MEDIZIN

Fischvergiftung

Dtsch Arztebl 2002; 99(17): A-1151 / B-958 / C-901

Schaper, Andreas; Ebbecke, Martin; Rosenbusch, Joachim; Desel, Herbert

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LNSLNS Zusammenfassung
Fischvergiftungen können die behandelnden Ärzte vor große diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten stellen. Retrospektiv wurden die Fälle des Giftinformationszentrums-Nord analysiert; darüber hinaus wird auf seltene Formen von Fischvergiftungen mit deren besonderen klinisch toxikologischen Implikationen hingewiesen. Während der größte Anteil bei dieser Vergiftungsentität, wie bei anderen Lebensmittelintoxikationen auch, durch eine bakterielle oder virale Überbesiedlung zustande kommt, so sind andererseits mittlerweile mehr als 50 verschiedene Toxine, die charakteristische Vergiftungen hervorrufen, bekannt. In 8,5 Prozent der untersuchten Fälle lag der Fischvergiftung eine spezifische Intoxikation (beispielsweise Ciguatera, Kugelfisch, Scombrotoxin, Saxitoxin) zugrunde. Der größte Anteil von Fischvergiftungen verläuft relativ blande und macht aufgrund der Ätiologie und Pathogenese keine spezifischen therapeutischen Maßnahmen erforderlich. Den behandelnden Ärzten sollten allerdings auch die selteneren Vergiftungen bekannt sein, da sie ein spezielles therapeutisches Regime erfordern. In diesen Fällen empfehlen die Autoren die Konsultation eines Giftinformationszentrums.

Schlüsselwörter: Seltene Fischvergiftung, Ciguatera, Kugelfisch, Scombrotoxin, Saxitoxin

Summary
Fish Poisoning
Fish poisonings can cause major problems in diagnosis and therapy. In a retrospective analysis all cases of Göttingen University Poison Centre were reviewed and rare forms of the fish poisoning including their particular clinical and toxicological implications are presented. The largest percentage of these intoxications is caused by bacteria or viruses – like in other food poisonings. On the other hand more than 50 toxins, responsible for specific fish poisonings, have been characterized. In 8.5 per cent of our cases we were able to demonstrate a specific fish poisoning (e.g. ciguatoxin, puffer fish, scombrotoxin, saxitoxin). In conclusion most fish poisonings do not create great problems for the physician but there may be some rare specific fish intoxications that can require a differentiated approach. Thus we do recommend to consult a poison center in these cases.

Key words: infrequent fish poisoning, ciguatoxin, puffer fish, scombrotoxin, saxitoxin

Die relative Nähe des Giftinformationszentrums-Nord (GIZ-Nord) zur Küste sowie dessen originärer Zuständigkeitsbereich (bestehend aus den Ländern Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein) verpflichtet diese Institution, sich in besonderem Maße mit „Fischvergiftungen“ auseinanderzusetzen. Bereits an dieser Stelle soll einschränkend bemerkt werden, dass sich die vorliegende Arbeit fast ausschließlich mit passiv giftigen Fischen, das heißt Fischen, deren Verzehr Intoxikationen hervorrufen kann, auseinandersetzt. Intoxikationen durch aktiv giftige Meerestiere, wie zum Beispiel Steinfisch, Rochen, Feuerqualle und andere werden nur marginal erwähnt.
Durch spezifische Toxine hervorgerufene Fischvergiftungen sind der Menschheit seit alters her bekannt. Ein potenziell lebensbedrohliches Beispiel stellt der schuppenlose Kugelfisch (Familie der Tetraodontidae) dar. Während die Ingestion einiger seiner inneren Organe für den Menschen tödlich sein kann, wird andererseits sein Muskelfleisch (Fugu) in Japan als Delikatesse verzehrt. Schuppenlose Kugelfische finden sich auch im Roten Meer, und so wurde bereits im Alten Testament vor dem Verzehr dieser Fische gewarnt: Hintergrund ist die tödliche Wirkung von Tetrodotoxin, das von in Symbiose mit dem Fisch lebenden Bakterien produziert wird (12).
Der größte Teil von Fischvergiftungen in unseren Breiten ist als harmlos bis leicht einzustufen und hat seine Ursache in einer bakteriellen oder viralen Überbesiedlung der Lebensmittel. Neben einer in der Regel blande verlaufenden Magen-Darm-Symptomatik können jedoch immundefiziente Patienten in reduziertem Allgemeinzustand durch derartige Vergiftungen aufgrund schwerer gastroenteritischer Symptome mit Imbalancen im Wasser-und Elektrolythaushalt lebensbedrohlich erkranken. Spezifische therapeutische Maßnahmen, außer einer symptomorientierten Therapie, sind zumeist nicht erforderlich. Eine Infusionsbehandlung mit Ausgleich der Elektrolytstörungen reicht in den meisten Fällen aus.
Im Gegensatz dazu soll auf verschiedene Fischtoxine und die damit verbundenen marintoxikologischen Zusammenhänge hingewiesen werden.
Die Erhebung der exakten Anamnese weist häufig den Weg in die richtige Richtung und das „Daran denken“ spielt eine entscheidende Rolle. Einige Gifte, wie zum Beispiel Scombrotoxin, entstehen durch unsachgemäße Lagerung des Fisches; andere Toxine finden sich ausschließlich in den Tropen oder können, wie das relativ weitverbreitete Ciguatoxin, eigentümliche geographische und meteorologische Besonderheiten aufweisen: Mitunter sind verschiedene Fischspezies aus einer Meeresbucht ciguatoxisch, während eine angrenzende Bucht nicht betroffen ist. Eine Häufung von Ciguatera kann nach Wirbelstürmen oder Seebeben auftreten (3).
Geographische Aspekte spielen bei der Anamnese häufig eine wichtige Rolle. Deren Stellenwert sollte heutzutage in einer zunehmend kosmopolitischen Welt mit ständig wachsendem internationalen Reiseverkehr nicht unterschätzt werden. Folgende Fragen können von klinischer Relevanz sein: In welchem Land oder auf welcher Insel wurde der Fisch verzehrt? Welche Organe des Fisches wurden verspeist? Wie lange war die Inkubationszeit? Sind Mitreisende betroffen? Lagen vor dem Fischgenuss außergewöhnliche meteorologische Konstellationen vor? Diese und andere Fragen können den Weg zur richtigen Diagnose und Therapie weisen.
Weiterhin wird eine Systematik der Fischvergiftungen dargestellt und auf den „Poisoning Severity Score“ (PSS) als einen Parameter zur einheitlichen Einteilung für die Schwere von Vergiftungen hingewiesen (13). Darüber hinaus werden verschiedene spezifische Therapieoptionen bei speziellen Intoxikationen erläutert. !
Material und Methoden
Die im Zeitraum von Januar 1996 bis Juni 2001 im Giftinformationszentrum-Nord an der Universität Göttingen eingegangenen Anrufe und Anfragen bezüglich einer Fischvergiftung wurden retrospektiv analysiert.
Einerseits wurde eine Schwereeinteilung nach dem PSS vorgenommen. Dieser teilt Intoxikationen in die fünf Kategorien „symptomlos“, „leicht“, „mittel“, „schwer“ oder „letal“ ein. Diese fünf Kriterien werden auf 12 Organe oder Organsysteme angewandt. In den Score gehen Symptome aus folgenden Bereichen ein: Magen-Darm- und Respirationstrakt, ZNS, Herz-Kreislauf-System, Säure-Basen-Haushalt, Leber, Niere, Blut und Blutbestandteile, Bewegungsapparat, lokale Symptomatik an Haut und Augen, lokale Reaktion auf Stiche und Bisse.
Andererseits wurde die mutmaßliche Ursache der Intoxikation ermittelt. Dies gelang in den meisten Fällen durch Erfragen spezieller anamnestischer Daten wie zum Beispiel Reisetätigkeit und Inkubationszeit sowie die exakte Darstellung der Symptomatik unter Berücksichtigung spezieller Laborparameter.
Ergebnisse
In der Zeit von Januar 1996 bis Juni 2001 wurde das GIZ-Nord insgesamt 522mal wegen einer Fischvergiftung konsultiert. In 66 Fällen handelte es sich um rein prophylaktische Anfragen. Die 456 Fälle mit tatsächlicher Exposition wurden weiter klassifiziert: Eingeteilt nach dem PSS lag in 20,2 Prozent eine symptomlose Exposition vor. In 61,8 Prozent war die Intoxikationen als leicht zu werten. Weitere 16,5 Prozent wurden als mittelschwer und ein Prozentsatz von 1,3 Prozent musste der Kategorie „schwer“ zugeordnet werden (Grafik 1). Eine Fischvergiftung verlief tödlich. Es handelte sich um einen 57-jährigen Patienten, der nach Genuss von Thunfischsalat zunächst eine ausgeprägte neurologische Symptomatik mit Schmerzen und Parästhesien entwickelte. Später kam ein schweres septisches Krankheitsbild hinzu, und der Patient verstarb vier Tage nach der Ingestion von Thunfisch. Der ursächliche Zusammenhang konnte auch durch die Obduktion nicht sicher geklärt werden. Ein spezifisches Toxin wurde nicht nachgewiesen.
Einen Überblick über den Anteil und die Ursachen der spezifischen Fischvergiftungen ermöglicht die Grafik 2. In 39 Fällen (8,5 Prozent) lag der Intoxikation eine spezifische Ursache zugrunde. Fast drei Viertel der spezifischen Intoxikationen wurde durch Ciguatera, Tetrodotoxin und durch ichthyo-ootoxische Substanzen (zum Beispiel „Kaviarvergiftung“) hervorgerufen.
Diskussion
Der größte Teil der in Norddeutschland vorkommenden Fischvergiftungen kann als leicht eingestuft werden und bedarf lediglich der symptomatischen Therapie. Auf dem Boden einer viralen oder bakteriellen Infektion ist zumeist nur der Magen-Darm-Trakt betroffen. Handelt es sich um eine ausgeprägte Symptomatik mit schwerer Diarrhö und konsekutivem Flüssigkeitsverlust, beziehungsweise Elektrolytentgleisung, so kann eine Infusionsbehandlung erforderlich sein. Insgesamt ist eine rein supportive Therapie auch bei schweren unspezifischen Fischvergiftungen in der Regel ausreichend. !
Komplexer stellt sich die Situation dar, wenn eine spezifische Fischvergiftung vorliegt (17). Eine Übersicht bezüglich Vorkommen und Wirkmechanismus der Toxine, Klinik, Therapie und besonderer Aspekte einzelner Vergiftungen ist in Tabelle 1 dargestellt. Häufig wird das pathogene Toxin nicht vom Fisch selbst, sondern von mit ihm in Symbiose lebenden Bakterien oder Dinoflagellaten produziert. Mitunter ist diese Produktion auf einige Organe oder Organsysteme des Fisches beschränkt (Grafik 3). Herausragendes und klinisch relevantes Beispiel für diese Organspezifität der Giftproduktion ist der bereits erwähnte Kugelfisch (21) (Abbildung 1). Das in ihm von Bakterien produzierte Tetrodotoxin ist in sehr hoher Konzentration in der Leber und in den Ovarien (20) nachweisbar. Das Muskelfleisch (in Japan als „Fugu“ zubereitet) kann bedenkenlos verzehrt werden.
Fugu wird in Japan von speziell dafür ausgebildeten Köchen zubereitet. Die „Gesellenprüfung“ dieser Köche besteht aus dem Verzehr von Fugu, der von dem Aspiranten selbst zubereitet wird. Der besondere Reiz dieser Delikatesse liegt nicht in deren ausgezeichnetem Geschmack, sondern im Vorliegen einer beabsichtigten, leichten Vergiftung: Die Neurotoxizität des Giftes Tetrodotoxin macht sich in einem als angenehm empfundenen Kribbeln der Mundschleimhaut bemerkbar (12).
Während der Genuss von Fugu in den speziellen japanischen Restaurants als sicher gilt, so ereignen sich doch jedes Jahr in japanischen Haushalten mehrere Todesfälle nach dem Verzehr von nicht lege artis zubereitetem Kugelfisch (1, 5, 9).
Andere spezielle Fischvergiftungen verlaufen weniger dramatisch und machen mitunter spezifische therapeutische Maßnahmen erforderlich: Die zumeist relativ blande verlaufende Intoxikation mit Scombrotoxin (Lagerungsschaden bei Makrelen, Thunfisch, Heringen, Sardellen unter anderem) kann die Gabe von Antihistaminika erforderlich machen, da das Toxin beim Menschen eine histaminartige Wirkung entwickelt (2, 8, 10, 11, 16, 19).
Die weltweit wahrscheinlich häufigste Fischvergiftung wird durch Ciguatoxin hervorgerufen. Fast pathognomonisch für diese Vergiftung ist ein besonderes neurologisches Symptom: Der Kontakt mit kaltem Wasser oder kalter Luft wird als heiß empfunden. Der pathophysiologische Mechanismus dieser Symptomatik ist bisher nicht geklärt. Essenzieller Bestandteil der Behandlung dieser Intoxikation ist die Gabe von Mannit. Quoad vitam hat dieses Krankheitsbild eine gute Prognose (7).
Der Wirkmechanismus der meisten Toxine besteht in einer Veränderung der Natriumkanäle: Entweder werden diese durch das Gift gleichsam wie durch einen Korken verstopft, oder der Natriumkanal wird derartig alteriert, dass er permanent geöffnet ist (5, 15). Das Ergebnis ist dasselbe. Die Entstehung und Weiterleitung von Aktionspotenzialen wird verhindert. Aus diesem Grunde zeichnet sich ein Großteil der Vergiftungen durch Lähmungserscheinungen aus. Schlimmstenfalls kommt es zur tödlichen Atemlähmung. Die Therapie ist symptomorientiert und eine maschinelle Ventilation kann indiziert sein. Regelrechte Antidota, wie zum Beispiel gegen einige Schlangengifte, existieren nicht.
Eine herausragende und klinisch relevante Ausnahme stellt der Botulismus dar. Bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen einer derartigen Intoxikation kann die Applikation des Botulismusantitoxins lebensrettend sein. Zwar werden in Deutschland lediglich circa 20 bis 70 Fälle pro Jahr gemeldet, die beiden 1999 an Botulismus verstorbenen Patienten hatten sich jedoch bemerkenswerterweise mit verdorbenem Fisch vergiftet (6, 18).
Nicht unerwähnt bleiben soll eine Vergiftung, die an der Nordseeküste dem behandelnden Arzt differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten kann. Die Verletzung durch den Giftstachel des Petermännchens (Echiichtys vipera, E. draco oder E. araneus) kann den Patienten noch viele Wochen bis Monate nach dem Kontakt mit dem Fisch plagen, da die durch das Gift hervorgerufene Schmerzsymptomatik extrem ausgeprägt und therapieresistent sein kann.
Darüber hinaus wird mitunter das Phänomen des „leuchtenden Fisches“ beobachtet. Regulär in unseren Breiten, zum Beispiel in einem Fachgeschäft, gekaufter Fisch leuchtet nachts. Es handelt sich dabei nicht um giftigen Fisch. Das Phänomen des im Dunkeln leuchtenden Fisches wird durch im Meerwasser lebende Leuchtbakterien, die den Enterokokken ähnlich sind, hervorgerufen. Sie bilden in der Schleimschicht auf feucht und kühl gelagertem Fisch grünlich leuchtende Kolonien, die nicht giftig sind. Diese so genannte Bioluminiszenz wird nur bei Sauerstoffzufuhr beobachtet (4).
Nur am Rande erwähnt werden sollen sehr seltene Fischvergiftungen. Einige von ihnen, die insbesondere von Mebs (12) geprägten Begriffe und deren Charakteristika sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Clupeotoxische Fische in den Tropen verursachen einen charakteristischen metallischen Geschmack auf der Zunge. Gempylotoxische Makrelen führen zu Diarrhö, während ein Leitsymptom ichtyo-ootoxischer Fische der Tinnitus sein kann. Diese Form der Intoxikation wird durch die Gonaden der Fische hervorgerufen, und so kann es bezüglich des Störs (12) durchaus zu einer „Kaviarvergiftung“ (Abbildung 2) kommen.
Abschließend wird auf einen besonderen epidemiologischen und gesundheitspolitisch relevanten Aspekt bei der Analyse von Vergiftungsdaten hingewiesen: Die Anzahl der Anfragen bezüglich einer bestimmten Noxe sagt nichts über die Intoxikationsfrequenz mit diesem Gift in der Bevölkerung aus (siehe insbesondere Anzahl der prophylaktischen Anrufe und symptomlosen Expositionen im Vergleich zu tatsächlichen Intoxikationen). Nur bei leichten, mittelschweren, schweren oder tödlichen Verläufen liegt eine Vergiftung sensu stricto vor. Bei einer symptomlosen Exposition handelt es sich streng genommen nicht um eine Intoxikation.
Zusammenfassend wird die klinische Bedeutung der in dieser Zusammenstellung erwähnten Fischvergiftungen betont. In einer immer näher zusammenwachsenden Welt mit ausgeprägter privater und beruflicher Reisetätigkeit sollte auch der in unseren Breiten tätige Arzt mit diesen Intoxikationen zumindest orientierend vertraut sein, da sie ihn mitunter vor extreme differenzialdiagnostische Schwierigkeiten stellen können. Die verschiedenen deutschen Giftinformationszentren können in derartigen Fällen beratend zur Seite stehen, auf seltene Differenzialdiagnosen hinweisen oder auf wenig bekannte Therapieoptionen aufmerksam machen. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer atypischen Fischvergiftung wird daher dringend die Konsultation eines Giftinformationszentrums empfohlen.

Herrn Prof. Dr. med. Georg-Friedrich Kahl zum 65. Geburtstag gewidmet.

Manuskript eingereicht: 3. 12. 2001, angenommen: 19. 12. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1151–1158 [Heft 17]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Schaper
GIZ-Nord (Giftinformationszentrum-Nord
der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und
Schleswig-Holstein)
Zentrum Pharmakologie und Toxikologie
Universitätsklinikum Göttingen
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen
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