ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Diagnostik des Schilddrüsenknotens: Ergänzungen notwendig

MEDIZIN: Diskussion

Diagnostik des Schilddrüsenknotens: Ergänzungen notwendig

Dtsch Arztebl 2002; 99(14): A-947 / B-811 / C-736

Grünwald, Frank

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LNSLNS Bezüglich der bildgebenden Verfahren sind einige Ergänzungen beziehungsweise Richtigstellungen notwendig, um in diesem Beitrag auch den Anforderungen an eine Übersicht mit entsprechender klinischer Bedeutung gerecht zu werden. Die Autoren richten ihre Empfehlungen sehr stark an den entsprechenden Vorgaben aus den Vereinigten Staaten aus, wo die Feinnadelbiopsie gegenüber insbesondere der Sonographie einen wesentlich breiteren Raum einnimmt. Diese Vorgaben können aber nicht ohne weiteres auf deutsche Verhältnisse übertragen werden, vorwiegend deswegen nicht, weil Deutschland im Gegensatz zu den USA immer noch ein Jodmangelgebiet darstellt. Dies bedeutet, dass die Inzidenz der nodösen Jodmangelstruma dort deutlich geringer ist. Aber auch andere Unterschiede sind zu berücksichtigen, so zum Beispiel die wesentlich häufigere Durchführung der Radiojodtherapie (im Vergleich zur Operation) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen in den USA.
In Deutschland werden Schilddrüsenknoten heute am häufigsten durch die Sonographie und nicht durch die Palpation entdeckt. Bei Knoten, die durch Palpation entdeckt werden, ist die Durchführung einer Sonographie der gesamten Schilddrüse und der zervikalen Lymphknoten obligat. Natürlich ist eine „. . . Dignitätsbeurteilung eines Schilddrüsenknotens sonographisch nicht sicher möglich . . .“, trotzdem ist der Ultraschall in der Hand eines erfahrenen Untersuchers ein wichtiges Instrument, um das Malignitätsrisiko einzuschätzen. Eine 100 Prozent „sichere“ Beurteilung ist auch mittels Feinnadelbiopsie nicht möglich.
Bei allen Knoten (seien sie palpatorisch oder sonographisch nachgewiesen), die einen Durchmesser von mindestens einem Zentimeter haben, ergibt sich die Indikation zur Szintigraphie. Zum Vorgehen bei Knoten, die in der Schilddrüse neu entdeckt werden, gibt es in Leitlinien, die unter den wissenschaftlichen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin, Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie [Sektion Schilddrüse], Deutsche Gesellschaft für Chirurgie [Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie]) im Konsens abgestimmt wurden, eine entsprechende eindeutige Empfehlung (1, 2; siehe auch: http://www.uni-duesseldorf.de/ AWMF/LL).
Auch angesichts des zitierten niedrigen positiven prädiktiven Wertes (ein kalter Knoten schließt eine benigne Veränderung nicht aus), liefert die Szintigraphie entscheidende Informationen zur Dignität aufgrund der hohen Sensitivität (über 90 Prozent aller Malignome stellen sich als kalte Knoten dar).
Die Autoren empfehlen die Szintigraphie nur bei vollständiger TSH-Suppression zur Lokalisation der funktionellen Autonomie. Unabhängig von der Dignitätsbeurteilung ist die Szintigraphie bei der Diagnostik von Schilddrüsenknoten notwendig, auch wenn keine TSH-Suppression vorliegt. Nur so lassen sich kleinere Bezirke funktioneller Autonomie (autonome Adenome) erkennen, die noch nicht zu einer latenten oder manifesten hyperthyreoten Stoffwechsellage geführt haben. Dies ist sowohl für die Planung der weiteren Therapie als auch für die Beachtung der Kontraindikation gegen eine Applikation größerer Jodmengen (zum Beispiel jodhaltige Röntgenkontrastmittel, Amiodaron) von Bedeutung.
Sonographie und Szintigraphie sind somit als nichtinvasive bildgebende Verfahren fester Bestandteil der Abklärung von Schilddrüsenknoten. Sie sind sowohl zur Einschätzung der Dignität als auch für die Beurteilung der funktionellen Bedeutung notwendig.

Literatur
1. Dietlein M, Dressler J, Joseph K, Leisner B, Moser E, Reiners Chr, Rendl J, Schicha H, Schober O: Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik, Nuklearmedizin 1999; 38: 215–218.
2. Mann K: Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten. Empfehlungen zur Qualitätssicherung. Der Internist 1997; 38: 177–185.

Für den Arbeitsausschuss
„Klinisches Qualitätsmanagement“ der Deutschen
Gesellschaft für Nuklearmedizin:
Prof. Dr. med. Frank Grünwald
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Klinik für Nuklearmedizin
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main

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