ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2002Prävention: Vor Illusionen wird gewarnt

POLITIK

Prävention: Vor Illusionen wird gewarnt

Dtsch Arztebl 2002; 99(18): A-1209 / B-1033 / C-965

Beske, Fritz

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LNSLNS Sparen Vorsorge und Krankheitsfrüherkennung Geld?
Die wissenschaftlichen Beweise sind dürftig.

Zu den in jüngster Zeit immer wieder erhobenen Forderungen gehört der Ausbau der Prävention. Als Begründung wird neben der Erhaltung und Verbesserung der Gesundheit, ein uraltes Ziel jeder Prävention, mehr und mehr ein ökonomischer Aspekt genannt: Prävention spart Geld! Und so ergibt sich eine lange Liste von Befürwortern der Prävention auch aus ökonomischen Gründen: „Langfristig kön-nen durch eine gezielte Ausweitung von Früherkennung, Prävention und Rehabilitation zur Vermeidung chronischer Erkrankungen enorme Summen eingespart werden . . .“ (Rolf Stuppard, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen, 2000). „So (durch Förderung von Gesundheit und die Prävention von Krankheit; Verf.) kann die Lebensqualität der Menschen verbessert und langfristig auch noch Geld gespart werden“ (Gudrun Schaich-Walch, Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für Gesundheit, 2001). „Auf der anderen Seite gehen zahlreiche wissenschaftliche Studien davon aus, dass durch verstärkte Investitionen in lang- und mittelfristige Prävention sich 25 bis 30 Prozent der künftigen Gesundheitsausgaben in Deutschland theoretisch einsparen lassen“ (Ulf Fink MdB, 2002). Die Liste ließe sich fortsetzen.
Prävention kostet Geld
Verschiedentlich wird allerdings auch darauf hingewiesen, dass der Ausbau der Prävention zunächst einmal einen höheren Mitteleinsatz erfordert und dass Ergebnisse eher erst langfristig zu erwarten sind: „Und schließlich würde die sinnvolle Ausrichtung des Gesundheitswesens auf die Prävention zu-nächst einmal Geld kosten“ (Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 2001). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung räumt ein, dass Mitteleinsparungen erst langfristig zu erwarten sind (2001).
Ausgangspunkt der Betonung der ökonomischen Bedeutung der Prävention ist nicht zuletzt das Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“. Hier heißt es in Band I „Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation“ unter „Ökonomische (gesamtwirtschaftliche) Aspekte von Gesund­heits­förder­ung und Prävention“: „Theoretisch (bei nicht saldierter und nicht diskontierter Betrachtung) lassen sich rund 25 bis 30 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben in Deutschland durch langfristige Prävention vermeiden.“ Dabei wird auf eine Arbeit von Schwartz,
F. W. et al. von 1999 verwiesen.
In dieser Arbeit, einem Gutachten mit dem Titel „Gesundheitsausgaben für chronische Krankheit in Deutschland – Krankheitskostenlast und Re-duktionspotenziale durch verhaltensbezogene Risikomodifikation“ werden die Gesundheitsausgaben im Jahr 1994 für nicht chronische Krankheitsbilder mit mehr als 72 Milliarden DM angegeben. Von diesen Ausgaben, so heißt es, ließe sich, konservativ geschätzt, mindestens ein Drittel durch zielgerichtete verhaltensbezogene Interventionsmaßnahmen einsparen. Das entspreche, so heißt es weiter, allein für die genannten Krankheiten einer realistischen Reduktion der jährlichen Gesundheitsausgaben um, zurückhaltend geschätzt, circa 25 Milliarden DM. Es heißt in dieser Arbeit aber auch, dass es sich bei der approximativen Schätzung der Gesundheitsausgaben um eine komparativ-statistische Analyse handelt, die unterstellt, dass das Potenzial für Ausgabensenkungen direkt nach der Intervention realisiert wird, dass in der Analyse nur das Einsparpotenzial durch Reduktion der Krankheitslast ausgewiesen wird und dass etwaige Auswirkungen auf die Lebenserwartung und gegebenenfalls steigende Gesundheitsausgaben für andere Erkrankungen unberücksichtigt bleiben.
Problematische Basis des Sachverständigengutachtens
Ausschließlich auf dieser Grundlage wird dann im Gutachten des Sachverständigenrats festgestellt, dass sich theoretisch (bei nicht saldierter und nicht diskontierter Betrachtung) rund 25 bis 30 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben in Deutschland durch langfristige Prävention vermeiden lassen. Dabei räumt der Sachverständigenrat im selben Gutachten ein, dass die Erfassung und vor allem die monetäre Bewertung der Erträge (durch Präventionsmaßnahmen; Verf.) problematisch sind.
Die Schlussfolgerung des Sachverständigenrats ist nicht nachvollziehbar. In keinem Land der Welt gibt es wissenschaftlich begründete Untersuchungen über die globale Einsparung im Gesundheitswesen eines Landes durch Prävention. Es kann nicht nachvollzogen werden, mit welcher Methodik der Sachverständigenrat aus dem Potenzial vermuteter oder möglicher Ausgabensenkungen für acht chronische Krank-heitsbilder durch Prävention von 25 Milliarden DM bei Ausgaben von mehr als 72 Milliarden DM und damit einem Einsparpotenzial von 28,8 Prozent für das gesamte Gesundheitswesen ein Einsparpotenzial von rund 25 bis 30 Prozent errechnet. Die Einschränkun-gen „theoretisch“ und „bei nicht saldierter und nicht diskontierter Betrachtung“ geben einen Hinweis auf die Unzulänglichkeit der Schlussfolgerung des Sachverständigenrats. In der öffentlichen Diskussion wird aber sehr schnell auf diese Einschränkung verzichtet. Es bleibt dann die Feststellung: Nach dem Gutachten des Sachverständigenrats können in unserem Gesundheitswesen und damit auch in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung durch eine präventionsorientierte Ausrichtung 25 bis 30 Prozent der Ausgaben gespart werden, bei Ausgaben der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung von rund 260 Milliarden DM im Jahr 2002 ein Einsparvolumen zwischen 65 und 78 Milliarden DM. Dies ist irreal und ohne Bezug zur Wirklichkeit.
Das Ziel ist nicht sparen, sondern Lebensqualität
Wir brauchen Prävention, wir brau-chen mehr Prävention. Das Ziel der Prävention ist in erster Linie die Verlängerung des Lebens und die Verbesserung der Lebensqualität. Dabei können bei einzelnen Krankheitsbildern wie bei einer generellen Stärkung der Gesundheit auch Kosten gespart werden. Wie diese Einsparung mit den Ausgaben für Prävention und den Kosten, die dem Gesundheitswesen zum Beispiel durch eine Erhöhung der Lebenserwartung mit den damit verbundenen steigenden Ausgaben im höheren Lebensalter saldiert werden soll, ist schon für einzelne Krankheitsbilder schwierig, für das Gesundheitswesen insgesamt mit der uns heute zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Methodik unmöglich.
Zunächst erfordert Prävention Investitionen. Je größer der angestrebte Erfolg, desto höher der Bedarf an Investitionen. Ob sich Einsparungen im Gesundheitswesen ergeben, ist zumindest bei einer kurz- oder mittelfristigen Betrachtungsweise eher zu verneinen, langfristig offen. Und daher: Vor Illusionen wird gewarnt.
Prof. Dr. med. Fritz Beske
Weimarer Straße 8
24106 Kiel
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