ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2002Disease Management: Fragen

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Disease Management: Fragen

Dtsch Arztebl 2002; 99(15): A-1011 / B-841 / C-786

Rohde, Henning

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LNSLNS Dem Willen des Gesetzgebers zufolge sollen die Krankenkassen demnächst ihren Versicherten Disease-Management-Programme, besonders bei chronischen Krankheiten, anbieten. Diese sollen leitliniengestützt und evidenzbasiert sein. Wie Recht Sie mit Ihrer Kritik haben, „dass allgemein anerkannte Leitlinien noch nicht existieren“, kann ich am Beispiel so genannter „Hämorrhoiden“ zeigen.
Sind Hämorrhoiden eine akute, intermittierende oder chronische Krankheit? Wie zuverlässig ist die Diagnose von Hämorrhoiden? Wie häufig finden sich bei dem Symptom „Blutung ex ano“ neben so genannten Hämorrhoiden Zweit- oder Drittläsionen anal, perianal, im Rektum oder im Kolon? Welche Untersuchungsposition (Linksseiten-, Knie-Ellenbogen, Knie-Brust- oder Steinschnittlage, in Horizontalposition oder auf kippbarem Untersuchungsstuhl?) gestattet die zuverlässige Diagnose von Hämorrhoiden? Wie viele Patienten mit und ohne Hämorrhoiden muss ich gesehen haben, um befähigt zu sein, Hämorrhoiden zu diagnostizieren? Gibt es eine verbindliche Klassifikation von Hämorrhoiden? Bekanntlich sprechen die Amerikaner meist nur von „internal“ oder „external hemorrhoids“ entsprechend ihrer Lokalisation oberhalb oder unterhalb der linea dentata, während in Europa eine Einteilung in vier Grade verbreitet ist. Gibt es eine evidenzbasierte Therapie von Hämorrhoiden? Auf alle diese Fragen lautet die Antwort: „Wir wissen es nicht.“ Wie sollen dann evidenzbasierte Leitlinien für das Disease-Management-Programm, für Hämorrhoiden, formuliert werden?
Übrigens ist in Großbritannien ein solches Anliegen am Mangel an empirischen Beweisen gescheitert. Die englischen Autoren waren besonders über die Bereitschaft der englischen Wissenschaftler überrascht, Maßnahmen zu empfehlen, über deren Wirksamkeit sie sehr wenig wussten.
Eine ganz andere Frage darf bei den Überlegungen über evidenzbasierte, leitliniengestützte Disease-Management-Programme nicht vergessen werden: So sehr die explodierenden Kosten im Gesundheitswesen derartige Regularien stimulieren, bleibt dann noch genügend Freiheit für Einzelpersonen, neue Wege der Diagnostik und Therapie für Krankheiten zu entdecken? Nehmen wir als Beispiel die Ulkuskrankheit. Ein Australier wunderte sich über Bakterien im Magenschleim, entdeckte Helicobacter pylori und revolutioniert die Ulkustherapie auf der ganzen Welt. Wenn neue Erkenntnisse aufgrund rigider Organisationsstrukturen nicht mehr möglich sind, dann ist jede Entwicklung in der Medizin blockiert und damit auch jeder Weg zur Kostensenkung. Die Entdeckung von Helicobacter pylori hat die Behandlungskosten für die Ulkuskrankheit erheblich gesenkt.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Henning Rohde, Friesenplatz 17 a, 50672 Köln
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