ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2002Qualitätszirkel: Ein Instrument der Effizienzsteigerung

THEMEN DER ZEIT

Qualitätszirkel: Ein Instrument der Effizienzsteigerung

Dtsch Arztebl 2002; 99(17): A-1140 / B-973 / C-894

Thömen-Suhr, Doris; Suhr, Manfred A. A.

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Regelmäßige kollegiale Gespräche und kritisches Hinterfragen – beides Voraussetzungen für effektives Qualitätsmanagement Foto: Peter Wirtz
Regelmäßige kollegiale Gespräche und kritisches Hinterfragen – beides Voraussetzungen für effektives Qualitätsmanagement Foto: Peter Wirtz
Moderierte Problemlösungsgruppen mit genauen Rahmenbedingungen

Die Fallpauschalen mit Bezug auf DRGs (Diagnosis Related Groups) stellen – als Grundlage des am 1. Januar 2003 in Kraft tretenden neuen Entgeltungssystems – eine leistungs- und nicht erfolgsorientierte Vergütung dar. Eine kürzere Verweildauer könnte in dem gegenwärtigen Jahr zu einem Budgetüberschuss, in dem Jahr darauf aber zu einer Reduzierung der Krankenkassenvergütung durch die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen führen. Leistung wird derzeit in Anzahl der Patienten, deren Relation zum Personal, Krankenhausverweildauer sowie Schnitt-Naht-Zeit gemessen.
Es wird der methodische Hintergrund eines Instrumentes zur Prozessoptimierung der (erfolgreichen) stationären Versorgung aufgezeigt und vor dem Leistungsdruck als mögliche Spätfolge der Einführung von DRGs gewarnt.
Der Begriff „Qualität“ erweist sich als wesentlicher Indikator für ein erfolgreich geführtes Unternehmen. Erfolg im Rahmen eines wettbewerbsorientierten, innovativ geführten Krankenhauses oder einer Abteilung ist unter anderem gekennzeichnet durch eine professionelle (intern und extern ausgerichtete) Kundenorientierung sowie durch spezifische Effizienzfaktoren. Diese Merkmale sind die Voraussetzung für das Qualitätsmanagement. Für dessen Realisierung ist ein klar definiertes Qualitätsverständnis erforderlich. Qualität umfasst in diesem Kontext die effiziente Erfüllung von Anforderungen interner Kunden (Patienten, Abteilungen/Mitarbeiter/-innen) sowie externer Kunden (Leistungsträger, politische Gremien) durch das Krankenhaus. Sie lässt sich unterscheiden in Produkt-, Prozess- und Beziehungsqualität. Die Produktqualität bemisst sich dabei an den erbrachten Dienstleistungen des Krankenhauses, die Prozessqualität an dessen täglichen Arbeitsabläufen und die Beziehungsqualität an den Schnittstellen der Kooperationsstruktur. Zur Umsetzung des Qualitätsmanagements ist zum einen eine Qualitätsstrategie, zum anderen ein Qualitätssicherungssystem erforderlich. Die Qualitätssicherung bezieht sich auf die Gestaltung von Aufbauorganisation, operativen Abläufen und Verfahren und auf bereitzustellende Mittel sowie auf Verantwortlichkeiten. Die Qualitätsstrategie ist einerseits auf die Einhaltung spezifischer Qualitätsnormen zur Aufrechterhaltung von Produktqualitäten ausgerichtet. Andererseits bietet sie einen Maßstab für die Arbeitsweise und für das Verhalten der internen Mitarbeiter. Sie ist die Voraussetzung störungsfreier Abläufe. Strategiebildung heißt zunächst Zielfestschreibung. An ihr orientiert sich die dann folgende Planung sowie deren praktische Umsetzung. Da Strategien auf Verbesserungen in der Ablaufgestaltung ausgerichtet sind, muss eine Auswertung erzielter Ergebnisse erfolgen. Das heißt: Erreichtes und geplantes Ziel müssen verglichen werden. Je größer die Übereinstimmung beider Ziele ist, desto höher ist das so genannte Qualitätsniveau. Die Qualität im operativen Prozess wird also durch den Übereinstimmungsgrad umgesetzter und angestrebter Ziele bestimmt. Soll die Entwicklung sowie Erhaltung von Qualität wirksam erfolgen, so ist die Beteiligung derjenigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gefragt, die vom jeweils auftretenden Problem betroffen sind. Nur mit ihrer Hilfe kann ein Qualitätsmangel festgestellt, beschrieben, behoben und Qualität somit gesichert werden. Ein wichtiges Instrument zur Qualitätssicherung sind Qualitätszirkel.
Qualitätszirkel sind Mitarbeitergruppen, die vorgegebene beziehungsweise vereinbarte Aufgaben- und Problemstellungen bearbeiten. Sie greifen damit Qualitätsprobleme auf, stellen Fehlerursachen fest, suchen nach Lösungen und vereinbaren Maßnahmen. Die entwickelten Lösungsstrategien werden Vorgesetzten beziehungsweise den Entscheidern präsentiert und von ihnen begutachtet. Diese organisieren die praktische Umsetzung bewilligter Verbesserungsansätze.
Befristete oder ständige Einrichtung
Qualitätszirkel können entweder für den Zeitraum der Problembearbeitung installiert werden oder sich gegebenenfalls als ständige Einrichtung etablieren. Die Zusammenkünfte erfolgen je nach Lösungsdringlichkeit und sind von ihrer jeweiligen Institutionalisierungsform abhängig. Die optimale Gruppengröße umfasst sechs bis acht Teilnehmer/-innen, die je Zirkel einer Hierarchieebene entstammen oder auch – in besonderen Fällen – hierarchieübergreifend organisiert sind. Grundsätzlich lassen sich Qualitätszirkel auf allen Organisationsebenen einrichten. Wichtige Voraussetzung ist dabei die Freiwilligkeit der Teilnahme. Qualitätszirkel im Krankenhaus haben die Aufgabe, die Leistungsfähigkeit dieser Einrichtung durch die Bearbeitung konkreter Schwachstellen zu steigern. Sie behandeln Themen auf der Grundlage einer professionellen, erfolgsorientierten, evidenzbasierten, kostensenkenden Patientenbetreuung im Rahmen von vorgegebenen, formativ zu verbessernden Qualitätsstandards.
Qualitätszirkel sind darauf ausgerichtet, vorhandene Fähigkeiten, Fertigkeiten und Wissenspotenziale der Krankenhausmitarbeiter und involvierten Kooperationspartner optimal zu nutzen. W. Taylor erkannte bereits 1911, dass Führungskräfte allein nicht über ausreichende Fachkenntnisse verfügen (können), sondern alle Mitarbeiter als Experten der Praxis in den Optimierungsprozess einbezogen werden sollten: Trotzdem wissen diese Vorarbeiter und Meister selbst am besten, dass ihre eigenen Kenntnisse und Fertigkeiten an die vereinten Kenntnisse und Fertigkeiten der ihnen unterstehenden (Mit-)Arbeiter nicht heranreichen. Die Erfahrensten unter ihnen überlassen es daher ganz offen den (Mit-)Arbeitern, selbst zu entscheiden, wie eine Aufgabe am besten und am bil-ligsten erledigt werden kann. Diese Einsicht Taylors hat heute nicht mindere Bedeutung. So haben Studien belegen können, dass sich der Erfolgsfaktor eines Unternehmens nicht nur am technischen und organisatorischen Know-how und am Marketing-Konzept bemisst, sondern insbesondere an den Partizipationsmöglichkeiten. Die Mitgestaltung betroffener Mitarbeiter/innen führt zu bewusstem Handeln als wesentliche Grundlage für die Quali-tätsorientierung. Sie fördert den Einblick in komplexe Zusammenhänge, bewirkt die Identifikation mit betrieblichen Zielsetzungen und damit die Motivation und Arbeitszufriedenheit. Dar-über hinaus können Kooperationsformen und die Teamfähigkeit verbessert werden.
Mit der Einrichtung von Qualitätszirkeln lassen sich folgende Intentionen formulieren:
Ein Qualitätszirkel ist demnach eine zu einem Problem zusammengetretene Kleingruppe von (optimalerweise) sechs bis acht Gruppenmitgliedern, in der Mitarbeiter/-innen gleicher, gege-benenfalls auch unterschiedlicher Hierarchiestufen mit einer gemeinsamen Problem-Betroffenheit in regelmäßigen Abständen (in der Regel während der Arbeitszeit) auf freiwilliger Basis zusammenkommen, um dieses zu analysieren, unter Anleitung einer/s Moderatorin/s mithilfe kreativer Problemlösungstechniken Lösungsvorschläge zu entwickeln und zu präsentieren, bei deren Umsetzung mitzuwirken, die Ergebnisüberprüfung, gegebenenfalls notwendige Strategieveränderungen mitzugestalten, wobei die Gruppe Teil des Qualitätssicherungssystems ist und sich mit diesem koordiniert.
Die Moderationsmethode
Qualitätszirkel verlangen ein Verfahren, das die Partizipation der Mitarbeiter/-innen berücksichtigt und die Problembearbeitung möglichst effizient gestaltet. Diese Voraussetzungen erfüllt ihrem Anspruch nach die Moderationsmethode, auch Metaplan-Technik genannt. Qualitätszirkel sind moderierte Problemlösungsgruppen mit festgelegten Rahmenbedingungen, aber nicht vorgezeichneten Lösungsansätzen.
Die Moderation erfüllt hier die Aufgabe, unternehmens- sowie kundenbezogene Anforderungen mit Lösungspotenzialen der Mitarbeiter/-innen zu verbinden. Daraus resultierende Verbesserungsstrategien sind Grundlage einer betrieblichen Veränderung. Qualitätsverbessernde Veränderungen im System lassen sich als Systementwicklung beziehungsweise als Organisationsentwicklung (OE) beschreiben. Die Moderation im Rahmen eines Qualitätszirkels erfüllt die Funktion eines OE-In-struments. Sie wird da eingesetzt, wo Konflikte beziehungsweise Probleme auftreten oder Entscheidungen notwendig werden. Dabei reicht ein Fachmann in der Regel nicht mehr aus, um deren umfassende Lösung zu finden; die Mitarbeiter/-innen sind gefordert. Der Lösungsprozess verlangt eine angemessene Steuerungsqualität und
-struktur. Die Moderation umfasst dabei das Sammeln, Strukturieren, Diskutieren und Bewerten von Meinungen, Themen, Problemen und anderem und die damit verbundene konzeptionelle Umsetzung der Arbeits- und Diskussionsergebnisse. Sie trägt zur Verbesserung der Arbeitsleistung sowohl des einzelnen als auch des gesamten Unternehmens bei. Die Grundlage hierfür ist ein methodischer Gestaltungsspielraum, der eine hierarchiefreie Beteiligung aller Teilnehmer/-innen ermöglicht. Die moderierten Arbeitsergebnisse werden den entsprechenden Verantwortlichen (zum Beispiel der Abteilungsleitung) zur Verfügung gestellt.
Die Moderationsmethode bezieht sich auf zwei Zielebenen:
- Verbesserung der individuellen und betrieblichen Problemlösungsfähigkeit der Mitarbeiter zur Leistungsoptimierung des Unternehmens
- Anpassung des Betriebssystems an veränderte Anforderungen und Bedürfnisse (zum Beispiel Veränderung von Leistungsabrechnung und -bewertung) zur Entwicklung einer demokratischen und kooperativen Organisationsstruktur. Ihr liegt dabei ein dynamischer Problemlösungsprozess zugrunde, dessen allgemeiner Ablauf sich in strategisch logischen Schritten wie folgt vollzieht:
1. Problemerkennung
2. Problemsammlung und -auswahl
3. Problembeschreibung
4. Ursachenanalyse
5. Erarbeiten von Lösungen
6. Realisierung der Lösung
7. Erfolgskontrolle

Dieser Problemlösungsprozess umfasst bestimmte Phasen, deren Umsetzung mithilfe spezifischer Controllinginstrumente in der operativen Krankenhauspraxis erfolgt (vgl. Phase 1, 6 und 7). Die Phasen 2 bis 5 werden hingegen im Rahmen eines moderierten Qualitätszirkels erarbeitet. Sie folgen dabei in der Regel sechs Moderations-schritten:
1. Definition der Problemsituation
2. Problemsammlung
3. Problemauswahl
4. Problembearbeitung
5. Umsetzungsvereinbarung
6. Evaluation

Die Moderationsschritte werden mit Unterstützung eines Moderators von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern des Qualitätszirkel vollzogen. Äußerlich erkennbar sind sie an den strategisch verwendeten Visualisierungsmedien (Pinwände, Karteikarten usw.). Sie haben die Funktion, die Kommunikation unter den Zirkelmitgliedern so zu gestalten, dass ihr Repertoire an Ideen, Strukturkenntnissen und Kompetenzen zur Problemerkennung und
-behebung optimal genutzt wird. Die Problembearbeitung orientiert sich dabei an den Leitlinien und Zielvereinbarungen sowie an den Standards des Krankenhauses beziehungsweise der jeweiligen Abteilung. Angesichts der Potenziale des hier beschriebenen Qualitätszirkels empfiehlt sich dessen Einsatz im Krankenhaus, um operative Prozesse hinsichtlich ihrer Effizienz und der Zufriedenheit aller an ihm Beteiligten zu verbessern: ein Faktum, dem derzeit – insbesondere in der Medizin – noch wenig Rechnung getragen wird.
Quintessenz
Qualitätszirkel sind Instrumente der Qualitätssicherung, die auf der Grundlage gesundheitspolitischer Entscheidungen (§ 137 SGB V) zu einem festen, unerlässlichen Bestandteil des ärztlichen Versorgungsauftrags geworden sind. Dabei bezieht sich der Qualitätsbegriff in der aktuellen Diskussion primär auf Leistungs-, weniger auf Erfolgsfaktoren. Leistung wird in diesem Zusammenhang mithilfe von Fallpauschalen und DRGs charakterisiert und greift in Hinblick auf eine mittel- und langfristige Finanzierungsmodalität zu kurz. Erfolg bemisst sich dabei nicht nur am Finanzierungsmodus, sondern berücksichtigt als Voraussetzung die komplexen Strukturen eines Klinikbetriebes und ist ohne eine gezielte, detaillierte Schwachstellenanalyse nicht denkbar. Gezielte Problemanalysen bedürfen einer spezifischen methodischen Ablaufgestaltung. Der Qualitätszirkelablauf orientiert sich an der Moderationsmethode. Mit ihrer Unterstützung erfolgt die Problembearbeitung in den Schritten der Definition der Problemsituation, Problemsammlung, -auswahl und -bearbeitung, denen die Umsetzungsvereinbarung sowie Evaluation folgt. Dabei werden nicht nur Führungskräfte, sondern alle vom Problem Betroffenen in den (gegebenenfalls hierarchieübergreifenden) Analyseprozess einbezogen. Es sei in diesem Zusammenhang erwähnt, dass die privaten Kliniken ein auf flache Hierarchien basiertes Erfolgskonzept entwickelt haben, dass von öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern und Uni-versitätskliniken als Modell angestrebt wird.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Ärztebl 2002; 99: A 1140–1142 [Heft 17]

Literatur
1. Taylor FW (1911), Zitiert in Vroom VH, Jago AG. Flexible Führungsentscheidungen. Management der Partizipation in Organisation. Stuttgart 1991, S. 10.
2. Peters TJ, Waterman RP. Auf der Suche nach Spitzenleistungen. Was man von den besten US-geführten Unternehmen lernen kann. MVG-Verlag, 8. Auflage, 2000.
3. Decker F. Grundlagen und Ansätze in der Weiterbildung. In: Jeserich, W. [Hrsg.]. Handbuch der Weiterbildung für die Praxis in Wirtschaft und Verwaltung. Band 7, Seite 240. Wien/München 1984.
4. Thömen D, Marks, F. Die Moderations-Fibel. Ein Handbuch für Moderatorinnen und Moderatoren zur Gestaltung von Qualitätszirkeln. Leitfaden für die Berliner Verwaltungsreform/Teilprojekt Qualitätsmanagement. AGS. S. 11. Berlin 1996.
5. Prellberg M. Auf Herz und Nieren. In: Portfolio, S. 2,
Financial Times Deutschland, 18. 5. 2001.

Anschrift der Verfasser:
Dipl.-Päd. Doris Thömen-Suhr
Doverkamp 7, 22335 Hamburg

Manfred A. A.Suhr MD, DMD
Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
Klinikum Nord, Betriebsteil Heidberg, Tangstedter
Landstraße 400, 22413 Hamburg;
Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg;
University of London, England
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