ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2002Psychotherapeutische Versorgung von Traumaopfern: Unzureichend und wenig koordiniert

THEMEN DER ZEIT

Psychotherapeutische Versorgung von Traumaopfern: Unzureichend und wenig koordiniert

Dtsch Arztebl 2002; 99(16): A-1075 / B-895 / C-837

Heinz, Thomas W.

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Etwa jeder zweite Flüchtling aus dem Kosovo ist ein Kind unter 15 Jahren, das außer den körperlichen Strapazen ein psychisches Trauma erlitten hat. Foto: dpa
Etwa jeder zweite Flüchtling aus dem Kosovo ist ein Kind unter 15 Jahren, das außer den körperlichen Strapazen ein psychisches Trauma erlitten hat. Foto: dpa
Der Aufsatz befasst sich mit Diagnostik und Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen sowie mit der Versorgungssituation in Deutschland.

Die Terroranschläge des 11. September 2001 in den USA haben niemanden unberührt gelassen. Wie in Endlosschleifen sahen weltweit Millionen Menschen in den TV-Übertragungen die Gebäude des New Yorker World Trade Centers immer und immer wieder einstürzen – ein schockierendes Bild, das sich in das Gedächtnis vieler Menschen einbrannte.
Wie kann man mit solchen schrecklichen Erlebnissen fertig werden, wie kann psychisch direkt Betroffenen geholfen werden, wie sind wir in Deutschland auf katastrophale Ereignisse vorbereitet?
Bei circa 20 bis 30 Prozent der Opfer, Helfer und Hinterbliebenen muss mittel- bis langfristig mit der Manifestation eines posttraumatischen Belastungssyndroms (PTBS) gerechnet werden. Ein Erkrankungsrisiko ist jedoch nicht auf alle Personen übertragbar, die das Ereignis im Fernsehen verfolgten – der Traumabegriff sollte für diese Menschen nur in einem metaphorischen Sinn benutzt werden. Abzugrenzen ist davon das psychische Trauma im klinischen Begriffszusammenhang mit folgenden Symptomen: rezidivierende Nachhallerinnerungen und Albträume, Vermeidung von allem, was an das Trauma erinnert, und generalisierte Schreckhaftigkeit. Als physiologische Grundlage gilt eine veränderte Informationsverarbeitung im Gehirn als nachgewiesen. Auch wenn den Fernsehzuschauern der Schock spürbar war: Solche gravierenden Veränderungen der Verarbeitung von Erlebtem stellen sich in der Regel nicht über Medien vermittelt ein.
Die auf den 11. September folgen-den gesellschaftspolitischen Reaktionen zeigen, dass auch das metaphorisch gemeinte kollektive Trauma sehr ernst genommen werden muss. Ist der Stolz einer sozialen Gruppe gravierend verletzt, sind Überreaktionen im Sinne einer psychischen Projektion als Entlastung leicht möglich.
Insbesondere seit dem Vietnamkrieg haben Grundlagenforschung und praktische Therapieansätze umfangreiche Erkenntnisse und Verbesserungen zu PTBS erbracht. In Deutschland wurde in jüngster Zeit beispielsweise das Zugunglück von Eschede, bei dem es zu 101 Toten und einer Vielzahl von Verletzten kam, wissenschaftlich begleitet und nach psychotraumatologischen Kriterien ausgewertet. Ätiologie und Ausprägung von PTBS unterliegen intraindividuell variierenden, multifaktoriellen Aspekten. Fischer und Riedesser haben prägnant formuliert: Psychisches Trauma gilt als vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen der Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so das Selbst- und Weltverständnis dauerhaft erschüttert.
Mithilfe von Risikoindices kann eine Vorauswahl getroffen werden, wer zur Risikogruppe gerechnet werden muss und mithin einer speziellen Trauma-Akuttherapie bedarf, die je nach Schweregrad nicht mehr als zehn Therapiestunden in Anspruch nehmen muss. Ohne therapeutische Unterstützung können Betroffene jahre- und jahrzehntelang an gravierenden Langzeitfolgen leiden.
Psychische Traumatisierung führt bei Betroffenen akut zu stressähnlichen Reaktionen. Man geht von folgenden pathognomonischen Voraussetzungen aus: plötzliches Ereignis – unerwartetes Ereignis – gewalttätiges Ereignis – psychisch und/ oder physisch vital bedrohliches Ereignis.
Wer solchen Einflüssen ausgesetzt war, wird sich selbst häufig verändert erleben, von Angehörigen oder Kollegen verändert wahrgenommen werden. Der gesunde Versuch, auf eine abnormale Situation zu reagieren, verläuft nach dem Schema: Schreckreaktion, akute Folgereaktion, prolongierte Reaktion (fakultativ).
Postakut können sich physische und psychische Symptome einstellen. Nach Ablauf einiger Tage oder mehrerer Stunden können die Symptome abklingen. Manchmal zeigen sich noch nach Wochen oder Monaten Zeichen eines PTBS (siehe Textkasten).
Menschen nach erlittener offensichtlicher oder subtiler Gewalt fragen selten offen nach Hilfe. In bestimmten Berufsgruppen ist es verpönt, zum Beispiel nach lebensbedrohlichen Einsätzen, einzugestehen, dass sich Szenen des Erlebten immer wieder in Träumen und Erinnerungen quälend aufdrängen. Insbesondere Angehörige von Rettungs-, Militär- und Polizeidienst sind hier zu nennen. Doch auch Lokführer nach Suiziden, Angestellte im Einzelhandel und in Banken nach Überfällen brauchen Hilfe. Nicht jeder reagiert mit Symptomen, die einer intensiveren Behandlung bedürfen. Anhand der wissenschaftlich belegten internationalen Erfahrungswerte ist es jedoch ebenso unwahrscheinlich, dass keiner der Beteiligten zur Risikogruppe zu zählen ist. Vorgesetzte, Dienststellen und Kollegen müssen intensiv geschult werden, um klarzustellen, dass es sich keineswegs um „Psychomakken“ handelt.
Notwendig ist es, spezialisierte Angebote für traumatisierte Kinder und Jugendliche zu schaffen. In einer Zehn-jahresübersicht zum Thema „PTBS
bei Kindern“ zeigten sich erhebliche Lücken in der epidemiologischen, neurobiologischen und Therapieforschung für diese Gruppe.
Zunehmend werden Opfer von Straftaten, Katastrophen, Krieg und Folter als Patienten anerkannt, die ein Anrecht auf adäquate psychotherapeutische Behandlung haben. Neben Opfern von offensichtlichen Umwelt- oder Verkehrskatastrophen ist es die häufig verdeckte Traumatisierung, die eines besonderen zielgruppenorientierten Screenings, einer geschulten Aufmerksamkeit bedarf. Allein für Nordrhein-Westfalen geht man für die Zivilbevölkerung von rund 40 000 Gewaltopfern jährlich aus. Etwa zehn Prozent der Gewaltexponierten entwickeln Symptome einer PTBS, weitere zehn bis 25 Prozent laufen Gefahr, unbehandelt schwerwiegende Folgeerkrankungen zu entwickeln, mit hochgradiger Tendenz zur Entwicklung komorbider Störungsbilder. Brady geht davon aus, dass nahezu 80 Prozent derjenigen, die unter einer eindeutigen PTBS leiden, eine oder mehrere ernst zu nehmende Begleiterkrankungen haben. Bei einer Feldstudie von Kessler et al. wurden 1995 bei 88 Prozent der untersuchten Männer und bei 79 Prozent der Frauen, Angststörungen, Depressionen und Substanzmissbrauch als Begleiterkrankungen diagnostiziert.
In der zeit- und kostenintensiven Therapie von Persönlichkeitsstörungen mit Selbstverletzungs- und vor allem mit Dissoziationstendenzen können durch dissoziative Kompensationsversuche dem ersten diagnostischen und therapeutischen Zugriff entzogene Traumata eine wichtige Rolle spielen. Nicht selten imponieren diese versteckten PTBS als psychosomatische oder pseudoneurologische Konversionsstörungen. Die Komorbiditätsaspekte haben eine noch unzureichend gewertete Versorgungsrelevanz für Krankenhausplanung sowie Kranken- und Unfallversicherungsträger.
Versorgung von Katastrophenopfern
Seit zehn bis 15 Jahren sind PTBS auch in Deutschland im Blickwinkel wissenschaftlichen und publizistischen Interesses. Seit 1996 sind Einsatzkräfte für den Umgang mit psychischen Belastungen geschult worden. Die Bundeswehr – neue internationale Aufgaben vor Augen – hat ebenfalls eine intensive Schulung von Peers, Vorgesetzen und Nachsorgekräften unternommen.
Zwischen PTBS-Helfern kommt es nicht selten zu Missverständnissen und Reibungsverlusten. Es sind die mitunter starken Polaritäten zwischen Notfallseelsorgern und Psychotherapeuten, sowie allgemeiner zwischen „Laien-Helfern“ und „Professionellen“ zu nennen. Einige akademisch geschulte Therapeuten haben Probleme mit ausgebildeten Praktikern von Polizei/Rettungsdiensten und umgekehrt. Letztlich geht es um das gegenseitige Respektieren von Praxiserfahrung und wissenschaftlichem Hintergrund und darum, Kommunikationsprobleme einzugestehen. Insbesondere die Übergabe von Traumaopfern von der Primär- in die Sekundärprävention leidet am unzureichenden Transfer durch speziell geschulte Psychotherapeuten.
Nach den Erfahrungen im Zusammenhang mit den Terroranschlägen vom 11. September haben sich die mit Katastrophen- und Zivilschutz Beauftragten umgehend mit der neuen Situation auseinander gesetzt (siehe auch DÄ, Heft 43/2001). Auch die Ministerien reagierten sofort. Das Auswärtige Amt kümmerte sich diskret um die kompetente Versorgung von deutschen Opfern, Angehörigen und Hinterbliebenen in den USA und in Deutschland; kürzlich wurde der aktualisierte Gefahrenbericht der Schutzkommission des Bundesinnenministeriums (BMI) vorgestellt. Auch wenn die Versorgung von Terror- und Katastrophenopfern originär in der Verantwortung der Bundesländer liegt, so ist man sich angesichts der neuen Dimensionen von Terrorbedrohung und Worst-case-Szenarien der Notwendigkeit bewusst, übergreifende Strukturen zu reaktivieren oder neu zu schaffen.
Weitere Initiativen des BMI befassen sich mit der Ausarbeitung von Qualitätsindikatoren für die Versorgung von Katastrophenopfern und Helfern sowie der Installierung eines Netzwerks von Kompetenzzentren, die sich mit der adäquaten psychotherapeutischen Versorgung von Katastrophenopfern beschäftigen sollen. Der zuständige Arbeitskreis der Bund- und Länderinnenminister hat sich für die Prüfung solcher Netzwerke ausgesprochen, eine Task Force wird eine Leistungsbeschreibung erarbeiten und diese wieder mit den Innenministern rückkoppeln. Das Deutsche Notfallinformationssystem (deNIS) – Anlaufstelle bei Anforderungen humanitärer Hilfe von internationalen Institutionen und Geschäftsstelle für interministerielles Krisenmanagement – soll auch für die psychosoziale Betreuung von Notfall- und Katastrophenopfern genutzt werden. Außerdem soll die Situation der Helfer durch Begleitforschung beleuchtet werden.
Problemfeld Debriefing
Bereits im Jahr 2000 fand ein Workshop auf Initiative des BMI statt, bei dem drei Forschungsvorhaben vorgeschlagen wurden; eines davon wird sich mit Maßnahmen für Katastrophenhelfer und Kriseninterventionsteams (KIT) befassen. Wichtiger Impuls des Workshops war außerdem die Ausarbeitung von Curricula für Fachleute, die sich mit Primär- und Sekundärprävention befassen, das heißt mit Sofortdiagnostik, weiterführender Behandlung und eventueller Heil- und Rehabilitationsbehandlung. Neben Grundlagenforschung zum Thema PTBS soll versucht werden, „Best-practice“-Richtlinien zu entwickeln, um aus den teilweise divergierenden therapeutischen Ansätzen evidenzbasierte und patientengerechte Grundsätze zu destillieren. Beispielhaft sei hier das Problemfeld „Debriefing“ genannt.
Debriefing, seinerzeit von Mitchell und anderen entwickelt, wird als Präventivmaßnahme nach traumainduzierenden Ereignissen eingesetzt. Die Betroffenen werden von geschultem Personal zu dem Ereignis befragt und können damit verbundene Eindrücke und Emotionen benennen. Debriefing soll dadurch psychische und soziale Belastungsfaktoren mindern und PTBS vorbeugen. Nach dem Eschede-Unglück wurden 800 Menschen debrieft, die subjektiv entlastende Wirkung ließ sich als signifikant nachweisen. Die Prävention von PTBS ließ sich jedoch nicht zweifelsfrei belegen, da sich die Inhalte der jeweiligen Einsatznachsorge nicht eindeutig benennen ließen.
Seelische Traumatisierung ist eine in der Psychotherapie weit verbreitete Thematik. Im Verlauf einer Psychotherapie sehen sich Patienten immer wieder mit Erinnerungen konfrontiert, die tiefgreifende und schmerzhafte Erfahrungen abbilden. Jeder gut ausgebildete Psychotherapeut kennt diese Prozesse und kann mit diesen – im Idealfall kathartischen – Situationen umgehen. Aufgrund der Komplexität der physiologischen und psychodynamischen Grundlagen ist es erwägenswert, ob nicht eine evidenzbasierte Differenzierung hin zu einer in den Gesamtkontext Psychotherapie eingebetteten Psychotraumatherapie den aktuellen Herausforderungen besser gewachsen ist.
Die Therapie eines psychischen Traumas muss dem Selbstheilungsprozess angepasst werden. Eine solche Vorgehensweise ist beispielsweise die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT), die psychoanalytische und behaviorale Ansätze verknüpft. In kontrollierten Studien überprüft, hat sich dieses Prozedere auch bei Großkatastrophen bewährt. Traumatisierte Menschen schützen sich, indem sie vergessen, sich ablenken, oder sich mit ihrer Fantasie in andere Bereiche versetzen. In einer ersten Stabilisierungsphase wird dieser Verdrängungsprozess unterstützt. Ein Beispiel für eine Distanzierungstechnik ist das – im übertragenen Sinn – Speichern eines Abbilds des Traumas wie auf einer Videokassette und anschließendes Deponieren in einem Schließfach. Hierdurch ist die oftmals quälende Erinnerung gewertschätzt, sicher aufbewahrt, und es kann im späteren Verlauf darauf zurückgegriffen werden. Im nächsten Therapieschritt wird mit dem Therapeuten in Gedanken die traumatische Situation noch einmal durchgegangen. Allerdings nicht bis zu einem Punkt, an dem sich überflutende Panik ausbreitet. Die Patienten behalten die Führung, damit die erreichte Stabilisierung nicht gefährdet wird. Gerade an dieser vulnerablen Stelle zeigt sich, dass es einer besonders differenzierten therapeutischen Vorgehensweise bedarf.
Zu wenig Fachkräfte
In der Akut-Behandlung von Traumaopfern ist die Versorgungslage zufriedenstellend; neben engagierten Laien bieten viele Berufsgruppen unterschiedlich qualifizierte Möglichkeiten an (Rettungsdienst, Notfallseelsorger, Psychologen, Psychiater).
Bei Ministerien und Behörden ist Primär- und Sekundärprävention nach Katastrophen keine Frage der Legitimation, sondern der Qualität einer anerkannten Dienstleistung.
Bei gering- bis mittelgradigen Katastrophen besteht eine Art von „konkurrierendem Überangebot“ an therapeutischen Hilfskräften, bis auf wenige Kooperationsversuche gibt es zu wenig übergeordnete Koordinierung, beispielsweise durch Stabsstellen.
Einheitliche und verbindliche Curricula zur Weiter- und Fortbildung „Psychotraumatherapie“ liegen nicht vor, unterschiedliche Fachgesellschaften werben um Ausbildungskandidaten.
Die flächendeckende mittel- bis langfristige traumaspezifische Versorgung ist unzureichend, weil zu wenig schulenübergreifend ausgebildete Fachleute zur Verfügung stehen.
Wissenschaftlich evaluierte Bedarfsermittlung sowie Qualitätsindikatoren für die akute psychotherapeutische Versorgung und Nachsorge von Katastrophen/Trauma-Opfern sind notwendig.
Bundes- und Landesinnenministerien haben sich diesen Anforderungen gestellt, und es ist hoffentlich bald mit der konkreten Umsetzung zu rechnen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1075–1077 [Heft 16]

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Thomas W. Heinz
Psychotherapeutische Klinik
Dresdner Straße 19, 04924 Bad Liebenwerda
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