ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2002Fallpauschalengesetz: Ringen um praktikable Umsetzung

POLITIK

Fallpauschalengesetz: Ringen um praktikable Umsetzung

Dtsch Arztebl 2002; 99(18): A-1206 / B-1027 / C-963

Clade, Harald

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Es hakt noch an vielen Ecken und Enden.

Die Krankenhäuser stecken bei der Vorbereitung und Umsetzung des Fallpauschalengesetzes (FPG) in einem Dilemma: Die Selbstverwaltung ist verpflichtet, die weiteren Vorbereitungsarbeiten zur Einführung des Pauschalentgeltsystems zügig zu erledigen und sich über noch strittige Punkte zu einigen, damit das Entgeltsystem ab Januar 2003 auf freiwilliger Basis und dann ab 1. Januar 2004 obligatorisch und flächendeckend für alle Krankenhäuser (außer der Psychiatrie und der psychosomatischen Medizin) eingeführt werden kann. Das System, das auch enorme Auswirkungen auf die vor- und nachgelagerten Versorgungssektoren haben wird, steht unter der Androhung, dass der Bund über eine Rechtsverordnung eine Ersatzvornahme verhängen kann, falls die Selbstverwaltung ihre Pflichtaufgaben nicht im vorgegebenen knappen Zeitraum erledigt. Bis spätestens Ende dieses Jahres müssen die konfliktreichen Adaptionen auf das bundesdeutsche Krankenhaussystem der aus dem australischen nationalen Gesundheitsdienst entlehnten Diagnosis Related Groups (DRGs) vorgenommen werden.
Ersatzvornahme droht
Falls die Relativgewichte nicht rechtzeitig auf deutsche Klinikverhältnisse abgebildet und die Vertragspartner sich über die Entgelte nicht einigen, werden nach dem Gesetz ersatzweise und (vorgeblich) vorübergehend die australischen Kostengewichte und dortigen -verhältnisse auch in Deutschland angewendet. Dies kann aber in doppelter Weise existenzbedrohend wirken: Einerseits werden die Kliniken nicht gewillt sein, sich mit Hurra in das neue Experiment zu begeben und auf freiwilliger Basis die DRG-bezogenen Fallpauschalen bereits ab 2003 anzuwenden. Andererseits entsprechen die Kostenverhältnisse und die DRGs Australiens nach übereinstimmendem Urteil von Experten nicht den deutschen Klinikkostenverhältnissen. Grund: Im Nationalen Gesundheitsdienst Australiens gehen bestimmte Kostenfaktoren, etwa hochpreisige Arzneimittel, Blut und Blutprodukte, nicht in die Kalkulation der Entgelte ein, weil der Staat deren Kosten übernimmt. Solche Dumping-Preise, die zum Teil von außen subventioniert werden, verzerren die Kalkulation und bilden nicht die Realität deutscher Klinikbetriebe ab. Andererseits wäre der Verordnungsgeber des Bundes bei Rückgriff auf die Ersatzvornahme weithin überfordert – wegen fehlender Manpower und mangelnden Sachverstandes. Auch das Institut zur Weiterentwicklung und Pflege der Entgelte wird noch aufgebaut und kann die Arbeit nicht annähernd kurzfristig lösen. Die Krankenhäuser stehen vor dem Dilemma, das Fallpauschalensystem freiwillig bereits ab Beginn des kommenden Jahres einführen zu können, und zwar unter den geschützten Bedingungen der bisherigen Pflegesatzverhandlungen, Budgetierung und eines Erlösausgleichs. Diejenigen Krankenhäuser, die die Optionsregelung nutzen, könnten Wettbewerbsvorteile erzielen. Das Projekt steht und fällt aber damit, wie der zu eng bemessene Zeitrahmen für die Umsetzung entzerrt und australische Relativgewichte und unrealistische Kalkulation bei der Bemessung der Entgelte aus der Krankenhauspraxis verbannt bleiben oder rasch entfernt werden.
Auch im Hinblick auf die zeitaufwendige Erarbeitung des DRG-Katalogs gibt es Klärungsbedarf im Detail, wie mehrere medizinische Fachgesellschaften und Repräsentanten einzelner Fachgebiete bei einem Meinungsaustausch mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium am 22. April in Bonn vor den Krankenhausreferenten des Ministeriums darlegten. Das Ministerium hatte zugesichert, dass sorgfältig geprüft werden solle, ob bestimmte Fachgebiete und Indikationen sachgerecht in den Fallgruppierungen, Kalkulationen und den daraus resultierenden pauschalisierten Entgelten abgebildet werden. Dies gilt insbesondere für Sonderprobleme in folgenden Bereichen: Querschnittslähmungen, Schwerst-, Schädel-, Hirnverletzte; neurologische Frührehabilitation, Epilepsie, Polytraumata, intensivmedizinische Fälle, Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit schweren Behinderungen oder chronischen Erkrankungen und im Bereich der Geriatrie. Es wurde avisiert, dass im Frühsommer ein von der Bundes­ärzte­kammer in Köln zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften organisiertes Forum nach gemeinsamen Lösungsansätzen fahnden und die Bundes­ärzte­kammer dabei die Sprecher- und Moderatorenfunktion gegenüber dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und der Politik übernehmen soll.
Krankenkassen: Länder verwässern Gesetz
Inzwischen haben die Ersatzkassenverbände zentrale Inhalte des am 1. März in einer Kompromisslösung vom Bundesrat verabschiedeten Fallpauschalengesetzes kritisiert. Die Ersatzkassenverbände (VdAK/AEV) registrieren zwar, dass das Fallpauschalengesetz einen Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung bewirkt. Allerdings sei das Fallpauschalengesetz aber durch das Vermittlungsverfahren und im Schluss-kompromiss im Bundesrat stark verwässert worden. Stefan Wöhrmann, Abteilung „Stationäre Versorgung“ des VdAK, Siegburg, hält dem Gesetzgeber vor: Rechtsvorschriften, die bestimmte Mindestmengen vorsehen, die aus Qualitätsgesichtspunkten erforderlich sind, und der Sicherstellungszuschlag sind so modifiziert worden, dass die im Entwurf für das FPG ursprünglich vorgesehene konsequente Selbstverwaltungslösung durch die Länder ausgehebelt worden sei. In manchen Vorschriften luge das 1995 formatrechtlich außer Kraft gesetzte Selbstkostendeckungsprinzip hervor; es werde den Krankenkassen zugemutet, dass sie Kosten von Überkapazitäten partiell und zum Teil dauerhaft tragen müssten. Die Ziele der DRG-Einführung ließen sich mit dem Fallpauschalengesetz deshalb nur bedingt realisieren. Dies spiegele sich in zentralen Punkten wider:
- Einführung einer leistungsorientierten Vergütung: Das Nebeneinander von krankenhausübergreifenden und krankenhausindividuellen Pauschalentgelten führe zur Beibehaltung des bisher nicht steuerungseffizienten Mischsystems. Unterdeckungen in einzelnen Bereichen würden gegenseitig ausgeglichen.
- Schaffung von mehr Transparenz und externen Betriebsvergleichen über vergleichbare Entgelte und Leistungs- sowie Kostenstrukturen. Durch das Restbudget würden der Fallwert und der Fallgewichtsmix-Index (CMI) eines Krankenhauses nicht mehr mit denen anderer Krankenhäuser vergleichbar.
- Erschließung von Rationalisierungs- und Wirtschaftlichkeitsreserven: Eine Suspendierung des Krankenhausbetriebsvergleichs führe dazu, dass Kosteneinsparungen nicht zu Ausgabenverringerungen führen. Insbesondere in der auf zwei Jahre begrenzten budgetneutralen Übergangsphase 2003/ 2004 führe der Verweildauerrückgang zu Gewinnen bei jenen Krankenhäusern, die nicht abgeschöpft werden können.
- Verkürzung der relativ hohen Verweildauer bundesdeutscher Krankenhäuser (9,7 Tage bei Akutkrankenhäusern): Aufgrund der Prüfungsmechanismen, die die Krankenkassen für unzureichend halten, bestehe die Gefahr, dass eine Verringerung der Liegedauer über das medizinisch Tragbare hinausgehe und „blutige Entlassungen“ und Verlegungen nicht ausgeschlossen werden können.
- Mehr Wettbewerb für eine leistungsbezogene, qualitativ hoch stehende stationäre Versorgung: Die strukturkonservierenden Zuschlagsentgelte (insbesondere für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung), die von den Ländern mitbestimmt werden können, unterlaufen oder verhindern einen Qualitätswettbewerb der Leistungserbringer, falls nur eingeschränkt qualitätserforderliche Mindestmengen vorgeschrieben werden.
- Umsetzung des Prinzips „Das Geld folgt der Leistung“: Statt bundeseinheitlicher Entgelte vom Start des neuen Pauschalentgeltsystems an werden zunächst landeseinheitliche und darüber hinaus krankenhausindividuelle Entgelte zugelassen und zumindest in der Überleitungsphase vorgesehen.
- Optimierung der Versorgungsstrukturen: Statt die Landeskranken-hausbedarfsplanung und die Festlegung der Kapazitäten weitgehend überflüssig zu machen, werde die Landeskapazitätsplanung weitgehend beibehalten.
- Stabilisierung der Ausgaben der Gesetzlichen und privaten Kran­ken­ver­siche­rung: Die Anpassung des Fallwertes erfolgt auf dem Verhandlungsweg. Dagegen halten die Ersatzkassen eine regelhafte Anpassung für erforderlich; insbesondere müsse die sinkende Klinikverweildauer berücksichtigt werden. Zumindest in der Startphase 2003 und im Jahr 2004 erhalten die Krankenhäuser einen Anspruch auf die Fortschreibung ihrer Budgets unter bisherigen Bedingungen. Erst ab dem Jahr 2005 kann es deshalb zu finanziellen Umverteilungen zwischen den Krankenhäusern kommen. Dr. rer. pol. Harald Clade
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