger Verspätung am 1. Januar 1996 gültig zu werden. Dieser Geburtsfehler geht auf die Interventionen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zurück, die erreichte, dass die Politiker den Krankenhäusern achtzehn Monate Aufschub gewährten. Dies führte dazu, dass die notwendigen Personalveränderungen aus der Kostenübernahmepflicht der „flexiblen“ Budgetierung in die „starre“ Budgetierung ab 1996 überliefen, sodass keinerlei Rechtsposition mehr bestand, die Mehrkosten den Krankenkassen in Rechnung zu stellen. Hätte man sich bemüht, die Änderungen sofort nach In-Kraft-Treten des ArbZG umzusetzen, gäbe es das Problem heute nicht.
Geschlossenes Wahnsystem
Das Arbeitszeitgesetz von 1994 beschreibt eine tägliche Höchstarbeitszeit von acht (in Ausnahmefällen zehn) Stunden und rechnet den Bereitschaftsdienst in Krankenhäusern der „Ruhezeit“ zu. Nur durch diesen juristischen Kunstgriff gelingt es, weiterhin nacheinander „normal“ arbeiten zu lassen und anschließend einen Bereitschaftsdienst abzuleisten – kein Wunder also, dass wir Ärzte gegen diese Formulierungen von Anfang an Sturm liefen; umso mehr, als sich die Arbeitsbelastung im Bereitschaftsdienst durch die Arbeits-Kompression stark vermehrte.
Es dauerte aber bis zum Oktober 2000, bis ein Aufsehen erregendes Urteil des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) eine Klärung der Sachlage herbeiführte. Auf Antrag spanischer Ärzte stellte der EuGH fest, dass ärztlicher Bereitschaftsdienst der Arbeitszeit zuzurechnen ist und nicht der Ruhezeit. Darüber hinaus bekräftigte der Gerichtshof die Position der EU-Richtlinie, dass sich Arbeitszeit und Ruhezeit ausschließen. Damit wurde die Definition des deutschen ArbZG obsolet. Wer aber glaubte, der Kampf um bessere Arbeitsbedingungen im Krankenhaus wäre damit entschieden, der irrte. Nun begann – und dauert bis heute an – ein Kampf um die Durchsetzung einer Position der Vernunft im deutschen Arbeitsrecht. Den meisten Handelnden ist längst klar, dass die Position des EuGH früher oder später in deutsches Recht übernommen werden muss. Aus den unterschiedlichsten Gründen aber sperren sich fast alle Handelnden gegen schnelle Lösungen.
Die Politiker in Bund und Land fürchten – zu Recht – Kostenbelastungen in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Die Krankenkassen wollen nur Mehrkosten übernehmen, wenn deren Ausgleich über Beitragssätze ihnen auch gesetzlich zugestanden wird. Die Krankenhausträger aber wollen erst Veränderungen, wenn das Geld für die dadurch entstehenden Mehrbelastungen auch in ihren Budgets angekommen ist. Wieder einmal ist ein Grundmuster deutscher Gesundheitspolitik zu erkennen: Jeder verhält sich rational, und doch bewegen sich alle in einem in sich geschlossenen Wahnsystem.
Inzwischen gibt es Erstinstanzurteile und Gutachten, die feststellen: Bereitschaftsdienst ist Arbeitszeit, nicht Ruhezeit. Damit ist die Summation mit anderen Dienstformen nicht mehr möglich. Vielmehr greifen jetzt für die Verbindung von Arbeit und Bereitschaft die Höchstnormen der Wochenarbeitszeit der EU-Richtlinie. Da das ArbZG aber keine die EU-Richtlinie umsetzende befriedigende Regelung zur Wochenarbeitszeit enthält, können sich deutsche Arbeitnehmer auf der Basis des Artikels 189 der Europäischen Verträge direkt auf das Gemeinschaftsrecht beziehen.
Diese Position der Arbeitsgerichte wird auch von renommierten Gutachtern geteilt. Prof. Dr. jur. Meinhard Heinze, Direktor des Instituts für Arbeitsrecht und Recht der Sozialen Sicherheit der Universität Bonn, gibt in seinen Schlussfolgerungen der deutschen Politik und Arbeitsgerichtsbarkeit den Rat, das EU-Recht auf der Basis der Entscheidung des EuGH direkt anzuwenden.
Politisch notwendig sind nunmehr zwei gesetzliche Änderungen sowie eine darauf aufbauende Reaktion der Tarifvertragsparteien: !
c Der Bundesminister für Arbeit (BMA), Walter Riester (SPD), muss den § 5 Abs. 3 des ArbZG streichen, um die Fiktion „Bereitschaftsdienst gleich Ruhezeit“ aus dem Gesetz zu eliminieren. Folgeänderungen wären im § 7 Abs. 2 ArbZG erforderlich.
c Die Bundesministerin für Gesundheit (BMG), Ulla Schmidt (SPD), muss in das Krankenhausfinanzierungsrecht Formulierungen aufnehmen, die die neue Personalkostensituation bei der Kalkulation der Budgets – solange es diese noch gibt – und der Fallpauschalen angemessen berücksichtigt. Dieses wäre durch eine Anpassung des § 6 Abs. 5 der Bundespflegesatzverordnung (BPflVO) möglich.
c Die Tarifvertragsparteien müssen auf der Basis dieser neuen gesetzlichen Formulierungen Verhandlungen zur Tarifierung der Arbeitszeit aufnehmen – die seit 1996 stagnierenden Tarifverhandlungen zu diesem Thema könnten Auftrieb durch vernünftige rechtliche Rahmenbedingungen erhalten.
Die Koalitionsfraktionen im Deutschen Bundestag und das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium haben nach langem Widerstand gesetzliche Änderungen in das Fallpauschalengesetz aufgenommen. Diese Änderungen sind aber nicht zeitgerecht, weil sie erst ab 2003 greifen. Sie sind auch nicht ausreichend, weil mit lediglich 0,2 Prozent der Budgetsumme eines Krankenhauses nur 100 Millionen Euro mobilisiert werden. Das entspricht bei mehr als 2 000 Akutkrankenhäusern in Deutschland weniger als einer Stelle je Krankenhaus. Zudem ist das Verfahren übermäßig kompliziert. So müssen die Krankenhäuser zuerst Betriebsvereinbarungen zur Qualitätsverbesserung der Arbeitszeit mit ihren örtlichen Personal- oder Betriebsräten treffen und dann mit den Krankenkassen verhandeln. Das ist Bürokratie pur – dem fehlt die Realitätsnähe.
Der Alltag im Krankenhaus wird sich durch die gesetzlichen Veränderungen stark wandeln: Arbeit wird wertvoller. Diese Wertsteigerung erfordert rationalere und rationellere Arbeitsformen. Eine bessere Abstimmung der Berufsgruppen unter- und miteinander wird die Tagesabläufe verändern. Summative Arbeitsformen wie „Bereitschaftsdienst“ werden in vielen arbeitsintensiven Bereichen durch klassische Schichtdienste mit allen ihren Vor- und Nachteilen ersetzt. Neben dem klassischen „dreitaktigen“ Schichtdienst müssen aber auch „intelligente“ Schichtmodelle entwickelt werden, die Raum für dem traditionellen Bereitschaftsdienst entlehnte Arbeitsformen lassen. Verwalten und umsetzen kann man alles dieses nur durch neue Formen der Arbeitszeitdokumentation. Elektronische Zeiterfassungssysteme müssen entwikkelt und auf das Krankenhaus angepasst werden.
Europäischer Gerichtshof
muss nun entscheiden
Unabdingbar aber scheint eine Aufgabe der umstrittenen Positionen, „ob man denn überhaupt EuGH wolle, oder müsse“. Über das „ob“ ist längst entschieden. Es kommt jetzt auf eine konsequente und intelligente Umsetzung des „wie“ an. Es wäre eine große Chance, wenn nun der Europäische Gerichtshof auch in einer deutschen Angelegenheit die Frage um die Beurteilung von Bereitschaftsdiensten als Ruhe- oder Arbeitszeit ein für alle Mal klarstellen würde. Bisher haben Bundesregierung und Arbeitgeber die Relevanz des Arbeitszeiturteils des EuGH vom 3. Oktober 2000, wonach Bereitschaftsdienst Arbeitszeit ist, immer unter dem Hinweis angezweifelt, dass es sich um ein von spanischen Ärzten erwirktes Urteil handele. Die Entscheidung des Landesarbeitsgerichts Schleswig-Holsteins, den Rechtsstreit um Bereitschaftsdienste in Krankenhäusern (Az.: 3 Sa 611/01) dem EuGH vorzulegen, ist für die Klinikärzte strategisch das Beste, was passieren konnte. Denn nun sind Verfahren vor dem Bundesarbeitsgericht und dem EuGH anhängig. Ich bin davon überzeugt, dass die europäischen Richter für deutsche Ärzte gleiches Maß anlegen werden wie für die spanischen.

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
1. Vorsitzender des Marburger Bundes
Riehler Straße 6
50668 Köln
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