ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Integrierte Versorgung: Der kurze und der lange Weg

POLITIK: Kommentar

Integrierte Versorgung: Der kurze und der lange Weg

Dtsch Arztebl 2002; 99(14): A-909 / B-761 / C-710

Popert, Uwe

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LNSLNS Von der modellhaften Umsetzung der integrierten Versorgungsformen hatte sich der Gesetzgeber starke Impulse bei der Qualitätssicherung und Effektivierung im Gesundheitswesen versprochen. Trotz vieler Vorschusslorbeeren ist in Deutschland bisher keine einzige integrierte Versorgungsform nach § 140 a SGB V entstanden. Dafür wird neben bisher kaum durchschaubarer juristischer Komplexität eine Reihe von Gründen angeführt. Diese haben meist mit mangelnder Überschaubarkeit der langfristigen Kosten zu tun, zumal in Deutschland der Datenschutz bisher eine Erstellung ausreichender Datengrundlagen für eine Planung erschwert.
Welche Entwicklung ist in den nächsten Jahren im deutschen Gesundheitswesen zu erwarten? Finanzielle Engpässe der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung beruhen derzeit im Wesentlichen auf verminderten Einnahmen. In zehn Jahren müssen schlimmstenfalls bei gleichem Geld von der gleichen Zahl von Beschäftigten doppelt so viele Kranke versorgt werden. Die dafür notwendigen Strukturen müssen jetzt entworfen werden, um sie dann in den nächsten Jahren umsetzen zu können. Ein Blick auf die erkennbaren Rationalisierungsreserven: Die von der Politik angepeilte rund 30-prozentige Einsparung im stationären Bereich entspricht immerhin 70 Prozent der derzeitigen Kosten ambulanter ärztlicher Versorgung.
Ist eine derartige Kostenersparnis realistisch? Wir haben in Deutschland in den letzten Jahren viele realitätsferne universitäre Sicherheitsstandards auf kaum vergleichbare Basisversorgung übertragen. Nicht zu vergessen ist die oft lähmende Flut von Formularen und Verwaltungstätigkeiten. Zudem bedeutet auch die Umsetzung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) einen enormen zeitlichen Mehraufwand, der vorübergehend zu einer Lähmung vieler stationärer Betriebe führen wird.
Ab Beginn des Jahres 2004 werden die eingesparten Gelder zunächst im Krankenhaussektor verbleiben – im ambulanten Bereich wird dann wegen der steigenden Kosten für Pflege und Versorgung frühzeitig entlassener Patienten eine zunehmende Versorgungslücke drohen. Hier ist dringend ein Kostenausgleich erforderlich, andernfalls werden die nicht ausbehandelten Kranken sofort wieder eingewiesen, und der Sinn der DRG-Reform verpufft. Die stärksten Effekte wird vermutlich die Einführung übergreifender ambulant-stationärer DRGs zeigen – ab etwa 2006/2007. Als unmittelbare Folge dieser übergreifenden DRGs muss der Sicherstellungsauftrag und damit die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigung zumindest im krankenhausnahen städtischen Bereich neu definiert werden.
Währenddessen ist der ambulante Bereich von 2002 bis mindestens 2004/2005 mit der Umsetzung der Disease-Management-Programme (DMP) gut beschäftigt. Weil die Krankenkassen die Kosten für die teilnehmenden Patienten als Kopfpauschalen rechnen müssen, werden diese zunehmend zu Pauschalvergütungen im haus- und spezialärztlichen Bereich führen – und damit einer den DRGs sehr ähnlichen Struktur. Über die parallele Einführung von DRGs einerseits und DMP andererseits wird in den nächsten Jahren für einen großen Bereich der medizinischen Versorgung eine ambulant-stationäre Systemkonvergenz erzwungen und werden die Grundlagen einer integrierten Gesamtstruktur gelegt.
Wie sind die Chancen einer eigenständigen modellhaften Entwicklung integrierter Versorgungsstrukturen? Bei Gesprächen mit Krankenhausträgern vor Ort zeigte sich, dass die Krankenhäuser zunächst eines von einer integrierten Versorgung erwarten: die Gewinnung zusätzlicher Gelder aus dem Topf ambulanter Behandlung für fachärztliche Spezialambulanzen. Das widerspricht der politischen Zielsetzung diametral: Ein relativ unwirtschaftlicher Bereich will sich sanieren, indem er noch mehr Geld fordert.
Da es aber in Zukunft mehr als genug Arbeit im Gesundheitswesen geben wird, wird es auch genug Stellen geben. Wir haben allerdings die Wahl, ob wir plötzliche Krankenhauspleiten mit Massenentlassungen oder eine sorgfältig gesteuerte regionale Umstrukturierung wollen. Allerdings werden sich die Arbeitsbereiche ändern – für alle.
Dies gilt für beide Entwicklungsmöglichkeiten: für die langsamere Entwicklung via DRG und DMP ebenso wie für das schnellere regionale Modell der integrierten Versorgung über den § 140 a SGB V. In beiden Fällen besteht die Notwendigkeit, die niedergelassenen Ärzte, insbesondere Hausärzte, intensiv zu beteiligen. Denn diese müssen schon seit Jahrzehnten fachübergreifend, kostensparend und effizient arbeiten und kennen überdies die individuellen häuslichen und gesundheitlichen Gegebenheiten am besten.
Nach dem Hin und Her der letzten Jahre bedarf es klarer Strukturen und glaubhafter Aussagen, um diese Berufsgruppe für eine Entwicklung zu gewinnen. Wichtig ist ein stimmiges Konzept, das zeigt, wie eine integrierte Versorgung nicht zu einer weiteren unsinnigen Vermehrung von Verwaltungsarbeit führt, dass die Reformen nicht schon wieder auf dem Rücken der niedergelassenen Ärzte ausgetragen werden und dass eine integrierte Versorgung tatsächlich zu einer besseren Gesundheitsversorgung führt. Uwe Popert*

* Allgemeinarzt und Vorsitzender des Gesundheitsnetzes Nordhessen, Kassel
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