ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2002Die endovaskuläre Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas: Aus der Sicht des Gefäßchirurgen

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Die endovaskuläre Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas: Aus der Sicht des Gefäßchirurgen

Dtsch Arztebl 2002; 99(17): A-1160 / B-988 / C-927

Sandmann, Wilhelm; Pfeiffer, Tomas

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LNSLNS Zusammenfassung
1990 wurde durch Parodi und Mitarbeiter erstmals ein infrarenales abdominales Aortenaneurysma (AAA) durch eine transfemoral implantierte, stentgestützte Dacronprothese behandelt. In der Klinik der Autoren wurden seit 1976 mehr als 2 400 Operationen von AAA ausschließlich offen chirurgisch durchgeführt. Die aktuelle Literatur wurde mit der Fragestellung analysiert, ob eine ablehnende Haltung gegenüber der endovaskulären AAA-Therapie weiterhin gerechtfertigt ist. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 1998 mit 41 Studien und 13 696 eingeschlossenen Patienten ergab eine durchschnittliche Letalität elektiver Operationen von 3,8 Prozent. Im eigenen Patientenkollektiv lag die Letalität bei 1,5 Prozent. Spätkomplikationen sind nach offen chirurgischer AAA-Behandlung äußerst selten, eine postoperative Aneurysmaruptur nach offener chirurgischer Behandlung wurde weltweit noch nicht beschrieben. Die durchschnittliche Letalität der endovaskulären Behandlung wurde in 101 europäischen Zentren mit 3 413 eingeschlossenen Patienten im Jahr 2001 mit 2,8 Prozent angegeben. Keine der bisherigen Vergleichsstudien zwischen offener chirurgischer und endovaskulärer AAA-Therapie zeigt bei gleichem Risikoprofil des Patientenkollektivs einen signifikanten Unterschied der Letalität. Spätkomplikationen waren nach endovaskulärer Therapie allerdings deutlich häufiger. Nach einer Metaanalyse von 1 118 Patienten in 23 Studien weltweit traten persistierende Endoleaks in neun Prozent und sekundär neu auftretende Endoleaks in acht Prozent der Fälle auf. Endoleaks und Endotension können trotz Aortenstent zur Aneurysmaruptur führen. Die Spätergebnisse aus 101 europäischen Zentren mit 3 251 Patienten aus dem Jahr 2001 belegen bei einer Nachbeobachtungsdauer von 0 bis 60 Monaten eine Rupturrate von 0,6 Prozent und Konversionen zur offenen Chirurgie von 1,9 Prozent, Letztere ihrerseits mit einer Letalität von 27 Prozent behaftet. Aufgrund der heutigen Datenlage kann die elektive endovaskuläre Therapie des AAA grundsätzlich nicht empfohlen werden.

Schlüsselwörter: Aortenchirurgie, Aortenaneurysma, Stent, gefäßchirurgische Operation

Summary
Endovascular Therapy of Abdominal
Aortic Aneurysms
In 1990 Parodi and co-workers started to treat infrarenal abdominal aortic aneurysms (AAA) by transfemorally implanted endoluminal stented Dacron grafts. In the department of the authors more than 2,400 repairs of AAA have been performed exclusively by open surgery since 1976. The current literature has been analysed to answer the question, whether or not our sceptic attitude against the endovascular method is still justified. A metaanalysis in 1998 including 41 studies with 13,696 patients showed an average mortality of 3.8 per cent in elective open surgery. In our own patients mortality was only 1.5 per cent. Late complications after open surgical treatment of the AAA are rare. A postoperative rupture of an AAA has not been reported to date. The average mortality of the endovascular treatment of the AAA in 101 European centres including 3,413 patients was reported to be 2.8 per cent in 2001. Hitherto all comparative studies of endovascular versus open surgical therapy of AAA, which were all not randomized, demonstrated similar risk profiles of the patients and no significant differences of mortality. Based on a metaanalysis of 23 studies with 1,118 patients the incidence of persisting endoleaks and secondary leakages after endovascular therapy was 9 per cent and 8 per cent respectively. Endoleaks and endotension may lead to aneurysm rupture in spite of the stent graft. The mid-term results of 101 European centres presented in 2001 including 3,251 patients showed during a follow up of 0 to 60 months a rupture rate of 0.6 per cent and conversions to open surgery in 1.9 per cent of the patients, the latter combined with a mortality of 27 per cent. As a result of the current data the endovascular therapy of AAA generally cannot be recommended.

Key words: aortic surgery, aortic aneurysm, stent, vascular surgical procedure


Das Bessere ist der Feind des Guten – so mögen Parodi und seine Mitarbeiter im Jahre 1990 gedacht haben, als sie begannen, Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma (AAA) nicht durch eine offene Operation, sondern durch eine transfemoral zu implantierende, stentgestützte Dacronprothese endovaskulär zu behandeln. Die 1991 publizierten Ergebnisse der Behandlung von fünf Patienten lösten eine Revolution in der Gefäßchirurgie aus. Doch heute, mehr als zehn Jahre nach Parodis Pionierleistung, steht weniger denn je fest, ob die endovaskuläre Behandlung des AAA ihrer Rolle als „das Bessere“ gerecht wird. In der aktuellen Literatur mehren sich die Mitteilungen über eine zunehmende Zahl von Spätkomplikationen. Offene Chirurgie und endovaskuläre Intervention stehen sich heute als Gegner in ei-
nem Wettstreit um die Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas gegenüber.
In der Klinik der Autoren wurden seit 1976 mehr als 2 400 Operationen von AAA offen chirurgisch durchgeführt. Die kritische Abwägung zwischen den mitgeteilten Ergebnissen der endovaskulären Therapie und den Ergebnissen der offenen Chirurgie der Klinik der Autoren (81) konnten bisher nicht davon überzeugen, die endovaskuläre Methode an dieser Klinik einzuführen. Die Autoren haben diese Situation zum Anlass genommen, die aktuelle Literatur zu diesem Thema mit der Fragestellung zu analysieren, ob ihre ablehnende Haltung gegenüber der endovaskulären Behandlung des BAA auch weiterhin gerechtfertigt ist.
Behandlungsindikation
Die Prävalenz abdominaler Aortenaneurysmen wird in früheren Sektionsstatistiken zwischen 0,3 und 2,8 Prozent angegeben (21, 25, 62). Eine aktuelle Untersuchung an 52 749 Senioren im Alter zwischen 50 und 79 Jahren (ADAM-Studie) ergab 1,2 Prozent Aneurysmata mit einem maximalen Durchmesser von 4 cm und mehr. Risikofaktoren waren in dieser Studie Rauchen, Familienanamnese, Alter und Arteriosklerose, ein unterdurchschnittliches Risiko fand sich für Frauen, Schwarze und Diabetiker (66). Ist das AAA symptomatisch, so besteht in der Regel immer eine Behandlungsindikation. Für asymptomatische AAA ist das Verhältnis zwischen Behandlungsrisiko und spontanem Rupturrisiko für die Therapieindikation maßgeblich. Dieses hängt in erster Linie vom maximalen AAA-Durchmesser ab. Die U.K. Small Aneurysm Trial zeigte, dass 76 Prozent aller rupturierten AAA einen maximalen Durchmesser von 5 cm und mehr aufwiesen. Für AAA mit einem maximalen Durchmesser von 3,5 bis 5 cm betrug das jährliche Rupturrisiko ein Prozent, für einen Beobachtungszeitraum von drei Jahren lag das jährliche Rupturrisiko bei 2,2 Prozent (22). Andere Untersuchungen ergaben Rupturraten von bis zu 20,5 Prozent innerhalb von fünf Jahren (89, 103). Weitere Risikofaktoren für die Aneurysmaruptur sind Inflammation, das mykotische AAA, fehlender Thrombussaum, aufgesprengte Kalkspangen der Aneurysmawand und sakkuläre Ausbuchtungen (Blister) (37), darüber hinaus eine Zunahme des AAA-Durchmessers um mehr als 1 cm/Jahr sowie die Einnahme von Steroiden und Immunsuppressiva (61). Heute besteht Einigkeit darüber, die Operationsindikation für asymptomatische AAA ab einem Durchmesser von 5 bis 5,5 cm zu stellen (1), nur im Einzelfall bei erhöhtem Rupturrisiko auch darunter.
Ergebnisse der offenen chirurgischen Therapie
Als sinnvolle Einteilung hinsichtlich des Operationsrisikos hat sich in der Therapie des AAA die Klassifizierung in elektive (asymptomatische), dringliche (symptomatische) und Notfall-Operationen (symptomatische AAA, OP unverzüglich nach Aufnahme) durchgesetzt, wobei letztere Gruppe noch in Patienten mit/ohne Kreislaufschock sowie mit/ohne Aneurysmaruptur unterteilt werden kann. Teilweise uneinheitliche Einteilungen in der Literatur erschweren leider oft den Vergleich der Behandlungsergebnisse. Die Gruppe der asymptomatischen, elektiv behandelten Patienten hat sich als die zahlenmäßig größte und am eindeutigsten definierte Gruppe mit den besten Behandlungsergebnissen als Marker für den Ergebnisvergleich etabliert. Beschränkt man sich auf die Publikationen der vergangenen drei Jahre, so werden perioperative Sterblichkeitsraten bei der elektiven offenen chirurgischen Behandlung des AAA von 0,6 bis 5,8 Prozent angegeben (1, 2, 5, 10, 17, 18, 36, 39, 54, 55, 81). Singlecenter-Studien schneiden hierbei in der Regel besser ab (0,6 bis 5,3 Prozent) als multizentrische Studien (4,2 bis 5,8 Prozent) (1, 39, 54). Eine umfassende Metaanalyse von Blankensteijn et al. ergab für neun krankenhausbasierte prospektive und 32 retrospektive Studien mit insgesamt 13 696 einbezogenen Patienten eine Letalität von durchschnittlich 3,8 Prozent (18).
Die häufigsten präoperativen Begleiterkrankungen bei operativ versorgten Patienten mit AAA sind Hypertonus, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, arterielle Verschlusskrankheit, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, und zerebrovaskuläre Insuffizienz. Von diesen Erkrankungen konnte in zahlreichen Untersuchungen übereinstimmend nur die Niereninsuffizienz als Risikofaktor für die perioperative Letalität identifiziert werden. Eine ebenso eindeutige Korrelation mit der Letalität besteht auch für das Patientenalter (14, 19, 54, 87). Der Einfluss der übrigen Begleiterkrankungen auf die Letalität wurde in vielen Untersuchungen uneinheitlich gewertet. Eine Auswertung von 22 224 Patienten mit offener chirurgischer Behandlung eines nicht rupturierten AAA („National Inpatient Sample“, USA) ergab als statistisch signifikante Risikofaktoren für die perioperative Letalität das weibliche Geschlecht, Alter über 70 Jahre, zerebrovaskuläre Insuffizienz, Niereninsuffizienz und eine Gesamtzahl von mehr als drei Begleiterkrankungen. Von der Hypertonie und der koronaren Herzerkrankung (KHK) ging ein signifikant vermindertes Letalitätsrisiko aus (54). !
Die Verwendung von Rohrprothesen bietet gegenüber Bifurkationsprothesen nachgewiesene Vorteile. So konnte für Bifurkationsprothesen eine längere Ausklemmdauer der Aorta, ein erhöhter intraoperativer Blutverlust, einer höhere perioperative Komplikationsrate, eine erhöhte Letalität und das vermehrte Auftreten von Spätkomplikationen gezeigt werden (65, 81, 94, 95, 111). Hieraus lässt sich ableiten, dass die Indikation zum zusätzlichen Prothesenersatz der iliakalen Strombahn so zurückhaltend wie möglich gestellt werden sollte, wobei Dilatationen bis 2 cm Durchmesser und asymptomatische arteriosklerotische Stenosierungen aus Sicht der Autoren in Kauf genommen werden können. Die Reimplantation der A. mesenterica inferior (AMI) ist bei der offenen Reparation des AAA nur selten erforderlich. Die Indikation zur Reimplantation bei offener AMI kann nur von der intraoperativen Inspektion des Colon sigmoideum nach passagerer Ausklemmung der AMI abgeleitet werden. Im eigenen Patientenkollektiv lag die Reimplantationsrate der AMI bei 10,3 Prozent (80). Von 778 elektiv operierten Patienten mit AAA erlitten 9 (1,2 Prozent) eine mesenteriale Ischämie, unter ihnen 7 ohne Reimplantation der AMI, bei einem Patienten war der Versuch der Reimplantation frustran. 5 Patienten mit mesenterialer Ischämie (0,6 Prozent) verstarben. Die als Indikationshilfe angegebene Stumpfdruckmessung der AMI scheint ebenfalls geeignet, hat sich jedoch in der Routine nicht durchsetzen können, zumal sie in vielen Fällen zu einer Übertherapie führen kann (91). In der Praxis tritt eine transmurale Kolonischämie deutlich häufiger bei rupturierten als bei intakten AAA auf, hierbei fast ebenso oft mit und ohne Reimplantation der AMI. Offensichtlich sind perioperative Schockzustände und eine instabile Kreislaufsituation mit Hypotension ein wesentlicher Kofaktor bei der Entstehung der Kolonischämie (58, 82, 101). Die häufigsten perioperativen Komplikationen nach elektiver offen chirurgischer Therapie des AAA sind Herz-Kreislauf-Insuffizienz und respiratorische Insuffizienz. Angaben zur Häufigkeit kardialer und pulmonaler Komplikationen schwanken in der Literatur stark. Blankensteijn et al. geben in einer Metaanalyse von 72 Studien 4,9 bis 13,6 Prozent für kardiale und 3,8 bis 13,5 Prozent für pulmonale Komplikationen an. Kardiale und pulmonale Komplikationen verursachen gemeinsam mit Nachblutungen, Kolon- und Extremitätenischämie das größte Risiko der postoperativen Frühletalität (13). Im eigenen Patientenkollektiv lag die Rate kardialer Komplikationen bei 4,3 Prozent, die Rate pulmonaler Komplikationen bei 3,7 Prozent. Nachblutungen traten in 1,9 Prozent, Extremitätenischämien in 2,0 Prozent und mesenteriale Ischämien in 1,2 Prozent der Fälle auf (81). Eine Übersicht gibt Tabelle 1. Spätkomplikationen nach offen chirurgischer Prothesenimplantation bei AAA sind selten. Bekannt sind Nahtaneurysmen, Prothesenthrombosen, Protheseninfektionen und aortoduodenale beziehungsweise intestinale Fisteln. Eine Aneurysmaruptur nach operativer Versorgung wurde bisher weltweit noch nicht beschrieben. In zwei jüngeren Nachuntersuchungsserien von Eglof et al. und Cho et al. an 195 beziehungsweise 116 Patienten nach elektiver AAA-Operation mit einer Nachuntersuchungsrate von 93 beziehungsweise 100 Prozent und einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 6 beziehungsweise 7,2 Jahren lagen die Häufigkeiten von Prothesenthrombosen bei 0,6 beziehungsweise 0 Prozent, von Protheseninfektionen bei 0 beziehungsweise 1,7 Prozent und von intestinalen Fisteln bei 0 beziehungsweise 0,9 Prozent. Häufiger waren in der Untersuchung von Egloff et al. Narbenhernien (11 Prozent) und Bridenileus (1,2 Prozent) (27, 36). Die Häufigkeit von Nahtaneurysmen nimmt von proximal nach distal zu. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 0 und 4,8 Prozent für aortale sowie zwischen 0 und 6,3 Prozent für iliakale Nahtaneurysmen, wobei teilweise gemischte Patientenkollektive mit Prothesenimplantation bei AAA und AVK untersucht wurden (12, 27, 36, 48, 93, 102). Hiervon unabhängig ist die Ausbildung echter Aneurysmen proximal der aortalen Anastomose im Sinne einer Progression einer aortalen Aneurysmose zu sehen, die von Cho et al. in einer Größenordnung von 6 Prozent angegeben wird (27). Tabelle 2 fasst die wesentlichen Spätkomplikationen nach operativer Therapie zusammen.
Aufgrund der Seltenheit von Spätkomplikationen werden serielle routinemäßige Nachuntersuchungen mit CT, Angiographie oder Farbduplexsonographie bei offen chirurgisch implantierten Aortenprothesen generell nicht gefordert. Die Nachsorge konzentriert sich auf das beim AAA bekanntermaßen gehäufte Auftreten neuer Aneurysmen, insbesondere der thorakalen und thorakoabdominalen Aorta sowie der femoropoplitealen Strombahn.
Ergebnisse der endovaskulären Therapie
Die endovaskuläre Therapie des AAA wird in der Regel elektiv durchgeführt. Die Notfallversorgung frei oder gedeckt rupturierter Aortenaneurysmen wurde bisher überwiegend für den thorakalen Bereich, nur in wenigen Fällen für aortoiliakale Aneurysmen beschrieben (47, 79). Einschränkungen für das endovaskuläre Verfahren bestehen hinsichtlich der Aneurysmamorphologie und der Beschaffenheit der Beckenarterien. Gemäß der Klassifikation von Allenberg (8) können die Typen I, II A und II B endovaskulär behandelt werden, die Typen II C und III hingegen nicht. Faktoren, die das endovaskuläre Vorgehen unmöglich machen, sind darüber hinaus ein starkes Kinking der Aorta oder der Beckenarterien und bilaterale hochgradige Stenosierungen der Beckenarterien. Der Anteil der endovaskulär behandelbaren AAA soll bei etwa 50 Prozent liegen (7). Da das AAA neben der stetigen Zunahme des Durchmessers auch eine Wachstumstendenz nach proximal und distal besitzt, wandelt sich der morphologische Typ des AAA mit wachsendem maximalen Durchmesser vom Typ I über den Typ II zum Typ III, wenn es nicht vorher zu einer Ruptur kommt. Der Anteil der endovaskulär therapierbaren AAA ist daher unter den kleinen Aneurysmen deutlich höher als unter den großen. Die Praxis hat gezeigt, das die Indikation zur endovaskulären Behandlung des AAA abweichend von der operativen Indikationsstellung bereits bei Durchmessern weit unter 5 cm gestellt wird, da befürchtet wird, dass das AAA bei Erreichen der 5 cm-Grenze bereits in einen Typ II C oder III übergegangen ist und dann nicht mehr endovaskulär versorgt werden kann. Sieht man von den Vorteilen des endovaskulären Verfahrens hinsichtlich des Patientenkomforts ab, so hätte dieses Vorgehen nur dann eine Verbesserung der Gesamtprognose zur Folge, wenn es mit einem deutlich niedrigeren Behandlungsrisiko behaftet wäre als die offene Chirurgie und dabei eine gleich gute Langzeitprognose bieten würde.
In der endovaskulären Therapie des AAA konnten die Behandlungsergebnisse seit Beginn der Methode deutlich verbessert werden. Hierzu trugen die Lernkurve der Anwender ebenso wie die stetige Fortentwicklung der Prothesen und Applikationssysteme bei. In der Literatur der letzten zwei Jahre wurde über eine Letalität der endovaskulären Behandlung des AAA zwischen 0 und 4,1 Prozent berichtet (13, 23, 30, 45, 64, 68, 72, 88, 99). Vallabhaneni et al. teilten über 3 413 endovaskulär behandelte Patienten in den Jahren 1996 bis 2001 aus 101 europäischen Zentren im Rahmen der EUROSTAR Registry eine Letalität von 2,8 Prozent mit (100).
Die Risikofaktoren der endovaskulär behandelten Patienten gleichen grundsätzlich denen der offen chirurgisch Behandelten. Hinweise aus den Anfangsjahren der endovaskulären Therapie auf konventionell inoperabele Patienten dürften eher vor dem Hintergrund einer ethischen Rechtfertigung der experimentellen Methodik gesehen werden. Tabelle 3 bietet eine Übersicht über die bisherigen Vergleichsstudien zwischen offener chirurgischer und endovaskulärer Therapie. In allen Studien lagen identische Risikoprofile in beiden Behandlungsgruppen vor. Als Risikofaktoren für die perioperative Morbidität und Letalität der endovaskulären Therapie konnten in Studien bisher nur die ASA-Gruppen III und IV, hohes Patientenalter, die Erfahrenheit des Interventionsteams und die Notwendigkeit zusätzlicher Prozeduren belegt werden (24, 32, 33).
Die Implantation von Stentprothesen bietet methodenbedingt Komplikationsmöglichkeiten, die bei der offen chirurgischen Prothesenimplantation nicht vorkommen. Es sind dies die Unmöglichkeit, eine Stentprothese erfolgreich einzusetzen, die fehlende Abdichtung des Aneurysmasacks gegen den arteriellen Blutdruck (Endoleak) und die Stentdislokation, die zu Endoleak und Prothesenthrombose führen kann. Die Raten primärer Konversionen zum operativen Verfahren werden in der Literatur der letzten zwei Jahre zwischen 0 und 12 Prozent, die primäre Erfolgsrate der Implantation zwischen 77 und 100 Prozent angegeben (6, 20, 30, 75, 76, 99, 113). Periinterventionelle Ergebnisse fasst Tabelle 4 zusammen.
Endoleaks stellen die häufigste lebensbedrohliche Komplikation des endovaskulären Verfahrens dar. Diese können primär bei Undichtigkeiten der Stentprothese in der proximalen oder distalen Verankerungszone sowie bei Perfusion der Lumbalarterien und der A. mesenterica inferior bestehen und zur sekundären Ruptur des Aneurysma führen. Ein Großteil der primären Endoleaks thrombosiert spontan, von klinischer Bedeutung sind persistierende und sekundäre Endoleaks. Letztere treten in der Regel durch eine Dislokation der Prothese auf, die wiederum durch eine Formveränderung des Aneurysmasacks begünstigt wird. In einer 1 118 Patienten umfassenden Metaanalyse von Schurink et al. betrug die Rate der Endoleaks zum Zeitpunkt der Implantation 16 Prozent, persistierende Endoleaks bestanden bei 9 Prozent, sekundäre Endoleaks entstanden zusätzlich bei 8 Prozent der Patienten (90). Als Folge persistierender und sekundärer Endoleaks kann es zu einem weiteren Wachstum des AAA mit nachfolgender Ruptur trotz Stentprothese kommen, die von zahlreichen Autoren bereits beschrieben wurde (4, 70, 77, 97, 109). Hierbei gilt die Zunahme des AAA-Durchmessers als Indikator für das Rupturrisiko, wobei sowohl Aneurysmarupturen trotz vorheriger Aneurysmaverkleinerung (4) als auch ein Aneurysmawachstum ohne nachweisbares Endoleak, als so genannte Endotension bezeichnet, vorgekommen sind (38, 70, 106). Die interventionelle Reparatur von Endoleaks nimmt bereits einen breiten Raum ein (9, 11, 53, 57, 60, 63, 110). Für die Endoleaks selbst wurden sogar bereits eigene Klassifikationen erarbeitet (16, 40, 43, 104, 107, 108). Tabelle 5 zeigt eine beispielhafte Auswahl morphologischer Spätbefunde.
Vallabhaneni und Harris teilten die bisherigen Verlaufsdaten von nunmehr 3 413 Patienten aus 101 europäischen Zentren mit einer Nachbeobachtungsdauer von 0 bis 60 Monaten mit. Die Rupturrate betrug 0,6 Prozent, das Rupturrisiko wurde mit 1 Prozent pro Jahr geschätzt. Späte Konversionen zum offen chirurgischen Verfahren erfolgten in 1,9 Prozent der Fälle, das Risiko der Konversion wurde mit 2,1 Prozent pro Jahr geschätzt. Die Letalität der späten Konversionen betrug 27 Prozent (100). Die Letalität der Aneurysmaruptur trotz Stentprothese wurde in einer früheren Auswertung der EUROSTAR-Registry an 2 464 Patienten mit 64 Prozent angegeben. Tabelle 6 fasst die wesentlichen bisher verfügbaren Spätergebnisse der Methode zusammen, die aufgrund der kurzen Nachuntersuchungszeiträume allenfalls als mittelfristig anzusehen sind.
Diskussion
Es gibt keinen Zweifel mehr daran, dass Stentprothesen über einen femoralen oder iliakalen Zugang in der Aorta platziert werden können. Die verfügbaren Systeme sind einteilig oder modular, Rohr- oder Bifurkationsprothesen, mit selbstexpandierenden oder durch Ballon aufzudehnendem Stentgerüst, mit Haken zur proximalen Verankerung oder längsstabilem Aufbau zur Abstützung auf der Aortenbifurkation. Bei der offenen Aneurysmareparatur kann der Chirurg leicht die Kontrolle über alle wesentlichen anatomischen Strukturen gewinnen, der Interventionalist muss ohne direkte Sicht und mit nur indirekter Kontrolle in der Aorta agieren, sodass er oftmals nicht sicher sein kann, dass seine Stentprothese sicher verankert ist. In den wenigen Fällen, in denen eine Perfusion der Arteria mesenterica inferior zur Versorgung des Kolon nötig wäre, kann der Interventionalist weder das Kolon im Hinblick auf seine Durchblutung inspizieren noch das Gefäß reimplantieren. Anstatt die Kollateralperfusion über die hypogastrischen Arterien zur erhalten, werden diese bei der Verwendung aortomonoiliakaler Stentprothesen durch Coils (endovaskulär applizierbare Spiralen zum gezielten embolischen Arterienverschluss) oder bei bis in die Iliacagabel reichenden Aneurysmen durch „überstenten“ zusätzlich verschlossen. Auch die Nierenarterien können zur Fixierung der Stentprothese mit dem nicht abgedeckten Teil „überstentet“ werden, doch manchmal kommt es hierbei zu Stenosierungen oder Verschlüssen (32, 59, 73). Rupturen von AAA nach endovaskulärer Stentimplantation sind bereits oft vorgekommen (4, 44, 56, 69, 70, 97, 112). Ebenso sind Protheseninfektionen (52, 96), die in unserer Klinik bei den letzten 1 500 konventionell behandelten Patienten mit AAA nicht mehr aufgetreten sind, aortoduodenale Fisteln (29, 35, 51), Aortendissektionen (42) und andere seltene Komplikationen berichtet worden.
Bei jeder neuen Behandlungsmethode muss man eine Lernkurve akzeptieren. Es stimmt jedoch bedenklich, dass bei der endovaskulären Behandlung des AAA auch nach zehn Jahren der operative Goldstandard noch nicht erreicht und die Lernphase noch nicht abgeschlossen ist. Die Ergebnisse der endovaskulären AAA-Behandlung bleiben nicht nur schlechter als die der Standardoperation, hinzu kommt, dass sie in längeren Nachuntersuchungsintervallen immer schlechter (49, 98) werden. Es wird deutlich, dass die endovaskuläre Methode nicht die offene Chirurgie des AAA ersetzen kann, da Letztere im Gegensatz zur Stentimplantation kein Aneurysma zurücklässt und die aortoiliakale Integrität dergestalt wiederherstellt, dass der Patient ein aktives Leben ohne Angst vor seinem Aneurysma führen kann. Patienten nach Stentimplantation hingegen müssen regelmäßig zu aufwendigen Nachuntersuchungen in die Klinik zurückkommen und sich in bis zu 50 Prozent der Fälle innerhalb von zwei Jahren zusätzlichen interventionellen Eingriffen unterziehen (15, 44, 74, 99). Sie können auch bei fehlendem Nachweis eines Endoleaks niemals hundertprozentig sicher sein, dass ihr Aneurysma nicht doch in der Zukunft platzen wird (40, 41).
Obwohl unsere Grundeinstellung skeptisch bleibt, befürworten wir dennoch die Forschung auf dem Gebiet der endovaskulären AAA-Behandlung. Besonders für die Notfallversorgung könnte die endovaskuläre Methode einen großen Schritt nach vorne bedeuten, zumal die Ergebnisse der offenen Chirurgie hier unumstritten schlecht sind und die Entwicklung der letzten Jahre, besser Jahrzehnte, keine entscheidende Verbesserung mehr erkennen lässt. Doch können viele Fragestellungen und Probleme im Tierversuch und am Strömungsmodell studiert werden und nicht jede Implantation einer Stentprothese am Menschen darf heute als Forschung bezeichnet werden. Die mechanischen und hämodynamischen Eigenschaften der Stentprothesen sind, betrachtet man die bisherigen Ergebnisse, noch längst nicht ausreichend untersucht.

Manuskript eingereicht: 26. 6. 2001, angenommen:
6. 11. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1160–1167 [Heft 17]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Tomas Pfeiffer
Heinrich-Heine-Universität
Universitätsklinikum
Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
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