ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2002Radioonkologie/Brachytherapie: Wenn Strahlen von innen heilen

POLITIK: Medizinreport

Radioonkologie/Brachytherapie: Wenn Strahlen von innen heilen

Sass, Wolfgang

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LNSLNS Verschiedene Verfahren der Strahlentherapie erobern nicht nur neue
Gebiete, sondern werden zugleich schonender und effektiver.

Eine Strahlenbehandlung in Frühstadien von Prostatakarzinomen kann Männern die Operation ersparen. „Nach bisherigen Daten sind die Ergebnisse mit denjenigen nach Operation vergleichbar, wenn dazu geeignete Patienten ausgesucht werden“, erklärte Dr. Thomas Wiegel (Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Berlin) anlässlich der 7. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie in Hamburg. In den USA habe sich die Strahlentherapie von Prostatakarzinomen bereits durchgesetzt und werde schon in 50 Prozent zur Erstbehandlung angewandt.
Eventuelle Nebenwirkungen der Therapie sind Entzündungen im Enddarm und der Blase, die aber meist gering ausgeprägt sind. Dadurch bedingte Beeinträchtigungen der Lebensqualität werden in nur drei Prozent angegeben. Noch unsicher ist, ob eine Operation bei vorbestrahlter Prostata zu stärkeren Nebenwirkungen führt. Vorteilhaft ist, dass nach Bestrahlung die Potenz überwiegend erhalten bleibt.
Die Bestrahlung ist perkutan von außen möglich oder „von innen“ mit ins Gewebe eingebrachten Strahlern. Dabei ist große Erfahrung des Therapeuten nötig. Bei dieser „Brachytherapie“ werden Kurzdistanzstrahler verwendet, welche die umliegenden Organe schonen. Bei Langzeit-Brachytherapie wird die Prostata mit kleinen radioaktiven Stiften (Seeds) gleichmäßig gespickt.
Diese Seeds, früher Jod- und heute zunehmend Palladiumstrahler, bleiben in der Prostata und strahlen bis zum Abklingen ihrer Radioaktivität. Die Applikation ist nur ein- bis zweimal nötig. Dieses Verfahren eignet sich nur bei bestimmten kleinen Tumoren bis zu bestimmten Grading-Stufen. Nach Daten aus dem Donauspital (Wien) traten innerhalb von bisher zwei Nachbeobachtungsjahren bei nur drei von 58 Patienten Nebenwirkungen am Darm auf. Bei der Kurzzeit-Brachytherapie – meist zusätzlich zur äußeren perkutanen Bestrahlung, wenn die innere Bestrahlung nicht mehr ausreicht – wird die Prostata kurzfristig mit Nadeln gespickt, die an eine externe Strahlenquelle angeschlossen sind. Die Sitzung dauert nur wenige Minuten. Die Nadeln werden anschließend wieder entfernt. Nach Daten aus dem Krankenhaus Offenbach, wo 102 Patienten mit dieser Strahlen-Kombinationstherapie behandelt wurden, blieben nach bisher zwei Jahren 90 Prozent der Betroffenen krankheitsfrei.
Bei 134 behandelten Patienten am Universitätsklinikum Charité (Berlin) lagen die Überlebensraten nach fünf Jahren bei 93 Prozent. An der Universitätsklinik Kiel konnte man bei Patienten, bei denen sich erneut Tumorgewebe bildete, durch Brachytherapie in sechs von zehn Fällen örtliches Weiterwachsen des Tumors verhindern.
Studie prüft Kombination von Bestrahlung und Hormonen
Wenn der Tumor die Prostata-Kapsel überschritten hat, ist Brachytherapie von innen nicht mehr ausreichend. Dann ist die perkutane Strahlentherapie nötig, in Form der genau aufs Zielvolumen gerichteten dreidimensionalen Bestrahlungsplanung, die heute als Standard gilt. In einer Studie des New Yorker Memorial Sloan Kettering Cancer Center wurde dokumentiert, dass bei Bestrahlungen von Prostatakarzinomen trotz sehr hoher Strahlendosen im Zielfeld die Rate chronischer Nebenwirkungen am Enddarm nach drei Jahren von 15 auf vier Prozent gesenkt werden konnte.
Nach Operation muss der PSA-Wert bei null liegen. Steigt das PSA danach wieder an, und wird daraufhin die Prostataloge bestrahlt, fällt das PSA in 50 bis 70 Prozent der Fälle wieder auf null ab. Dort bleibt es in 30 bis 40 Prozent auch noch nach fünf Jahren. Die Strahlentherapie von Prostatakarzinomen ist demnach in solchen Fällen eine neue Therapiemöglichkeit mit kurativer Chance, was bei der gegengeschlechtlichen Hormontherapie nicht der Fall ist.
Eine bundesweite Studie unter Leitung der Abteilungen für Urologie und Radioonkologie der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf soll klären, ob Bestrahlung allein oder kombiniert mit Antiandrogenen die besten Ergebnisse bringt. Teilnehmer sind 900 Patienten nach Radikaloperation, bei denen das PSA erneut angestiegen ist.
„Unbedingt beendet werden sollte der Streit der Disziplinen darüber‚wo der Patient hingehört“, betonte Prof. Thomas Herrmann (Universität Dresden). „Die Therapie darf nicht durch diejenige Tür bestimmt werden, durch die der Patient zufällig zuerst geht.“ Erforderlich sei nach Diagnose eine gemeinsame Sprechstunde mit dem Urologen und dem Radioonkologen, die mit dem Patienten die bestmögliche Therapie festlegen. Dabei sollten auch psychologische Determinanten berücksichtigt werden. Wenn der Betroffene nicht damit leben kann, dass der Tumor (obwohl behandelt) nicht ganz entfernt wurde, sollte man dies in die Entscheidung einbeziehen.
Die bisherige Tendenz der perkutanen Strahlentherapie-Ergebnisse gegenüber einer fachgerechten Operation sei nach inzwischen acht bis neun Jahren ermutigend, so die anwesenden Experten. Valide Aussagen allerdings seien beim Prostatakarzinom – im Gegensatz zu anderen Karzinomen – erst nach 15 Jahren möglich, sagte Herrmann. Bei günstigem Grading sind die Ergebnisse der Operation sehr gut (Fünfjahresheilungsraten von 90 bis 95 Prozent). Nach Strahlentherapie betrug die entsprechende Heilungsrate 85 Prozent, doch waren darin auch viele Tumoren mit ungünstigem Grading eingeschlossen. Rechnet man diese heraus, sind die Ergebnisse vergleichbar.
Endoluminale Bestrahlung kann Restenosen verhindern
In Deutschland werden jährlich 600 000 Herzkatheter-Untersuchungen vorgenommen, die zu 180 000 Interventionen in Form der Koronardilatation führen, die nicht immer erfolgreich sind. In 20 bis 50 Prozent kommt es schon Wochen bis Monate später zu Restenosen, so umriss Prof. Winfried Alberti (Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf) das bekannte Problem.
Nach Koronardilatation werden in Deutschland jährlich 123 000 Stents eingesetzt. Auch das verhindert in 25 bis 35 Prozent den erneuten Verschluss nicht. Bei 25 000 bis 35 000 Betroffenen kommt es zu wiederholten Koronarverengungen, darunter zu diffusen langstreckigen Verengungen. Diese Patienten, sonst Kandidaten für einen Bypass, profitieren am meisten von einer Strahlenbehandlung direkt anschließend an eine Dilatation, so Alberti.
Bei der endoluminalen Brachytherapie werden winzige Beta- oder Gamma-Strahler in Form gasförmiger oder flüssiger Nuklide per Katheter über Beinarterien hinauf zum Koronar-Stent geführt, in dessen Bereich die Wiederverengung (In-Stent-Restenose) auftrat.
Nach erneuter Dilatation folgt die Strahlentherapie, punktförmig über definierte Strecken, in genau berechneter Dosis. So wurden in 50 bis 80 Prozent künftige Restenosen verhindert. Gelingt es, eine Wiederverengung zu verhindern, dann sei der Erfolg an dieser Stelle dauerhaft. Wiederverengungen nach Strahlentherapie traten bisher nur an anderen Stellen auf. In den USA sei dieses Verfahren seit Jahren populär.
Alberti nannte einige Zahlen aus Deutschland: An der Universitätsklinik Lübeck wurden 48 Patienten mit In-Stent-Restenose mit endoluminaler Brachytherapie behandelt. Nach einem halben Jahr war bei nur 13 Prozent eine erneute Gefäßverengung eingetreten.
Am Städtischen Klinikum Karlsruhe wurden 44 Patienten nach Stenteinsatz, konsekutivem Wiederverschluss und zweiter Dilatation endoluminal bestrahlt. Nach sechs Monaten zeigte sich in der Koronarangiographie nur bei einem Patienten ein erneuter Verschluss. Auch am Universitätsklinikum Aachen wurden 28 Patienten mit Restenose nach Stenteinsatz bestrahlt, von denen sechs erneut Stenosen, einer einen kompletten Gefäßverschluss erlitt. In Chemnitz traten bei 40 Patienten nur in drei Fällen behandlungsbedürftige Rezidive auf.
Ob auch Patienten, die sich zum ersten Mal einer Dilatation oder Stenteinlage unterziehen müssen, von der Bestrahlung profitieren, ist Gegenstand laufender Studien. An der Erlanger Universitätsklinik wurden 15 Patienten, die einen ersten koronaren Stent erhielten, direkt anschließend bestrahlt. Bisher kam es in keinem Fall zu erneutem Verschluss. Im vergangenen Jahr wurden an der Universitätsklinik Hamburg 100 Patienten koronar bestrahlt. In vier bis sechs Prozent der Fälle kommt es zu Spätthrombosen, die einen Infarkt auslösen können. Dieses Risiko erfordert die Gabe von Antikoagulanzien über längere Zeit.
Die Deutsche Kardiologische Gesellschaft verhalte sich bisher zögerlich mit der Empfehlung der Präzisionsbestrahlung von Koronarien, so Alberti. Doch die Daten aus den USA und Europa ließen keine Zweifel an der Wirksamkeit. Offen sind noch Fragen nach eventuell möglichen Wiederholungen der endoluminalen Brachytherapie, und ob eventuell zu hohe Strahlendosen in kleinen Arterien selbst zur Wiederverengung führen könnten. Anhand der bisherigen Daten sei es gerechtfertigt, die Strahlentherapie zwar noch nicht primär, aber bei erneuten Stenosen nach Stent-Einsatz anzuwenden.
Weitere Anwendungen
Überschießende benigne und maligne Gewebswucherungen werden durch Bestrahlung gebremst. Dieses Prinzip gilt etwa im Fall überschießender Narbenbildung in Form von Keloiden nach Operationen, die durch anschließende Bestrahlung verhindert werden können. Jährlich unterziehen sich circa 16 000 Patienten wegen gutartiger Erkrankungen einer Strahlentherapie.
Nach Einsatz künstlicher Hüftgelenke kommt es in zehn Prozent zu Gelenksverknöcherungen. Auch hier wird unerwünschtes neues Knochengewebe durch Bestrahlung im Wachstum gebremst. An der Universität Münster wurden 117 Patienten mit schmerzhaftem Fersensporn zweimal wöchentlich (insgesamt zehn Sitzungen) bestrahlt. Danach war ein Viertel der Betroffenen schmerzfrei, 34 Prozent gaben eine wesentliche Besserung an, und 26 Prozent eine Schmerzlinderung. Wolfgang Sass
Mithilfe einer dreidimensionalen computerberechneten „Gehirnlandkarte“ können Neurochirurgen der Universitätsklinik Ulm bereits vor der operativen Entfernung eines Gehirntumors das Tumorgewebe sowie die wichtigsten Funktionszentren genau lokalisieren. Die Methode der „multimodalen kranialen Neuronavigation“ kombiniert verschiedene bildgebende Verfahren: Kernspintomographie, Diffusions-Kernspintomographie, Funktionelle Kernspintomographie und Positronenemissionstomographie. Aus den Daten wird eine dreidimensionale Abbildung erzeugt, die der Chirurg in sein Operationsmikroskop einblenden kann. Foto: Deutsche Telekom
Mithilfe einer dreidimensionalen computerberechneten „Gehirnlandkarte“ können Neurochirurgen der Universitätsklinik Ulm bereits vor der operativen Entfernung eines Gehirntumors das Tumorgewebe sowie die wichtigsten Funktionszentren genau lokalisieren. Die Methode der „multimodalen kranialen Neuronavigation“ kombiniert verschiedene bildgebende Verfahren: Kernspintomographie, Diffusions-Kernspintomographie, Funktionelle Kernspintomographie und Positronenemissionstomographie. Aus den Daten wird eine dreidimensionale Abbildung erzeugt, die der Chirurg in sein Operationsmikroskop einblenden kann. Foto: Deutsche Telekom

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