ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Medizinstudium: Wunschzettel für die Reform

THEMEN DER ZEIT

Medizinstudium: Wunschzettel für die Reform

Dtsch Arztebl 2002; 99(14): A-912 / B-764 / C-713

Jocham, Dieter; Schulze, Johannes; Schmucker, Peter

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Praktische Fähigkeiten erwerben Studenten im Pflegepraktikum und in der Famulatur, meistens durch Eigeninitiative. Foto: Peter Wirtz
Praktische Fähigkeiten erwerben Studenten im Pflegepraktikum und in der Famulatur, meistens durch Eigeninitiative. Foto: Peter Wirtz
Ausbildungszieldefinition und Praxisbezug sind entscheidend.

An mehr als der Hälfte der deutschen medizinischen Fakultäten wird versucht, durch Veränderungen der Studienstruktur die Qualität der medizinischen Ausbildung zu verbessern. In diesem Artikel werden einige Prinzipien zusammengefasst, an denen sich eine Reform orientieren sollte. Sie können ebenfalls als Leitlinien für die dringend notwendige Diskussion dienen, welches Ziel das Medizinstudium haben soll und welche Anforderungen am Ende des Studiums an die Absolventen gestellt werden sollten.
Reformansätze
Kaum ein Heft des Deutschen Ärzteblattes erschien im Sommer 2001 ohne einen Artikel zum Stand der Medizinerausbildung in Deutschland. Neben zum Teil sehr persönlichen Erfahrungsberichten wurde und wird über Bestrebungen berichtet, durch veränderte Strukturen und Organisationen das Medizinstudium zu reformieren und damit zu verbessern.
An etwa der Hälfte der medizinischen Fakultäten werden Verbesserungen der Ausbildung angestrebt. Dies reicht von einer vollständigen Umstrukturierung der Ausbildung einschließlich einer Loslösung aus der bisherigen Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO) – Berlin, Witten/Herdecke – bis zur Implementierung zeitlich begrenzter interdisziplinärer Kurse in den klinischen Abschnitten (zum Beispiel Dresden, Heidelberg, Lübeck, Ludwig-Maximilians-Universität München). In allen Ansätzen wird die interdisziplinäre und praktische Ausbildung betont und der Unterricht an konkreten Beispielen durchgeführt. Allen Veränderungen ist gemeinsam, dass sie für alle Studierenden verpflichtend sind und damit auf eine Verbesserung in der Breite abzielen. Zurzeit bestehen im Wesentlichen zwei gegenläufige Tendenzen an den medizinischen Fakultäten: Während die
Spezialisierung der Disziplinen weiter voranschreitet, versucht der Entwurf der Approbationsordnung durch die Festschreibung von interdisziplinärer Ausbildung der zunehmenden Fächerzersplitterung entgegenzuwirken. Die Grundsatzentscheidung zwischen weitergehender Spezialisierung einerseits und der Integration des Wissens sowie der Beschränkung auf das Wesentliche andererseits muss jetzt gefällt und von allen am Studium Beteiligten getragen werden.
Bei den vielen Bemühungen der Umorganisation und der Konkretisierung der medizinischen Lehre ist wenig diskutiert worden, welche Fähigkeiten während des Studiums vermittelt werden müssen und sollen, das heißt bis zu welchem Wissensstand das Medizinstudium die Studierenden führen soll. Von Hochschullehrern an mehreren deutschen Fakultäten haben die Autoren auf die Frage, was sie denn im Rahmen ihrer Unterrichtsveranstaltungen erreichen möchten, unter anderem folgende Antworten erhalten:
c den Inhalt des Gegenstandskatalogs vermitteln
c gute Ärzte ausbilden
c die Grundlagen meines Faches vermitteln
c die Studierenden weiterbildungsfähig machen.
Eine fachübergreifende Zieldiskussion ist in keiner dieser Angaben enthalten. Auch der Bezug zur späteren Berufspraxis der Medizinstudierenden, die im Wesentlichen später als niedergelassene Ärzte tätig sein werden, ist in diesen Angaben nicht enthalten. Die Autoren halten daher eine Diskussion über das Studienziel für vordringlich.
Unstreitig ist unter den angegebenen Formulierungen, dass das Medizinstudium gute Ärzte ausbilden soll. Für die Planung eines guten Curriculums müssen unter anderem folgende Aspekte geklärt sein:
c Welches Wissen, welche Fähigkeiten und welche Einstellungen muss ein Arzt für seinen Beruf besitzen?
c Welchen Stellenwert hat theoretisches Wissen, praktisches Wissen beziehungsweise der Umgang mit Patienten, Angehörigen, Kollegen und Vorgesetzten?
c Welche Lehrformen sind geeignet, die für wichtig erachteten Ausbildungsziele gut zu vermitteln?
c Welche Prüfungsformen erscheinen geeignet, alle für den ärztlichen Beruf wichtigen Aspekte zuverlässig zu erfassen?
c Bis zu welchem Grad der Komplexität muss das Studium ausbilden, welches Wissen kann beziehungsweie muss in der Weiterbildung gelehrt werden?
Ausbildungsziele
Einige wichtige Studienziele ergeben sich aus der Tätigkeit während des Praktischen Jahres sowie aus dem anschließenden Arzt im Praktikum (AiP). Spätestens in der AiP-Phase wird erwartet, dass der junge Arzt unter Anleitung weitgehend selbstständig tätig ist. Hierfür ist das Wissen um die sichere Diagnostik und Abgrenzung häufiger Erkrankungen gegen andere Krankheitsbilder, die effizienteste Behandlung und die anschließende Nachbehandlung notwendig (evidence based medicine); ein eingehenderes Wissen zu speziellen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ist dagegen der Weiterbildung zum Facharzt vorbehalten. Dementsprechend lässt sich ein Studienziel (ohne Weiterbildung) wie folgt formulieren:
Der Medizinstudent soll am Ende seiner Ausbildung in der Lage sein, häufige Krankheitsbilder selbstständig sicher zu erkennen, zu diagnostizieren, die am besten geeigneten therapeutischen Maßnahmen zu treffen und den Patienten während seiner Krankheit adäquat zu betreuen und zu behandeln.
Das hierfür notwendige Rüstzeug umfasst theoretisches Wissen, praktische Fähigkeiten sowie emotionale Einstellungen. Diese drei Bereiche sollen in Bezug auf die jetzige Universitätspraxis der Lehre und Prüfung sowie auf geeignete Lehrmodelle für eine zielorientierte Reform des Studiums reflektiert werden.
Theoretisches Wissen
Große Bereiche des Universitätsstudiums bestehen in der Vermittlung theoretischen Wissens in Vorlesungen und Seminaren. Die Inhalte orientieren sich am Gegenstandskatalog; die genaue Ausfüllung der Veranstaltung liegt dabei in der Verantwortung der Lehrstuhlinhaber. Bei verwandten Fächern kommt es zu Überschneidungen und Wiederholungen des Stoffes. So kann es vorkommen, dass ein Sachverhalt beispielsweise in Biologie, Anatomie, Chirurgie und Radiologie, oder in Biochemie, Physiologie, Pharmakologie, Pathophysiologie, Klinischer Chemie und Innerer Medizin vielfach vermittelt wird. Dies schließt auch Unterschiede des Lehrinhaltes zwischen einzelnen Fächern ein, wie die Nomenklatur in Anatomie und Chirurgie verdeutlicht.
Eine zeitliche und inhaltliche Ab-sprache der Fächer mit überlappendem oder aufeinander aufbauendem Stoff würde bereits dazu beitragen, bisherige Lücken aufzufüllen und bestehende Redundanzen zu beseitigen. Noch effektiver erscheint eine teilweise Zusammenführung von Fächern, die eng verwandte Bereiche betreffen, zum Beispiel Anatomie, Radiologie und Chirurgie, oder Physiologie, Biochemie, Pathophysiologie, Pharmakologie und Innere Medizin. Eine solche Verknüpfung theoretischer und klinischer Inhalte hätte auch den Vorteil, dass bereits frühzeitig die Bedeutung der Theorie für die spätere klinische Tätigkeit offensichtlich wird.
Das theoretische Wissen der Medizin lässt sich grob in Fakten- und Konzeptwissen gliedern. Das Erlernen von Fakten als Katalogwissen muss immer noch von jedem Einzelnen durchgeführt werden, Zusammenhänge bedürfen häufig einer eingehenden Erläuterung in Vorlesungen und Seminaren. Essenziell ist dabei eine ausreichende Eigenarbeit der Studierenden, um über die Anwendung der Theorie auf konkrete Situationen eine ausreichende Sicherheit zu bekommen und bestehende, individuelle Wissenslücken zu identifizieren und zu schließen. Bisher ist dies fast aus-schließlich der Eigenarbeit beziehungsweise dem außeruniversitären Bereich (Famulaturen) überlassen. Gute vertiefende Seminare werden fast ausschließlich auf freiwilliger Basis angeboten.
Zu diskutieren ist auch die Tiefe des vermittelten Wissens. In etlichen Fä-
chern wird Spezialwissen vermittelt, welches später nur in wenigen Disziplinen benötigt wird. Dieses Spezialwissen kann nicht in der wünschenswerten Tiefe durchdrungen werden. Es wird über die Prüfungen hinaus nur selten behalten und schnell wieder vergessen. Die intensive Vermittlung und Vertiefung von basalem Wissen kommt dagegen oft zu kurz, mit der Konsequenz, dass viele seltene, exotische Krankheiten oder Prinzipien „gebüffelt“ werden, wogegen das Verständnis häufiger und alltäglicher Erkrankungen nur kurz und oberflächlich vermittelt wird.
Gefördert wird diese Tendenz zum Speziellen und „Exotischen“ durch die immer noch vorhandenen Hürden der Multiple-Choice-Prüfungen (Abfragen von passivem Wissen, vergleichbar dem Lesen eines Textes in einer Fremdsprache). Trotz des Zurückdrängens dieser Prüfungsart im letzten Jahrzehnt kann das Studium nicht erfolgreich abgeschlossen werden, ohne Hunderte von Auswahlfragen beantwortet zu haben. Dem System immanent ist die Tendenz zur passiven Wissensreproduktion sowie zum Abfragen immer exotischerer Einzelheiten. Der Kandidat ist in der Lage, die Richtigkeit einer Antwort zu bestätigen oder zu verneinen; er kann deswegen noch nicht aktiv, ohne Vorgaben, die richtige Antwort auf eine Frage geben. Die Konsequenzen werden häufig wäh-rend der mündlichen Prüfungen des zweiten und dritten Staatsexamens deutlich. Die Beantwortung von Fragen ohne vorgegebene Lösungen, wie sie der Behandlung eines Patienten entsprechen – Welche Anamnese, Untersuchung und Diagnostik ist angebracht? – ist eine grundlegend andere Art des Wissens (aktives Wissen, analog dem Sprechen einer Fremdsprache) und erfordert eine andere Art des Lernens.
Ein dritter Teil des notwendigen theoretischen Wissens fehlt im derzeitigen medizinischen Curriculum vollständig. Dies betrifft insbesondere die rechtlichen Aspekte der ärztlichen Tätigkeit, die nur sporadisch angesprochen werden, das Wissen um ökonomische Aspekte des Gesundheitsbetriebes sowie zu vielen ethischen Aspekten.
Praktische Fähigkeiten
Praktische Übungen sind für die körperliche Untersuchung fest verankert; im Übrigen sollen sie in den Kursen der einzelnen Fächer mit vermittelt werden. Bei den meist hohen Studentenzahlen ist dies aber nur sehr eingeschränkt möglich und wird häufig genug nicht durchgeführt. Chirurgisches Nähen, Verbände und Gips anlegen, EKG- und EEG-Elektroden platzieren, sonographieren, Blut entnehmen, Verweilkatheter legen, Magen sondieren und anderes lernt der Medizinstudent im Pflegepraktikum und in der Famulatur, meist auf Eigeninitiative oder gar nicht. Dass die meisten Studenten dies dennoch rechtzeitig und in ausreichendem Maß erlernen beziehungsweise beherrschen, ist mit dem Eigeninteresse am Fach begründet und wird vielfach vom Enthusiasmus von Kollegen an nichtuniversitären Kliniken getragen (beispielsweise während der Famulatur).
Ein reines Verschieben der praktischen Ausbildung auf das Praktische Jahr kann nicht im Sinne der medizinischen Ausbildung sein. Oft fehlt auf den Stationen die Möglichkeit, eine praktische Unterweisung mit Überprüfung und Erfolgskontrolle durchzuführen, sodass jeder Student auf seine eigenen Erfahrungen „am lebenden Objekt“ angewiesen ist. Außerdem kann eine internistische Station aufgrund der Spezialisierung nicht alle praktischen Aspekte vermitteln, zum Beispiel EKG und Sonographie sind oft in Funktionsbereiche ausgelagert. Neurologie, Pädiatrie und Gynäkologie sind Wahlfächer und werden von den meisten Studierenden nicht praktisch erfahren.
Erschwert wird die Situation durch die stetig abnehmende Bereitschaft der Patienten, für praktische Ausbildungszwecke zur Verfügung zu stehen. Einerseits ist dies verständlich angesichts zu vieler Studenten an fast allen deutschen medizinischen Fakultäten, andererseits fördert die geringe Anzahl der faktisch verfügbaren Patienten nicht gerade die praktische Ausbildung.
Es ist leider auch nicht die Regel, dass praktische Fähigkeiten während der Examina geprüft werden. Nicht in jedem dritten Staatsexamen wird verlangt, einen Patienten vor den Augen der Prüfer zu untersuchen. Noch häufiger wird im zweiten Staatsexamen keine praktische Prüfung durchgeführt.
Noch schwieriger zu vermitteln ist eine adäquate Einstellung der zukünftigen Kolleginnen und Kollegen zu Krankheit, Patient, Kollegen und der ärztlichen Tätigkeit. Während die Inhalte eines guten internistischen Anamnesegespräches manchmal Gegenstand einer oder mehrerer Vorlesungen sind, besteht nur in Eigeninitiative der Studierenden Gelegenheit, das ganz spezifische Gefühl eines ärztlichen Gespräches zu üben und Inhalt und Gesprächsführung miteinander zu verknüpfen.
Für die Vermittlung einer adäquaten emotionalen und ethischen Haltung werden vermehrt Vorlesungen und Seminare angeboten sowie entsprechende Abteilungen eingerichtet. Dabei ist es unstrittig, dass der Umgang mit Patienten und Krankheit immer noch durch die Vorbildfunktion älterer Kollegen und Vorgesetzter vermittelt wird (oder nicht), nicht aber theoretisch beigebracht werden kann. Dies gilt insbesondere, falls das gelehrte Arztbild mit dem gelebten Bild nicht übereinstimmt.
Wege aus dem Dilemma
Die derzeitige Vermittlung von passivem theoretischem Wissen ist sehr gut; die Studierenden können auch nach bestandenem Examen dieses Wissen oft nicht anwenden. Für schriftliche Prüfungen gibt es etliche andere Varianten (zum Beispiel Lückentext; Ergänzungsaufgaben), die eine partielle Prüfung des aktiven theoretischen Wissens mit einem vertretbaren Aufwand ermöglichen. Auch mündliche Prüfungen sind eine Möglichkeit; die immanente Subjektivität kann durch eine Schulung der Prüfer sowie einen festgelegten Themenkatalog begrenzt werden.
Schwieriger ist eine Verbesserung der praktischen Ausbildung. Die für
die Universitätskliniken angewandten Schlüssel sind viel zu hoch; sie nehmen keine Rücksicht auf die Flaschenhälse kleinerer Kliniken und belasten vor allem diejenigen Patienten übermäßig, die gut zu demonstrierende Befunde haben oder sich für den Studentenunterricht bereit erklären. Die für die Ausbildung interessanten häufigen Krankheitsbilder sind in den Universitätskliniken unterrepräsentiert. Auch Patienten mit typischen Befunden liegen häufig nicht in Universitätskliniken, sodass es Glückssache bleibt, typische oder wichtige Krankheitsbilder tatsächlich erlebt zu haben. Eine bessere Einbindung praktischer Lehrinhalte erscheint nur durch die Einbindung von mehr Krankenhäusern und Praxen in diese Ausbildung möglich. Die Belastung von Patienten durch lernbegierige Studierende muss auf ein erträgliches Maß zurückgeführt werden.
Die strukturierte Prüfung praktischer Fähigkeiten ist kein prinzipielles Problem, wie die vor allem in den USA und Kanada, aber auch an einigen
europäischen Universitäten ausgearbeiteten Modelle zeigen; dieses Verfahren hat in Kanada bereits einen Test als Teil der obligaten Abschlussprüfung erfolgreich durchlaufen.
Die Vermittlung eines guten Vorbildes für die Studierenden ist am besten durch das eigene Beispiel möglich. Kurse und Seminare reichen allein nicht aus. Sie können helfen, geeignete Strategien zu üben, korrigieren aber kein schlechtes Vorbild. Als guter Arzt mit Patienten umgehen zu können ist auch in der individuellen Persönlichkeit begründet. Eine möglichst umfassende eigene Anschauung durch praktische Tätigkeiten in verschiedenen Kliniken und Stationen erscheint derzeit noch als die beste Möglichkeit, dem Studierenden eine hinreichende eigene Erfahrung zu vermitteln, aus der heraus Vorbilder ausgewählt werden können.
Die 9. Novelle zur Approbationsordnung für Ärzte fordert eine Verbesserung der Medizinerausbildung. Unbeschadet der Wege, die hierzu beschritten werden, ist es notwendig, zuerst das Ziel zu definieren, was der künftige Arzt wissen und können muss. Daran muss sich eine Diskussion anschließen, wie dieses Ziel am besten zu erreichen ist. Es wird noch vieler Anstrengungen bedürfen, diesem Ziel möglichst nahe zu kommen. Das bisherige Medizinstudium wird sich hierbei sehr stark ändern müssen, um den Grundforderungen der Praxisnähe, des interdisziplinären Unterrichtes und der Bildung besserer Ärzte zu entsprechen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 912–914 [Heft 14]

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Chem. Johannes Schulze
Dekanat der Medizinischen Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
E-Mail: Johannes.Schulze@medinf.mu-luebeck.de;
Telefon: 04 51/5 00-27 84; Telefax: 04 51/5 00-29 99
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