ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Diagnostik des Schilddrüsenknotens: Versorgungsanspruch ist eine Utopie

MEDIZIN: Diskussion

Diagnostik des Schilddrüsenknotens: Versorgungsanspruch ist eine Utopie

Dtsch Arztebl 2002; 99(14): A-946 / B-789 / C-736

Steul, Peter

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LNSLNS In der gut verständlichen Einleitung fand sich ein schwerwiegender Feh-
ler: Sie errechnen, dass 5 Prozent
aller Schilddrüsenknoten maligne seien. Dies trifft erfreulicherweise nicht zu: Ihre Fehlberechnung ist um den Faktor etwa 4 bis 10 zu hoch. Bei 30 Prozent nodulärer Schilddrüsenveränderungen in der adulten Bevölkerung in Jodmangelgebieten würde dies bei 100 000 Menschen 30 000 im Laufe ihres Lebens Erkrankte bedeuten. 5 Prozent hiervon wären 1500 Schilddrüsenkrebspatienten. Bei einer Morbiditätsprävalenz von 3 pro 100 000 pro Jahr sind dies bei 50 Jahren nur 150 Schilddrüsenkrebspatienten beziehungsweise bei anderen Zahlenansätzen etwas mehr, aber doch nie 1 500.
Ich finde auch Ihre Zusammenfassung nicht korrekt. Sie schreiben: Die DD stützt sich im Wesentlichen auf
eine detaillierte Anamnese. Meines Erachtens führt gerade diese bei einem Schilddrüsenkarzinom nicht allzu weit, meine Patienten wurden weder am Hals bestrahlt, noch stammten sie aus entsprechend belasteten Familien. Klinische Untersuchung: Ich habe sie auch bei Lagekenntnis dank Sonographie nicht immer sicher getastet. Die Bestimmung der Schilddrüsenfunktion TSH, die Feinnadelpunktion durch geübten Kliniker (kann auch Praktiker) und die Beurteilung durch den erfahrenen Zytopathologen sind wichtig. Unverständlicher Weise erwähnen Sie hier die grundlegende Bedeutung der Sonographie durch den erfahrenen Arzt nicht! Sicher kann die Sonographie keine Zytologie oder gar Histologie ersetzen: aber wie soll man sonst die Knoten finden. Und die Beurteilung suspekter Knoten durch den sonographisch Erfahrenen ist durchaus wegweisend. Ich kenne mehrere Fälle, wo ich bei multinodösen Knoten eine unauffällige Zytologie erhielt und trotzdem eine Resektion veranlasste und ein anderer, oft für eine Punktion zu kleiner Knoten, entartet war. Es ist eine Utopie zu glauben, dass es unter praktischen Bedingungen in Deutschland kassenärztlich möglich wäre, flächendeckend jeden Knoten der SD gleich zweifach zu punktieren. (30 Prozent der Bevölkerung . . .) und dann noch im Verlauf zu kontrollieren . . . Ich bin ein fleißiger Punkteur und
habe eine Sonographiefrequenz der Schilddrüse etwa zehnmal häufiger als die anderen ausführenden Internisten und dies praktisch alles kostenlos in der Zeit der Praxisbudgets . . .
Falsch ist auch die fast völlige Verdammung der SG-Szintigraphie, obwohl ich mit Ihnen einer Meinung bin, dass sie Land auf Land ab viel zu oft eingesetzt wird.
Falsch ist auch, wenn Sie in Ihrem Schema nur bei einem TSH < 0,05
zur Szintigraphie kommen und bei heißen Knoten dann gleich zur Chirurgie. Die Fußnote „mehrere Therapieoptionen“ ist für ein Koch-Schema nicht ausreichend und irreführend, da doch breit akzeptiert die Radiojodtherapie fast die Therapie der ersten Wahl ist. Ich persönlich bevorzuge bei gleichzeitigen kalten eventuell einmal verdächtig werdenden Knoten allerdings auch die operative Therapie, zumal sich die sonographische Knotenkontrolle nach Radiojodbehandlung nicht einfach gestaltet. Aber manchmal ist es schwer einen Chirurgen zu finden, der die Patienten nicht allzu gerne zur Strahlentherapie weiterreicht.
Ihren therapeutischen Nihilismus benigner Knoten kann ich auch nicht teilen: sicherlich ist es richtig, dass eine suppressive Levothyroxin-Behandlung nicht empfohlen werden kann. Eine Knotenverkleinerung sieht beziehungsweise sah man in der Vergangenheit in der Tat fast nie. Nicht vergessen darf man aber das übrige SD-Gewebe und die ja die Erkrankung gegebenenfalls auslösende Jodmangelsituation. Mit Jodidgabe alleine wachsen die Knoten häufig und führen dann bei Kontrolle so zur OP, was ich häufig durch eine eher niedrigdosierte L-Thyroxingabe in Kombination mit Jodid in nicht suppressiven Dosen (zum Beispiel Thyronajod 75) wohl zu vermeiden glaube. Zumindest sind dies meine persönlichen Erfahrungen. Langzeitbeobachtungen liegen mir hier allerdings nicht vor, und meine Einzelbeobachtungen erheben nicht den Anspruch der Wissenschaftlichkeit.

Dr. med. Peter Steul
B.-Lichtenberg-Straße 2, 76189 Karlsruhe
www.steul.de

in Heft 38/2001

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