ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2002Schilddrüsenkrebs: Thyrogen - Nachsorge ohne Einschränkungen

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Schilddrüsenkrebs: Thyrogen - Nachsorge ohne Einschränkungen

Dtsch Arztebl 2002; 99(16): A-1111 / B-951 / C-858

EB

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LNSLNS Die Prognose des Schilddrüsenkrebs ist günstig, wenn es sich um gut differenzierte, papilläre oder follikuläre Tumoren handelt. Gefürchtet war bisher die Nachsorge, denn dazu mussten die Patienten jedes Mal eine wochenlange hypothyreote Phase durchmachen. Mit dem ersten gentechnisch hergestellten TSH (Thyrogen®, Genzyme) gehört dieses Problem der Vergangenheit an.
Nach operativer Entfernung der Schilddrüse schließt eine Radiojodtherapie an. Um die fehlende körpereigene Produktion an Schilddrüsenhormonen zu ersetzen, müssen die Patienten mit Levothyroxin substituiert werden. Anders als bei der Behandlung gutartiger Erkrankungen der Schilddrüse sind dabei TSH-suppressive Dosen notwendig. TSH regt die Schilddrüse aber nicht nur zur Produktion von Schilddrüsenhormonen an, sondern stimuliert auch das Wachstum von Schilddrüsenzellen. Es ist daher ein potenzieller Wachstumsfaktor für differenzierte Schilddrüsenkarzinomzellen, was einem Tumorrezidiv oder der Bildung von Metastasen Vorschub leistet. Durch die Unterdrückung der TSH-Ausschüttung soll dies verhindert werden.
Lebenslange Nachsorge
Rezidive oder Metastasen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms können noch Jahre nach der Behandlung auftreten. Es ist daher auch nach einer erfolgreichen Therapie wichtig, dass die Patienten wegen möglicher Rezidive lebenslang periodisch überwacht werden. Abgesehen von der Bestimmung der Schilddrüsenhormonspiegel und der Untersuchung mit Ultraschall stehen bei den Kontrolluntersuchungen die regelmäßige Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin und – abhängig vom Risiko des Patienten – die Ganzkörperszintigraphie mit Radiojod im Vordergrund.
Bei beiden Untersuchungen hat das TSH eine Schlüsselfunktion: Einerseits stimuliert es die Schilddrüsenzellen, Jod aufzunehmen und zu speichern. Dies ist bei der Durchführung der Radiojodszintigraphie sehr wichtig. Andererseits regt es die Freisetzung von Thyreoglobulin an. Der Nachweis von Thyreoglobulin nach der operativen Entfernung der Schilddrüse und einer Radiojodtherapie spricht für eine Metastase oder ein Tumorrezidiv, weil Thyreoglobulin nur von Schilddrüsenzellen gebildet wird.
Um eine verlässliche Ganzkörperszintigraphie mit Radiojod durchführen zu können und/oder um die Aussagekraft der Thyreoglobulinbestimmung zu erhöhen, mussten die Patienten bisher circa vier Wochen vor der Nachsorgeuntersuchung die Einnahme der Schilddrüsenhormone unterbrechen. Damit verbunden waren zwei große Nachteile: einerseits die bereits beschriebene Möglichkeit, dass durch eine längerfristige Stimulation mit TSH eventuell verbliebene Tumorzellen zum Wachstum angeregt werden, andererseits die bei fehlender Zufuhr von Schilddrüsenhormon auftretenden Symptome der Schilddrüsenunterfunktion. Diese Phase ist für die Patienten unangenehm; sie äußert sich in Müdigkeit, Frieren und Konzentrationsstörungen. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus kann die Unterfunktion zur Dekompensation führen.
Da der Zeitraum vom Beginn des Entzugs bis zur Normalisierung des Schilddrüsenhormonspiegels teilweise bis zu zehn Wochen beträgt, schrecken viele Patienten vor der Routinenachsorge zurück: Bei Patienten mit hohem Risiko ist jährlich eine Ganzkörperszintigraphie erforderlich, bei Patienten mit geringem Risiko zwei- bis dreimal innerhalb der ersten zehn Jahre.
Die Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin hat unter TSH-Stimulation zwar eine höhere Aussagekraft als unter Bedingungen, bei denen das TSH supprimiert ist. Die Sensitivität dieser Untersuchung liegt bei supprimiertem TSH jedoch nur bei 80 Prozent, und um die genannten Belastungen nach Möglichkeit zu vermeiden, wird die routinemäßige Bestimmung des Thyreoglobulins im Rahmen des Nachsorgeprogramms bisher – sofern kein besonderer Verdacht besteht oder ohnehin eine Ganzkörperszintigraphie ansteht – unter supprimiertem TSH durchgeführt. Die Sensitivität des Tg-Tests erhöht sich unter Thyrogen jedoch signifikant.
Mit diesem rekombinant hergestellten Thyreoidea stimulierenden Hormon besteht die Möglichkeit, beide Untersuchungen ohne Unterbrechung der Hormonmedikation durchzuführen und die Stimulation mit TSH auf wenige Tage zu begrenzen. Der Erhalt der Lebensqualität motiviert viele Patienten, ihre Nachsorgetermine regelmäßig wahrzunehmen, wodurch Spätrezidiven vorgebeugt werden könne.
Im Rahmen der Phase-III-Zulassungsstudie waren die Ergebnisse der Ganzkörperszintigraphie nach intramuskulärer Gabe von rhTSH in 93 Prozent der Fälle vergleichbar oder besser als die Ergebnisse nach Absetzen der Levothyroxinmedikation. Kombiniert man die Ganzkörperszintigraphie mit einer Thyreoglobulinbestimmung unter rhTSH, lässt sich die Treffsicherheit auf 100 Prozent steigern. EB
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