ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2002Hämorrhoidenmittel: Placebos oder mehr?

POLITIK: Medizinreport

Hämorrhoidenmittel: Placebos oder mehr?

Dtsch Arztebl 2002; 99(17): A-1133 / B-943 / C-887

Rohde, Henning

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LNSLNS Der Autor vertritt die Meinung, dass zuverlässig durchgeführte Studien zur Evaluierung von Hämorrhoidenmitteln fehlen.

Anorektale Symptome sind der Anlass für mehr als 1 000 Arztbesuche pro 100 000 Einwohner (8) und kommen in der täglichen Praxis häufig vor (4, 5, 11, 13). Aufgrund der erneut ansteigenden Ausgaben für Arzneimittel und den daraus resultierenden Beitragserhöhungen der gesetzlichen Krankenkassen wird zunehmend intensiver die „Positivliste“ gefordert, eine „Liste verordnungsfähiger Arzneimittel in der Gesetzlichen Krankenversorgung“. Offenbar hat sie den Zorn einiger Proktologen hervorgerufen.
Zwar sei bei den Vorarbeiten zur Erarbeitung der Positivliste „ärztlicher Sachverstand eingebunden“ gewesen, jedoch müsse aufgrund ihrer „Erfahrungen damit gerechnet werden, dass proktologisch-klinische Erkenntnisse unzureichend berücksichtigt sind“ (9).
Welche proktologisch-klinischen Erkenntnisse sind das? Lehnen die Autoren die Positivliste ab, jene Liste von Medikamenten, die einen Wirksamkeitsnachweis nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin vorlegen können? Laut „Arzneiverordnungs-Report 2001“ erzielten „Hämorrhoidenmittel“ im Jahre 2000 mit 3,2 Millionen Verordnungen einen Umsatz von 72,1 Millionen DM zulasten der GKV“ (3). Ist ihre Wirksamkeit erwiesen?
Dazu der Report: „Es liegt bisher jedoch kein Nachweis vor, dass Schweregrad und Progredienz des Leidens durch eine derartige Arzneitherapie beeinflusst werden (3).“ Dies ist seit Jahren bekannt (7), auch dass sie schaden können (l). Die Autoren schreiben: „Eine topische Therapie der vergrößerten Hämorrhoidalpolster, also von Hämorrhoiden ersten bis vierten Grades, ist nicht nachgewiesen“ (9).
Warum schränken die Autoren ihre Aussage sofort wieder ein? Es gäbe Substanzen, „die im Rahmen der Sklerotherapie indiziert zur Hämorrhoidenbehandlung eingesetzt werden und die nachgewiesenermaßen zu einer Reduktion beziehungsweise Normalisierung der krankhaft vergrößerten Hämorrhoidalpolster führen“ (9). „Nachgewiesenermaßen?“ Wo ist der Nachweis? Welche evidenzbasierte Studie weist eine Überlegenheit der Kombinations- gegenüber der Monotherapie durch Sklerosierung (6), Bandligatur (2) oder Infrarot-Koagulation (14) nach?
„. . . im Sinne einer wirtschaftlichen Therapie . . .“
Da Symptome wie Bluten, Schmerz, Brennen oder Jucken am After, welche die Autoren gerne medikamentös behandeln möchten, nicht hämorrhoidenspezifisch seien, „sollten topisch wirksame Medikamente nicht als ,Hämorrhoidenmittel‘, sondern als ,Proktologika‘ bezeichnet werden; ein Schritt, den die Kommission der Roten Liste bereits vollzogen hat“ (9). Erstaunt über diese nomenklatorische Spitzfindigkeit, schlägt man die „Rote Liste 2001“ auf. Dort aber steht: „Hämorrhoidenmittel (Proktologika)“ (18). Was soll das Spiel um Worte?
Die Absicht ist klar: Von „Hämorrhoidenmitteln“ können sie nicht mehr sprechen, denn die Wirksamkeit einer topischen Therapie von vergrößerten Hämorrhoidalpolstern „ist nicht nachgewiesen“ (9). Also sprechen sie von „Proktologika“ und erklären: „. . . im Sinne einer wirtschaftlichen Therapie nach § 12 SGB V sind folgende Substanzgruppen indiziert“: Lokalanästhetika, Kortikosteroide und Adstringenzien in der Darreichungsform „als Lotiones, Pasten und Cremes“ und bei „intraanaler Applikation nur mittels so genannter Analtampons“ (9). Wie beweisen sie das? Jeder Beweis fehlt. Es wird keine einzige randomisierte Doppelblindstudie entsprechend dem CONSORT-Statement (12) zitiert.
Soll ich als Arzt, der unter dem Druck der Überschreitung seines Praxis-Arzneimittelbudgets steht und Regressforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung fürchtet, „Hämorrhoidenmittel“ verschreiben, deren Wirksamkeit unbewiesen ist? Wäre es dann nicht sinnvoller, gleich Placebos zu verordnen? Sie sind billiger als „Hämorrhoidenmittel“ und unschädlicher, wenn sie keine Substanzen enthalten, welche die Analhaut schädigen.
Die Autoren schlagen abschließend vor, „in der Positivliste nicht auf eine spezielle, proktologische Erkrankung (Hämorrhoidalleiden) abzuzielen, sondern allein auf proktologische Symptome, wie zum Beispiel Pruritus ani und andere“ (9). Wie? – eine Positivlisten-unterstützte symptomatische Therapie von Juckreiz, Schmerz, Bluten, Stechen, Schwellung am After? Dieser Weg ist falsch, denn: Symptome und nicht deren Ursachen werden behandelt, und das Suchen nach den Auslösern der Beschwerden tritt in den Hintergrund (16, 17).
Es führt dazu, dass Ärzte zunächst ein, dann ein weiteres und schließlich ein drittes Rezept für Hämorrhoidenmittel verschreiben und erst dann zum Spezialisten überweisen, wenn die Symptome noch immer nicht verschwunden sind. Es wird viel Geld ausgegeben (3), ohne dass eine Kosten-Nutzen-Analyse der verordneten Hämorrhoidenmittel vorliegt (19). Zuverlässig durchgeführte Studien zur Evaluierung von Hämorrhoidenmitteln fehlen (1, 7, 10, 19). Sie sollten folgende Kriterien erfüllen:
- Durchführungsmethodik entsprechend dem CONSORT-Statement für randomisierte Studien (12);
- zuverlässige Diagnostik (15);
- Langzeitbeobachtung zur Klärung der Dauer der Rezidivfreiheit (19);
- Kosten-Wirksamkeits-Analysen (19);
- Patienten-, nicht Arzturteil zum Therapieergebnis.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) abgerufen werden kann.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Henning Rohde
Friesenplatz 17 A, 50672 Köln
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