ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Patientenverfügungen: Kein „Sterben in Würde“

THEMEN DER ZEIT

Patientenverfügungen: Kein „Sterben in Würde“

Dtsch Arztebl 2002; 99(14): A-917 / B-770 / C-718

Dörner, Klaus; Zieger, Andreas; Bavastro, Paolo; Holfelder, Hans Hermann

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Foto: ddp
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Eine Aufwertung der Ethik der Autonomie des
Einzelnen bedeutet eine Dominanz des Stärkeren
über die Ethik des Schwachen.

Eine Patientenverfügung ist eine schriftlich niedergelegte Erklärung eines einsichts- und urteilsfähigen gesunden Menschen, aus der bestimmte Willensäußerungen zu Lebenseinstellung, Art und Umfang diagnostischer und therapeutischer medizinischer Maßnahmen am Ende des Lebens hervorgehen. Das ist insbesondere der Fall, wenn ein Mensch nicht mehr selbst zur Einwilligung fähig ist (2, 29). Selbst wenn eine Patientenverfügung kein „letzter Wille“ ist und ebenso wie ein Testament jederzeit widerrufen werden kann, wird mit dem Begriff „Verfügung“ ein persönlicher Wille zum Ausdruck gebracht, dem der behandelnde Arzt verbindlich Folge leisten soll (29). Auch wenn dies bisher noch nicht eindeutig juristisch geklärt ist, sprechen sich auch die „Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen“ der Bundes­ärzte­kammer (13) für ihre „Verbindlichkeit“ aus.
Zur (vermeintlichen) Notwendigkeit und Formulierung von „Patientenverfügungen“ sind verschiedene Hintergründe und Entwicklungen in der modernen Medizin und medizinischen Ethik zu nennen (26, 33, 35, 44):
Die zunehmende Ablehnung eines metaphysisch und religiös begründeten Menschenbildes: Der Bürger in der modernen Gesellschaft sieht seine Lebensmöglichkeiten zunehmend an die Fortschritte der Natur-, Lebens- und Medizinwissenschaften mit ihren Heilsversprechungen geknüpft. Diese unterhalten die Sehnsucht nach Unsterblichkeit und die Fiktion einer „leidensfreien Gesellschaft“ (24), allerdings um den Preis einer zunehmenden Verdinglichung (21). Der Einzelne muss sich den objektiven Zwängen als Preis der so gewonnenen Willensfreiheit unterwerfen, um sein Selbstbestimmungsrecht gegenüber wohlmeinender fremdbestimmter Fürsorge und paternalistischer Abhängigkeit auszuüben. Nicht mehr der Arzt oder die am Heilberuf Beteiligten wissen, was das Beste für den Kranken ist, sondern der aufgeklärte Bürger selbst. Nicht mehr die Religion, die vertrauensvolle Rückbindung auf die Beziehung zu Gott und zum anderen, das Angewiesensein auf die Fürsorge der Helfer, die Gemeinschaft der Nächsten, das „Gut Menschsein“ (8) ist maßgebend, sondern der autonome Wille. Dieser Entwicklung ist die Rechtsprechung immer mehr gefolgt und hat die Einwilligungsfähigkeit und die Entscheidungsbefugnis des Patienten erweitert.
Die zunehmende Individualisierung der Lebensanschauungen und Werthaltungen in westlichen Industriegesellschaften: Gemäß den je eigenen Lebens-
auffassungen ist das Streben nach autonomer Selbstverwirklichung zur zentralen ethischen Leitvorstellung geworden. Damit verbunden ist auf der philosophischen und rechtlichen Reflexionsebene die These, wonach die Autonomie über das eigene Leben den zentralen Inhalt der Menschenwürde ausmache. Demgegenüber geraten Werthaltungen, nach denen Autonomie und Würde des Menschen erst durch die Fürsorge für den
anderen konstituiert werden, in den Hintergrund (20, 24, 26, 45). Patientenverfügungen sollen die Forderung nach Selbstbestimmung durchsetzen.
Zunehmende Verrechtlichung am Lebensende
Die neue internationale „Euthanasie“-Bewegung: Die internationale Sterbehilfebewegung, die sich bereits Ende
des vorletzten Jahrhunderts formierte
(5, 14), hat in den westlichen Staaten, insbesondere nach dem Zweiten Weltkrieg in Form der „Living will“-Bewegung, das individuelle Autonomieprinzip quasi emanzipatorisch gegen das Machtpotenzial der modernen Medizin gestellt. 1976 wurde in den USA der Begriff „right to die“ Bestandteil des allgemeinen Bewusstseins und des öffentlichen Vokabulars. Demnach soll jede Person selbst über ihr Leben und über ihren Tod entscheiden. Patientenverfügungen sind als Recht und legales Dokument des Menschen anzuerkennen (43). Nach der kalifornischen „Natural Death Acta“ kann ein Bürger ein Dokument mit der Bezeichnung „living will“ anfertigen, wobei die Ärzte angewiesen werden, im Fall einer zum Tod führenden Erkrankung keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr vorzunehmen. Das Vorenthalten beziehungsweise die Nichtanwendung medizinischer Maßnahmen gilt demnach weder als Tötung, noch wirkt sie sich versicherungsrechtlich als Selbstmord aus. Seit 1976 haben in den USA 48 Staaten Gesetzgebungen erlassen, die Fragen des Behandlungsabbruchs in „hoffungslosen Fällen“ regeln. 30 Prozent der US-Amerikaner sollen bereits Patientenverfügungen unterschrieben haben (7). Ähnliche Entwicklungen gibt es in Großbritannien, Australien und den Niederlanden (5).
Die zunehmende Verrechtlichung am Lebensende: Die Ermittlung des „mutmaßlichen Willens“ spielt beim Vorliegen von „Nichteinwilligungsfähigkeit“ und „Bewusstlosigkeit“ für den Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient eine große Rolle. Die mit der Ermittlung des „mutmaßlichen Willens“ einhergehende Rechtsunsicherheit dürfte eine wesentliche Quelle für Patientenverfügungen sein. Nach den „Grundsätzen der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ (12) hat der Arzt „den mutmaßlichen Willen aus den Gesamtumständen zu ermitteln“. Zu dessen Aufklärung können Angehörige, Lebenspartner oder andere nahe stehende Personen beitragen, insbesondere wenn sich der Kranke in Zeiten, als er noch gesund war, mündlich oder schriftlich dazu geäußert hat. Es kommt darauf an, dass in einer je gegebenen Behandlungssituation stets der zu diesem Zeitpunkt gültige und konkrete individuelle Wille ermittelt wird. Ein mechanisches Abarbeiten des in einer Patientenerklärung vor mehreren Monaten festgehaltenen Willens könnte Folgen haben – in dem Sinne, dass der Arzt bei Vorliegen einer Patientenverfügung sich nicht mehr aufgefordert sieht, den individuellen Patientenwillen in der jetzt gegebenen, konkreten Situation zu ermitteln.
Es gibt zahlreiche Muster für Patientenverfügungen, die auch im Internet abrufbar sind.
Es gibt zahlreiche Muster für Patientenverfügungen, die auch im Internet abrufbar sind.
Kostenkalkulatorische Vernunft: Mithilfe von Verfügungen sollen die Patienten die Verweigerung technischer Medizinleistungen vertraglich im Voraus festschreiben. Ihren Einsatz abzulehnen erscheint als Akt der Befreiung des von der Medizin unmündig gehaltenen Patienten. In diesem Sinne scheinen Patientenverfügungen einer „Bürgerbewegung“ gegen die Zwänge und Vereinnahmung durch eine fremdbestimmende Medizin am Lebensende zu gleichen. Die vorformulierte, selbstbestimmte Wahl zwischen „Würde“ und „Maschine“ vereinfacht die Realität in unzulässiger Weise. Die Vernunft der Prognostik und der Kosten wird zur vorauseilenden Willenserklärung autonomer Bürger stilisiert, selbst dann, wenn sie Gefahr laufen, die so gewonnene Freiheit mit dem Tod bezahlen zu müssen.
Überforderungen für
den Patienten
Eine Polarisierung der Auffassungen scheint besonders hinsichtlich der Frage „aktive Sterbehilfe“ versus „Sterbebegleitung“ zu bestehen. Einer von der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben (15) in Auftrag gegebenen Umfrage des Forsa-Instituts (Berlin) im Oktober 2000 zufolge wird von bis zu 68 Prozent der Befragten die Gewährung von aktiver, direkter Sterbehilfe bei todkranken Patienten befürwortet, wenn diese mehrfach den Wunsch danach geäußert hatten. Nur 20 Prozent der Befragten lehnten eine aktive Sterbehilfe ab.
Die Studie offenbart ein „bioethisches“ Menschenbild: enttäuschte Sehnsucht nach Leidensfreiheit, Autonomie, ewige Schönheit. Wenn man Betroffene selbst befragt, wie zum Beispiel Menschen in Altenpflegeheimen, ergibt sich ein völlig anderes Bild: Bis zu 89 Prozent der Bewohner wünschen lebensverlängernde Maßnahmen (9).
Abgesehen davon, dass eine auf Ängste gebaute Entscheidung und Willenserklärung keine humane Basis für eine reife „Verzichtserklärung“ sein kann, sind die in Mode gekommenen „Patientenverfügungen“ zusätzlich durch Überforderungen gekennzeichnet, die das Ansinnen der Befürworter infrage stellen, weil schon die Betreuungsgerichte in Deutschland bei den zu erwartenden etwa 100 000 Verfügungsgesuchen jährlich völlig überfordert wären (60).
Als erste Überforderung für den Patienten ist mit der Verfügung eine Voraberklärung zu einer unvorhersehbaren, abstrakten Lebenssituation (23), wie zum Beispiel „unerträgliches“ Leiden, gegeben. Leiden wird zuallererst durch körperliche Schmerzen erzeugt, denen aber seelische Schmerzen in nichts nachstehen können. Beim heutigen Stand der Medizin und insbesondere der Anästhesie ist es möglich, 95 Prozent aller schweren Schmerzzustände so zufriedenstellend zu behandeln, dass die Betroffenen keineswegs „dahindämmern“ müssen, sondern teilweise sogar wieder lebensaktiv werden können, solange die Grundkrankheit ihnen Zeit dazu lässt (38).
Indessen ist aus Untersuchungen hinlänglich bekannt, dass nicht so sehr der Kranke, sondern vielmehr die Angehörigen leiden, wenn sie den Anblick des Kranken nicht ertragen können und als „grauenhaft“ empfinden (2). „Leiden“ scheint nicht einfach in der wahrgenommenen „unerträglichen“ Existenz, sondern eher darin zu liegen, dass entweder der auf Hilfe angewiesene Kranke keine ausreichende solidarische und für ihn persönlich adäquate Schmerzbehandlung und Zuwendung erhält, oder aber Angehörige hilflos sind, diese Zuwendung zu geben. Eine gedankenlose, gefühlvolle oder „reflexartige“ Gegenübertragung könnte dann in der unmittelbaren Abwehr des „Unerträglichen“ und „Grauenvollen“, etwa in Form einer Tötungshandlung, liegen. Die Last des Mitleidens wäre in diesem Fall so groß, dass man sich sofort entlasten „muss“, auch wenn dies auf Kosten des Lebens des anderen geschieht. Dies ist umso leichter, je eher man das Leben seines Gegenübers nur noch als „lebensunwert“ oder „sinnlos“ wahrnehmen kann (65).
Eine zweite Überforderungsmöglichkeit liegt darin, dass die Betroffenen oft auch ohne jegliche Lebenserfahrung die Tragweite einer Befürwortung und Ablehnung bestimmter Maßnahmen am Lebensende nicht übersehen können, geschweige denn die Umstände und harten medizinischen Fakten, die sich für den Arzt und das Behandlungsteam aus dieser Vorausverfügung in einer konkreten Situation handlungsleitend ergeben können (2, 42). Das neue Autonomie-Ethos birgt die Gefahr, dass auch Patienten, die nicht wirklich verstanden haben, was sie mit einer Verfügung veranlassen, beim Wort genommen werden (11).
Zurückweisung des ärztlichen Fürsorgeangebotes
Indessen scheint die Befragung älterer Menschen auf eine einfachere Realität hinzuweisen, dass 89 Prozent der Befragten sehr wohl menschliche und technische Hilfen wie zum Beispiel eine Reanimation wünschten, wenn sie medizinisch für notwendig erachtet wird (55). Das zeigt, wie problematisch und unzuverlässig „Patientenverfügungen“ sein können, wenn sie handlungsleitend oder gar handlungsbestimmend für den Arzt werden. Durch eine adäquate, situationsgerechte und individuelle Behandlung „leiden“ Patienten wahrscheinlich weniger als durch einen per Patientenverfügung erzwungenen Verzicht oder Behandlungsabbruch, der keineswegs „automatisch“ eine empathische ärztliche Sterbebegleitung in Gang setzt, sondern unter Umständen für alle Beteiligten zu einem noch größeren „Leid“ der entsolidarisierten Haltung und zurückgewiesenen Fürsorge führen kann.
Im Begriff der Menschenwürde sind individuelle Autonomie und zwischenmenschliche Beziehung zwei einander zugeordnete Aspekte. Es ist die auf Gegenseitigkeit beruhende Achtung und Wertschätzung als gelebtes Aufeinanderangewiesensein, Elemente menschlicher Beziehung also, die „Gut-Menschsein“ und „Würde“ erst realisieren (8). Viele „Patientenverfügungen“ vernachlässigen den Beziehungscharakter von Würde, ihren Bezug zum Zwischenmenschlichen, zum sozialen Zusammenhalt, zu den Zielen einer solidarischen Gesellschaft. Sie vereinseitigen damit den Würdebegriff auf eine fast schon egozentrische Betonung der Autonomie des Individuums. Einem bioethischen Menschenbild, das der Individualethik und dem „Glück“ des Einzelnen gegenüber der Sozialethik und dem Solidarisch-aufeinander-Angewiesensein der Menschen einen höheren sittlichen Stellenwert einräumt, wird der Vorzug gegeben. Selbst eine perfekt ausgefüllte Patientenverfügung garantiert aber nicht, dass die Krankheit angemessen oder würdevoll verläuft. Angesichts der Tatsache, dass sich Menschenwürde stets beim Schwächeren, nicht aber beim Stärkeren konkretisiert, bedeutet die Aufwertung der Ethik der Autonomie eine neue Vorherrschaft des Stärkeren (das autonome Individuum) vor der Ethik des Schwächeren (die fürsorgliche und solidarische Begegnung zweier Menschen) (26).
Verbunden mit der einseitigen Aufkündigung des Unverfügbarkeitsgebots über das menschliche Leben und Sterben ist die Zurückweisung des ärztlichen Fürsorgeangebotes als Garant für den Lebensschutz und für ein „gutes Sterbenkönnen“ des ihm anvertrauten Patienten. In dem Maß, wie über den Arzt durch den Willen des Patienten rechtsverbindlich verfügt wird, dessen Vorstellung von Therapieverzicht und Therapieabbruch umzusetzen, wird die Arzt-Patient-Beziehung ausgehöhlt oder gar zerstört. Im ärztlichen Fürsorgeangebot einer konkreten Begegnung zwischen Arzt und Patient wird die menschliche Würde und Achtsamkeit erst verwirklicht. Statt einer Lebenshaltung, die von Gelassenheit, Offenheit für neue Erfahrungen am Lebensende und Vertrauen in die Fürsorge anderer Menschen bestimmt wird, wird mithilfe von Patientenverfügungen die Verantwortung für die Selbstsorge für das eigene Leben abgewehrt, abgespalten und die Last der konkreten Entscheidung an andere, fremde Menschen delegiert. Der verfügte Arzt wird zum Erfüllungsgehilfen eines Patientenwillens, der von der konkreten Lebenssituation der Begegnung zweier Menschen abstrahiert.
Nicht der Schutz eines autonomen Menschenlebens steht im Vordergrund, sondern die Erfüllung eines individuellen Patientenwillens. Erfüllt der
Unter www.uslivingwillregistry.com kann man seine Patientenverfügung registrieren lassen, „damit für Ärzte und Familienmitglieder jederzeit die getroffene Entscheidung verfügbar ist“.
Unter www.uslivingwillregistry.com kann man seine Patientenverfügung registrieren lassen, „damit für Ärzte und Familienmitglieder jederzeit die getroffene Entscheidung verfügbar ist“.
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Arzt diesen Willen nicht, macht er sich nach Lesart der Patientenverfügungen möglicherweise als „Helfer für das Leben“ gegenüber dem autonomiebestrebten Patienten schuldig. Mithilfe von Patientenverfügungen ist dem Patienten die Fürsorgepflicht des Arztes weggenommen worden. So gesehen stellen Patientenverfügungen einen schweren Verstoß gegen das allgemeinmenschliche Selbst- und Fürsorgegebot dar und verletzen damit auch Autonomie und Würde des Menschen (26).
„Patientenverfügungen“ fördern kein „Sterbenkönnen in Würde“. „Patientenverfügungen“ stehen Sterbebegleitung und Palliativmedizin entgegen, weil durch sie das solidarische und authentische Ringen um und das Begleiten von Menschenleben im Sterben „lächerlich“ gemacht wird (23) und die Beziehungsdimensionen, durch welche Würde und Autonomie im Prozess der Begegnung erst hervorgebracht und verwirklicht werden können, bereits im Ansatz „stillgelegt“ oder außer Kraft gesetzt werden (67).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 917–919 [Heft 14]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser erhältlich ist.
Die Langfassung des Aufsatzes im Internet: www.
aerzteblatt.de, Rubrik: DÄ plus/Zusatzinfo

Anschrift für die Verfasser:
Privatdozent Dr. med. Andreas Zieger
Ltd. Oberarzt der Abteilung für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte (Frührehabilitation)
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Steinweg 1–17, 26122 Oldenburg
E-Mail: dr.andreas.zieger@evangelischeskrankenhaus.de
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