ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2002Diagnostik des Schilddrüsenknotens: Schlusswort
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LNSLNS Die Differenzialdiagnostik bei Patienten mit nodulären Schilddrüsenerkrankungen ist eine interdisziplinäre Herausforderung, zu der national und international kontroverse Ansichten publiziert sind. Intention unseres Artikels ist es, auf neue Entwicklungen in der Differenzialdiagnose von Schilddrüsenknoten hinzuweisen und auch eingefahrene Praktiken in Deutschland aufgrund der aktuellen Datenlage herauszufordern. Sofern in Ermangelung entsprechender Publikationen aus Deutschland Erfahrungswerte aus Ländern mit anderer Jodversorgung zitiert werden, sind diese im Text entsprechend benannt. Herr Kollege Grünwald verweist zu Recht auf die Problematik, dass viele Schilddrüsenknoten erst im Rahmen der Sonographie entdeckt werden. Dies war einer der Ausgangspunkte unseres Artikels und stellt in Ländern wie Deutschland, in denen Ultraschall routinemäßig praktiziert wird, einen erheblichen Kostenfaktor dar, da der/die neu entdeckten Schilddrüsenknoten abgeklärt werden müssen. Hierbei ist eine rationale, zielgeführte und kosteneffektive Vorgehensweise angezeigt, um den vom Kollegen Popert angesprochenen medizinischen Overkill zu verhindern. Wege hierzu haben wir in unserem Artikel aufgezeigt.
Wir stimmen den Nuklearmedizinern Grünwald, Reiners et al. und Kluge et al. zu, dass die Domäne der Nuklearmedizin differenzialdiagnostisch in der Abklärung der funktionellen Autonomie besteht. Da diese Thematik bereits im letzten Jahr gemeinsam mit den Kollegen der Klinik für Nuklearmedizin der Universität Leipzig, in einem ebenfalls im Deutschen Ärzteblatt publizierten Übersichtsartikel detailliert erörtert wurde, haben wir unter Einfügung der entsprechenden Literaturstelle (1) auf eine erneute Darstellung verzichtet. Wir sind uns bewusst, dass eine klinisch relevante Autonomie auch bei im niedrig normalen Bereich liegenden TSH-Werten vorliegen kann, wobei die hierfür anzunehmenden „Graubereiche“ ebenso wie der relevante Uptake mit auf-
grund der unterschiedlichen Jodversorgung auch innerhalb Deutschlands diskutiert werden. Dies kann jedoch nicht dazu führen (und ist in den Leitlinien der Gesellschaft für Nuklearmedizin auch nicht festgelegt), dass bei einer Knotenprävalenz von bis zu 50 Prozent in Deutschland alle Schilddrüsenknoten szintigraphiert werden.
Wir möchten nochmals betonen, dass es keine publizierten Daten gibt, die zeigen, dass der Befund eines funktionell nicht aktiven Schilddrüsenknotens in der Szintigraphie zur Dignitätsklärung des Schilddrüsenknotens beiträgt. Dies ist präoperativ nur über die Feinnadelpunktionszytologie beziehungsweise postoperativ in der histologischen Aufarbeitung des OP-Präparates möglich. Der häufigste szintigraphische Befund bei Schilddrüsenknoten ist der kalte Knoten. Die genannten Zahlen zur Prävalenz von „kalten“ Knoten entsprechen den epidemiologischen Daten der Untersuchungen aus Gebieten mit Jodmangel (3, 4). Für eine von den Kollegen Kluge und Sabri zitierte Prävalenz von 60 bis 70 Prozent „heißen“ Knoten findet sich in der Untersuchung von Knudsen et al. (4) keine Angabe. Ebenso reflektierten die zum gleichen Sachverhalt zitierten Werte aus der Untersuchung von Pickart et al. (5) ausschließlich die Inzidenz von „heißen“ Knoten bei Patienten mit Hyperthyreose in Jodmangelregionen.
Unter Berücksichtigung der zitierten Literatur ergibt sich eine diagnostische Abfolge in der Differenzialdiagnostik von Schilddrüsenknoten, welche durchaus auch mit den angeführten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin aus dem Jahr 1999 vereinbar ist: „Indikation zur Punktionszytologie der Schilddrüse: Klinisch und/oder sonographisch malignomverdächtiger Knoten > 1 cm“. Zudem spiegelt die in unserem Artikel vorgeschlagene Vorgehensweise publizierte Erfahrungswerte europäischer und amerikanischer Schilddrüsenexperten wider und sollte unserer Meinung nach Grundlage einer fortgeführten Diskussion in einem interdisziplinär ausgerichteten Forum wie der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (Mitglieder: Endokrinologen, Nuklearmediziner, Chirurgen, Pathologen) mit dem Ziel der Formulierung einheitlicher, interdisziplinärer, nationaler Richtlinien sein.
Bei uninodösen Strumen würden wir bei normwertigem TSH auf die Szintigraphie verzichten und bei Knoten
> 1 cm in jedem Fall eine Punktion durchführen (da nur hierdurch die Dignität geklärt werden kann). Bei multinodösen Strumen befürworten auch wir die Durchführung einer Szintigraphie mit dem Ziel „kalte“ Knoten für die FNAC zu selektionieren, und stimmen damit mit der Meinung des Kollegen Reiners überein.
Die Kollegen Popert, Vogler und Steul sprechen mit ihren epidemiologischen Überlegungen ein grundsätzliches Problem an. Persönliche Erfahrungen sind eine Sache, publizierte Zahlen sind hingegen nicht Glücksache. Dies trifft auch für die Aussagen zur hohen Prävalenz von Schilddrüsenknoten versus niedrigen Prävalenz von Schilddrüsenkarzinomen in Jodmangelgebieten wie der Bundesrepublik Deutschland zu, für die es erforderlich war, Daten aus verschiedenen Studien zusammengefasst zu zitieren, da hierzu keine nationalen Studien oder gar ein nationales Krankheitsregister vorliegen. Die von den drei Kollegen angestellten Hochrechnungen sind auf der Grundlage der verschiedenen Studienpopulationen deshalb nicht zulässig, sondern irreführend!
Hinsichtlich des vom Kollegen Steul angesprochenen Stellenwertes der kombinierten Thyroxin/Jodidtherapie möchten wir die Leserschaft des Deutschen Ärzteblattes vor einer unkritischen Anwendung von Jodid bei Patienten mit multinodösen Strumen warnen, weil hiermit die Exazerbation einer funktionellen Autonomie herbeigeführt werden kann (6). Die Indikation der Jodidgabe besteht aus unserer Sicht insbesondere in der Prävention oder Therapie der diffusen Jodmangelstruma.
Weiterhin sei noch einmal betont, dass die Feinnadelpunktionszytologie in die Hände von erfahrenen Punkteuren und Zytologen gehört. Wir bedauern deshalb die schlechten Erfahrungen mit dieser wichtigen Diagnostik, die den Kollegen Hettenbach zu seinem Schreiben veranlasst haben und die im Gegensatz zu publizierten Erfahrungen stehen. Die in unserem Artikel dargestellten neuen diagnostischen Möglichkeiten durch Immunzytologie und molekularbiologische Verfahren lassen, obwohl sie derzeit nur experimentell verfügbar sind, hoffen, dass die bestehenden diagnostischen Engpässe der FNAC zum Wohl der Patienten in Zukunft weiter verbessert werden können.

Literatur
1. Holzapfel HP, Lamesch P, Georgi P, Paschke R: Therapie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie. Dtsch Arztebl 97; 2000: A1463–1468 [Heft 21].
2. Becker W, Borner T, Rendle J: Is a TSH screening for the diagnosis or exclusion of functional thyroid autonomy meaningful? Nuklearmedizin 1992; 31: 132– 136.
3. Belfiore A, La Rosa G, Padova G et al.: The frequency of cold thyroid nodules and thyroid malignancies in patients from an iodine-deficient area. Cancer 1987; 60: 3096–3102.
4. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E et al.: Thyroid structure and size and two year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2000; 142: 224–230.
5. Pickardt R: Jodexposition und Schilddrüsenautonomie. Nuklearmediziner 1989; 12: 205–212.
6. Delange F: Risks and benefits of iodine supplementation. Lancet 1998; 351: 923.

Prof. Dr. med. Ralf Paschke
Dr. med. Dagmar Führer
Dr. med. Hans-Peter Holzapfel
Medizinische Klinik und Poliklinik III der
Universität Leipzig
Philipp-Rosenthal-Straße 27
04103 Leipzig

Dr. med. Ilka Ruschenburg
Zentrum Pathologie der
Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen

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