ArchivDeutsches Ärzteblatt19/200248-Stunden-Woche im Krankenhaus: Bedrohliche Konsequenzen in den chirurgischen Fächern

POLITIK

48-Stunden-Woche im Krankenhaus: Bedrohliche Konsequenzen in den chirurgischen Fächern

Schrem, Harald

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Medizinische Hochschule Hannover: Ärztekonzept sorgte für Schlagzeilen. Foto: MHH
Medizinische Hochschule Hannover: Ärztekonzept sorgte für Schlagzeilen. Foto: MHH
Eine unkritische Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes könnte sich
negativ auf Forschung, Lehre und Krankenversorgung an den Universitätskliniken auswirken. Die Autoren plädieren für ein alternatives Modell.

Die Gewerbeaufsichtsämter überprüfen derzeit vermehrt die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes (1) in den Krankenhäusern. In Niedersachsen wurden hierbei im letzten Jahr grobe Verstöße gegen das Arbeitszeitgesetz dokumentiert. Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) wurde vom zuständigen Gewerbeaufsichtsamt aufgefordert, das Arbeitszeitgesetz bis zum 1. Juli 2002 komplett umzusetzen. Bei einem Verstoß gegen das Arbeitszeitgesetz droht zunächst ein Bußgeld für den Arbeitgeber, der in der Regel versucht, die Verantwortung und damit auch die Haftung an die Chefärzte abzuschieben. Erste Bußgeldbescheide an einzelne Krankenhausleitungen und Chefärzte sind bereits zugestellt worden.
Der Marburger Bund drängt als Interessenvertretung der Klinikärzte energisch auf die Einhaltung des geltenden Arbeitszeitgesetzes auch an den Universitätskliniken. Hingegen findet sich auf der Titelseite der Hannoverschen Allgemeinen Zeitung vom 19. März 2002 die Schlagzeile „Spitzenärzte an Uni-Kliniken fordern längere Arbeitszeiten“. Vor diesem Hintergrund weisen die gewählten Assistentenvertreter im Zentrum Chirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover darauf hin, dass eine rigorose und unkritische Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes einen bisher kaum beachteten Ausbeutungsmechanismus mit zahlreichen Implikationen für Forschung, Lehre und Krankenversorgung an den Universitätskliniken erzeugt. Von den an chirurgischen Universitätskliniken tätigen Assistenzärzten wird erwartet, dass die bisher bei ihnen üblichen Arbeitsleistungen, die in der Regel mit einem Arbeitsaufwand von 70 bis 80 Stunden pro Woche für jeden einzelnen Arzt verbunden waren, jetzt in maximal 48 Stunden pro Woche erbracht werden.
Seit Beginn dieses Jahres wird in der Klinik für Unfallchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover versucht, eine Klinikstruktur mit Teamsystem so zu verändern, dass eine Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes ermöglicht werden kann. Eingeführt wurde eine Viertage-woche mit einer täglichen Arbeitszeit von neun Stunden und 38 Minuten. Nach den Bereitschaftsdiensten wird der fünfte arbeitsfreie Tag genommen. Bei sechs Diensten im Monat kann auf diese Weise im 24-Wochen-Durchschnitt eine Viertagewoche erreicht werden. Unter Berücksichtigung von Urlaub, Dienstreisen und Krankheit bei einem überdurchschnittlich niedrigen Krankenstand sind damit während der Kernarbeitszeit weniger als die Hälfte der Mitarbeiter (48 Prozent) anwesend, wenn – wie im Projekt ursprünglich vorgesehen – keine Überstunden gemacht werden. Müssen zusätzlich phasenweise Überstunden gemacht werden, die aufgrund der gesetzlichen Vorgaben später in Freizeit ausgeglichen werden müssen, sind durchschnittlich weniger als 48 Prozent der Mitarbeiter in der Kernarbeitszeit anwesend. Die bisher gewonnenen Erfahrungen zeigen, dass trotz kompromissloser Umstrukturierung einer über Jahrzehnte gewachsenen und bisher überaus erfolgreichen Klinikstruktur eine Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes ohne deutliche Abstriche in der Qualität und Quantität der erbrachten Leistungen in Forschung, Lehre und Krankenversorgung nicht zu erreichen ist.
Die gesetzliche Forderung nach einer drastisch verringerten Arbeitszeit hat an der weiterhin hohen Erwartungshaltung der Öffentlichkeit bezüglich der Standards und der Qualität der Patientenversorgung sowie der Lehre und der Forschung an einer universitären Einrichtung nichts geändert. Berechtigterweise kann von der Gesellschaft erwartet werden, dass sich auch die Medizin in Deutschland im Wettbewerb mit den weltweit führenden Gesundheits- und Ausbildungssystemen sowie den führenden Forschungsinstitutionen konkurrenzfähig zeigt. In diesem Spannungsfeld ist zu erwarten, dass Ärzte sich zunehmend genötigt fühlen werden, gegen das Arbeitszeitgesetz zu verstoßen, um die unverändert hohen Anspruchshaltungen erfüllen zu können. Mit diesen Erwartungen und mit hohen Erwartungen an die eigenen Leistungen haben sich engagierte Ärzte an Universitätskliniken bereits bei der eigenen Berufswahl, die oft als Berufung erfahren wird, weitgehend identifiziert. Unter den aktuellen Bedingungen eines zu eng gesteckten zeitlichen Korsetts folgt als Konsequenz hieraus, dass entweder die Identifikation mit diesen Erwartungen weitgehend aufgegeben werden muss (mit dem damit verbundenen Abschied von Idealen und wesentlichen beruflichen Motivationen), oder es muss aus Überzeugung gegen das Arbeitszeitgesetz verstoßen werden. Letzteres führt nicht nur zu einer illegalen und unbezahlten Mehrarbeit, sondern auch in eine versicherungsrechtliche Grauzone. Es ist zu befürchten, dass eine subtile und gefährliche Ausbeutungssituation von dramatischem Ausmaß unter Ausnutzung der Leistungsbereitschaft und der Motivation engagierter Ärzte erzeugt wird, die bisher nicht beachtet wurde.
Die in den letzten drei Jahren zu beobachtende Änderung der Arbeitsmarktlage für Ärzte mit inzwischen 5 000 unbesetzten Arztstellen in Deutschland hat dazu geführt, dass eine Ausbeutung von Assistenzärzten durch Klinikchefs nicht mehr wie früher, als häufig von einer „Ärzteschwemme“ gesprochen wurde, existiert beziehungsweise toleriert werden muss. Es hat bereits ein zunehmender Wettbewerb um die ärztliche Arbeitskraft begonnen, sodass anzunehmen ist, dass sich künftig weniger Ärzte unattraktiven Arbeitsbedingungen ausliefern werden. Die Assistenten und Oberärzte der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sowie der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie des Zentrums Chirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover haben vor diesem Hintergrund bereits vor Wochen dem Vorstand der Medizinischen Hochschule Hannover schriftlich ihren kollektiven Arbeitnehmerwillen mitgeteilt, dass sie mehr als 48 Stunden pro Woche arbeiten wollen. Hiermit wurde von den Assistenten und Oberärzten dieser Kliniken schriftlich die Bereitschaft dokumentiert, auch weiterhin die erforderliche und zu bezahlende Mehrarbeit zur Sicherung der hohen Qualität in der Patientenversorgung, in der Forschung und in der Lehre neben der Facharztausbildung zu leisten.
Es ist erforderlich, dass die bestehenden gesetzlichen Sonderregelmöglichkeiten nach § 7 des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG) und möglicherweise auch § 14 ArbZG entsprechend genutzt werden, um eine Kriminalisierung dieser notwendigen Mehrarbeit zu verhindern. Weiterhin muss durch eine deutlich verbesserte Vergütung, unter Ausgleich der schon jetzt inadäquaten Bezahlung, diese Leistungsbereitschaft honoriert werden. Ohne diese Anpassungen ist es unumgänglich, dass das Arbeitszeitgesetz zu einem weiteren Attraktivitätsverlust des Berufsbildes des Arztes im Wettbewerb mit anderen Berufszweigen führen wird und damit die schon jetzt katastrophale Nachwuchssituation weiter verschärft.
Die Weiterbildung in einem operativen Fach erfordert neben einer umfangreichen klinischen Erfahrung eine intensive manuell-technische Schulung zur kompetenten Durchführung der Eingriffe. Ein Schichtdienst mit Schichtwechsel der Operateure ist dafür nicht förderlich. Um eine glaubhaft hohe und reproduzierbare Qualität der Eingriffe zu ermöglichen und um die Verantwortlichkeit für den Ausgang größerer Operationen in der Hand zu konzentrieren, der sich der Patient anvertraut hat, ist es erforderlich, dass die Operateure ihre Eingriffe möglichst vollständig selbst durchführen oder zumindest selbst überblicken. Das „gehetzte“ Operieren mit dem Blick auf die Uhr, um einen zu eng gesteckten gesetzlichen Rahmen einhalten zu können, wird den Anforderungen an eine verantwortungsvolle Chirurgie nicht gerecht.
Patientenversorgung beeinträchtigt
Es ist zu befürchten, dass sich die Patienten zunehmend einer „entseelten“ Chirurgie ohne persönliches Gesicht ausgeliefert fühlen – mit scheinbar beliebiger Austauschbarkeit der ärztlichen Akteure bei Indikationsstellung, Operation und postoperativer Nachsorge. Eine Stechuhrmentalität mit zeitlich begrenzten Zuständigkeiten der behandelnden Ärzte führt zu Informationsverlusten bei den Dienstübergaben und zum Gefühl des „Verlassenseins“ bei den Patienten – besonders dann, wenn postoperativ Komplikationen auftreten. Wer übernimmt die Verantwortung, wenn verschiedene Ärzte bei Indikationsstellung, Operation und postoperativer Nachsorge tätig sind? Wie kann in einem solchen Umfeld die Kunst der Indikationsstellung und die Übernahme ärztlicher Verantwortung im Rahmen der Facharztweiterbildung vermittelt und erlernt werden? Wie kann sich ein Patient unter solchen Bedingungen einem Arzt anvertrauen? Eine gesichtslose und unpersönliche operative Medizin droht, die ein geschultes und tragendes Verantwortungsgefühl des einzelnen Arztes vermissen lässt. Will man diese Qualitätseinbußen vermeiden, kann dies unter den Bedingungen der engen Auslegung des Arbeitszeitgesetzes nur über eine bewusste Einschränkung der Leistungsqualität und -quantität erfolgen.
Die Patientenklientel einer operativen Abteilung eines Universitätskrankenhauses zeichnet sich bereits heute zu einem wesentlichen Teil durch schwerstkranke, multimorbide, komplikationsreiche und teilweise auswärts erfolglos vortherapierte Patienten aus und erfordert ein Ausmaß an chirurgischem Engagement und ärztlicher Betreuung, das in der Regel nicht in 48 Wochenstunden zu leisten ist. In dem derzeitigen gesundheitspolitischen Umfeld mit anstehender Einführung der DRGs ist damit zu rechnen, dass mehrere Hundert Krankenhäuser in Deutschland aus ökonomischen Gründen geschlossen werden müssen. Weiterhin ist damit zu rechnen, dass künftig besonders schwere, komplizierte und ökonomisch riskante Fälle noch häufiger an größere Kliniken überwiesen werden. In der Regel führt dies zu erschwerten Arbeitsbedingungen und vermehrten zeitlichen Arbeitsbelastungen für die Ärzte. Die genannten Fälle sind darüber hinaus in der Regel ungeeignet für die operative Ausbildung von Anfängern in der Facharztweiterbildung. Wenn nun diese Kliniken zur Aufrechterhaltung einer hohen Qualität in den operativen Fächern ihre Leistungsquantität einschränken müssen, so ist mittelfristig mit einem Versorgungsengpass für die Bevölkerung zu rechnen.
Ein solcher Kapazitätsabbau des Gesundheitswesens mit den daraus resultierenden Folgen für die Versorgungslage muss den Wählern im Wahljahr vermittelt werden. Es ist deshalb erforderlich, den Menschen zu erklären, dass eine gesetzlich verordnete Arbeitszeit von durchschnittlich 48 Stunden wöchentlich zu erheblich längeren Wartezeiten bei elektiven Operationen führen wird. Den Patienten muss verdeutlicht werden, dass dann auch bei einem bösartigen Tumor eine eilbedürftige Operation nicht mehr in der gebotenen Zeit durchgeführt werden kann und dass in der Folge damit zu rechnen ist, dass dies zum weiteren Wachstum eines Tumors führt – mit einer früher oder später dann festzustellenden Irresektabilität. Dieses Szenario konterkariert die aufwendigen wissenschaftlichen Bemühungen, die Überlebenschancen bei Tumorerkrankungen zu verbessern. Eine Flut von gerichtlichen Auseinandersetzungen bezüglich eines Organisationsverschuldens zwischen Patienten und Angehörigen einerseits und Krankenhausträgern andererseits ist in derartigen Fällen absehbar.
Darüber hinaus ist mit einem Patiententourismus in andere Länder zu rechnen. Dass es sich bei diesem Szenario nicht um eine Fiktion handelt, zeigt sich an der aktuellen Situation des National Health Service (NHS) in Großbritannien. Die zunehmende Verknappung der ärztlichen Arbeitskraftressource ist ein europaweites Problem. Bei einer Umsetzung des europäischen Arbeitszeitrechts mit einer maximalen wöchentlichen Arbeitszeit von dann nur noch 40 Stunden (mit im Gegensatz zu bisherigen Regelungen in Deutschland dann vollständiger Anrechnung der Bereitschaftsdienstzeiten auf die Arbeitszeitkonten) ist mit weiter verschärften Problemen in der Patientenversorgung zu rechnen. Die Umsetzung des europäischen Arbeitszeitrechts für Krankenhausärzte wird in einem Urteil des Europäischen Gerichtshofes (vom 3. Okober 2000) und in einem Urteil des Landesarbeitsgerichts in Hamburg bereits gefordert. Es stellt sich somit die brisante Frage, wohin in Zukunft die Patientenströme aus Ländern, wie zum Beispiel Großbritannien und später auch Deutschland, ziehen sollen, wenn es aufgrund des europäischen Rechts kein Zielland mehr in Europa gibt?
Qualität der Facharzt-Weiterbildung nimmt ab
Die Patienten auf den Wartelisten zur Herz-, Lungen-, Nieren-, Pankreas- oder Lebertransplantation müssen unter den Bedingungen eines strikt umgesetzten Arbeitszeitgesetzes mit verlängerten Wartezeiten für lebensnotwendige Transplantationen rechnen. Hierdurch wird der „Tod auf der Warteliste“ zunehmen. Es werden Transplantationen ausfallen müssen, die bisher unter Missachtung des Arbeitszeitgesetzes durchgeführt wurden. Die Ziele des Transplantationsgesetzes, das jedem Betroffenen ein Recht auf eine Transplantation garantiert (3), gehen von einer jederzeit handlungsbereiten und qualifizierten Transplantationschirurgie aus. Intensive wissenschaftliche Bemühungen und die bisher erreichten Fortschritte, die das Überleben nach Organtransplantationen deutlich verbessern, werden durch die Inkaufnahme einer Zunahme des Todes auf der Warteliste in unerträglicher Weise ad absurdum geführt.
Der Arzt in Weiterbildung braucht in einem operativen Fach eine ausreichende klinische Exposition und operative Erfahrung unter der Anleitung eines erfahrenen Arztes. Erfahrungsgemäß ist die Operationsdauer bei Durchführung durch den lernenden Assistenzarzt erheblich länger (2, 4). Bei unkritischer Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes wird es häufig weniger Verständnis für längere Operationen durch einen lernenden Arzt geben, und die Bereitschaft im Alltag, unter Zeitdruck Fachärzte weiterzubilden, wird abnehmen. Dies führt zu einer Verschärfung des Fachärztemangels, wobei die angestellten Ärzte wegen gesetzlicher Bestimmungen seltener eingesetzt werden können. Eine Kürzung der für den Erwerb des Facharztstatus notwendigen Operationskataloge wäre eine inakzeptable Scheinlösung
Früher war es möglich, auch durch gezielte Freistellungen für Forschung aufwendigere wissenschaftliche Projekte zu realisieren, die häufig auch in renommierten internationalen Zeitschriften publiziert wurden. Hierdurch konnte neben den wissenschaftlichen Fortschritten auch ein Klima des intellektuellen Austauschs innerhalb der Hochschulen und auf nationalen und internationalen Kongressen der Fachgesellschaften erreicht werden. Hiervon haben auch wir durch den internationalen Austausch von Ideen profitiert. Die Frage erscheint berechtigt, wie in der Zukunft Freistellungen für wissenschaftliche Projekte unter den Bedingungen des Arbeitszeitgesetzes möglich sein sollen, da jede Freistellung Mehrarbeit für die anderen ärztlichen Kollegen bedeutet. Diese ist jedoch aufgrund der inflexiblen und engen zeitlichen Limitierung der wöchentlichen maximalen Arbeitszeit wegen der gesetzlichen Voraussetzungen nicht zu realisieren. Im weltweiten Wettbewerb wird es unter diesen Bedingungen immer schwieriger für die deutsche universitäre Medizin, in der Forschung konkurrenzfähig zu bleiben. !
Es wird deutlich, dass es zunehmend erforderlich wird, den ärztlichen Beruf für Studenten und künftige Generationen junger Mediziner wieder attraktiver zu machen. Hierfür ist eine hohe Qualität des praktischen Studentenunterrichtes, der zum großen Teil von den Assistenzärzten durchgeführt wird, besonders wichtig. An der Medizinischen Hochschule Hannover stellt für die chirurgischen Fächer das Praktikum Chirurgie im siebten und achten Semester die zentrale Lehrveranstaltung dar. Zurzeit beginnt diese um 16.30 Uhr, nach dem Ende der regulären Arbeitszeit für Assistenzärzte. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass ein früherer Termin oft zum Ausfallen der Praktika geführt hat, da die zuständigen Ärzte noch im OP eingesetzt waren. Dies hat zu Unzufriedenheit und Frustration bei den Studenten geführt und einen erheblichen Qualitätsverlust der Ausbildung zur Folge gehabt. Häufig kollidierte der Unterricht in der Praxis auch mit den klinischen Erfordernissen der Stationsarbeit. Nach Auskunft des Lehrbeauftragten des Zentrums Chirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover haben die späteren Praktikazeiten um 16.30 Uhr die Zufriedenheit der Studenten mit der Ausbildung gesteigert. Hierzu hat auch das Angebot von freiwilligen Lehrveranstaltungen zur Vertiefung des regulären Curriculums beigetragen, die von Assistenzärzten, die besonders in der Lehre engagiert sind, neben der Regelarbeitszeit angeboten werden.
Bei einer strengen Auslegung und Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes ohne Schaffung von Sonderregelungen für die Lehre sind erhebliche Probleme in der Durchführung der Lehrveranstaltungen zu erwarten. Eine Abwägung der Prioritäten im Spannungsfeld zwischen Patientenversorgung und Forschung und klinischer Lehre wird dazu führen, dass die Lehre und damit die studentische Ausbildung vernachlässigt werden muss.
Arbeitszeitmodell „48 + 12“
An der Medizinischen Hochschule Hannover wird von den Assistenten aus dem Zentrum für Chirurgie angestrebt, gemeinsam mit dem Vorstand der MHH eine Ausnahmeregelung für ein Arbeitszeitmodellprojekt im Zentrum Chirurgie zu erreichen. Unter dem Schlagwort „48 + 12“ sind demnach in Anlehnung an das gültige Arbeitszeitgesetz 48 Stunden pro Woche für die reguläre Patientenversorgung vorgesehen. Zusätzlich sollen zwölf Stunden pro Woche für die speziellen Anforderungen in der Versorgung der universitären Patienten (zum Beispiel Transplantationschirurgie) sowie für Forschung und Lehre erlaubt und mit einem entsprechenden Sondertarif entgolten werden. Dieses Konzept beinhaltet auch, dass nach dem Nachtdienst keine Patientenversorgung mehr stattfinden darf und somit eine Gefährdung der Patienten ausgeschlossen wird. Bezüglich der Erlangung einer Sonderregelung in der Anwendung des Arbeitszeitgesetzes werden für dieses Konzept vonseiten der Assistenten des Zentrums Chirurgie der MHH bereits Gespräche mit dem Vorstand geführt. Inwieweit für die spezielle Situation der Transplantationschirurgie zur Aufrechterhaltung einer umfangreichen und erfolgreichen Transplantationstätigkeit weitere Regelungen erforderlich werden, muss die Auswertung dieses Arbeitszeitmodells zeigen.
Als Voraussetzung für das Konzept wäre eine effektive Entlastung von nichtärztlichen Tätigkeiten sowie eine weitere Arbeitsprozessoptimierung erforderlich – zum Beispiel Einstellung von speziell geschultem Dokumentationspersonal für die DRG-Dokumentation, Übernahme der Routineblutentnahmen durch Arzthelferinnen und so weiter. Nur hierdurch wäre eine Reduktion der wöchentlichen Arbeitszeit von 70 bis 80 Stunden pro Woche auf insgesamt 60 Stunden pro Woche zu erzielen, ohne Abstriche in der Patientenversorgung, Forschung oder Lehre in Kauf nehmen zu müssen. Innerhalb eines Jahres soll die Effektivität dieser Umstrukturierungen und der entlastenden Maßnahmen von einer unabhängigen Stelle überprüft werden. Eine umfangreiche Einstellung weiterer Ärzte wäre erforderlich. Aufgrund der derzeitigen Arbeitsmarktsituation ist dies im erforderlichen Umfang jedoch unrealistisch. Mittels einer verbesserten Grund- und Überstundenvergütung muss auch deshalb dem zunehmenden Verlust der Attraktivität des Arztberufes im Wettbewerb mit anderen Berufsgruppen begegnet werden.
Es muss darauf hingewiesen werden, dass sich dieser Vorstoß für eine Sonderregelung auf die Ausführungen des Arbeitszeitgesetzes zur Regelarbeitszeit in den chirurgischen Bereichen an Universitätskliniken bezieht. Die deutschen gesetzlichen Vorschriften zum Bereitschaftsdienst und den vorgeschriebenen Ruhezeiten werden im Sinne einer verantwortungsvollen Patientenversorgung breit unterstützt. Es muss eine legale Lösung für die universitäre Chirurgie gefunden werden, die ein Ende macht mit der versteckten Illegalität der Arbeitsleistung akademischer Chirurgen einschließlich ungedeckter und unbezahlter Überstunden. Eine solche Ausnahmeregelung kann jedoch nicht zum Maßstab für alle Kliniken und angestellte Ärzte werden, sondern muss vielmehr besonderen Situationen vorbehalten bleiben, um das von vielen abhängig angestellten Ärzten gewünschte und in seiner Umsetzung eingeforderte Arbeitszeitgesetz nicht komplett auszuhebeln.

Literatur
1. Arbeitszeitgesetz (ArbZG). Bundesgesetzblatt: BGBl I 1994, 1170.
2. Byrne JJ: What is a surgical teaching programme? Am J Surg (1980); 139: 815–816.
3. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz – TPG). Bundesgesetzblatt: BGBl I 1997, 2631.
4. Hamdorf JM, Hall JC: Acquiring surgical skills. Br J Surg 2000; 87: 28–37.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Harald Schrem
Viszeral- und Transplantationschirurgie
OE 6220
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
E-Mail: harald_schrem@yahoo.de
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