ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2002Telemedizin: Optimierung von Tumorkonferenzen

THEMEN DER ZEIT

Telemedizin: Optimierung von Tumorkonferenzen

Dtsch Arztebl 2002; 99(19): A-1278 / B-1090 / C-1018

Schlag, Peter Michael

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Szenario einer Tumorkonferenz mittels interaktiver Telekommunikation Foto: Helios Klinikum Berlin
Szenario einer Tumorkonferenz mittels interaktiver Telekommunikation Foto: Helios Klinikum Berlin
Videokommunikation ist ein optimales Medium für den zeitnahen Wissenstransfer, die rationelle Erstellung effizienter Behandlungspläne und die Festlegung von geeigneten Behandlungsorten im Rahmen von Tumorkonferenzen.


Krebserkrankungen nehmen nach Berechnungen der WHO bis zum Jahre 2020 wahrscheinlich um 50 Prozent weltweit zu. Betrachtet man die Daten der Krebsregister Brandenburg, Hamburg, Saarland und Sachsen und rechnet diese auf der Basis amerikanischer Angaben gemäß „Cancer Facts & Figures 2001“ hoch, kommt man derzeit auf rund eine Million chronisch Krebskranker in Deutschland. Damit steht man vor dem Problem einer vor 20 Jahren noch nicht absehbaren Quantität von angemessen zu versorgenden Patienten.
Dabei hat sich das Grundlagenwissen in der Onkologie in den letzten Jahren rasant entwickelt, sodass es häufig selbst für Spezialisten schwierig ist, zeitnah an diesem Wissenszuwachs teilzuhaben und diesen praktisch umzusetzen. Auch wird das Wissensgefälle von Onkologischen Zentren zu den Kliniken der Regelversorgung bis zur Praxis des niedergelassenen Arztes sowie zwischen Stadt und Land wegen der Komplexität von Diagnostik und Therapie teilweise immer größer. Die notwendige kontinuierliche Rückinformation vom Versorgungsbereich zum Zentrum und zur klinischen Forschung ist kaum noch gewährleistet.
Der Gesetzgeber verlangt seit Anfang der 80er-Jahre Tumorkonferenzen als ein Instrument, um eine einheitlich abgestimmte, flächendeckende Versorgung von Tumorkranken abzusichern. Solche Konferenzen sind in Krankenhäusern der Maximalversorgung relativ problemlos abzuhalten. Schwieriger wird dies jedoch bereits für kleinere Krankenhäuser, in denen nicht alle onkologischen Fachdisziplinen vorgehalten werden, und nahezu unmöglich – organisatorisch, räumlich und zeitlich – für den niedergelassenen Bereich. Somit liegen im Wesentlichen nur Erfahrungen zu Funktionalität, Stellenwert und Ergebnissen von Tumorkonferenzen aus größeren Onkologischen Zentren vor (1, 2, 3, 4).
Konzeption
Eine Ausdehnung und Einbeziehung von Kliniken und Praxen in die Anwendung der Videokommunikation, die zum Beispiel in Industrie und Handel bei global arbeitenden Unternehmen aufgrund von Zeit- und Kostenersparnis längst Routine ist, könnte auch für die Onkologie einen Ausweg darstellen, indem sämtliche Versorgungsebenen mit einbezogen werden (5, 6). Dem paradigmatischen Aufbau eines solchen Videokommunikationsnetzes für die onkologische Krankenversorgung hat sich daher unsere Arbeitsgruppe gewidmet. Grundlage war zunächst eine hausinterne Verschaltung sämtlicher für die Tumordiagnostik und -therapie relevanten Bereiche (Chirurgie, Internistische Onkologie, Strahlentherapie, Pathologie, Radiologie, Endoskopie). Darauf aufbauend wurden sukzessive außeruniversitäre Krankenhäuser und eine onkologische Schwerpunktpraxis angebunden. Seit März 2001 sind interdisziplinäre Tumorkonferenzen möglich. Die an den Konferenzen beteiligten Ärzte sind Entscheidungsträger der Abteilungen, also die Chefärzte oder ihre Vertreter, in der Praxis der onkologisch verantwortliche Arzt.
Methode
Für die regelmäßig wöchentlich stattfindenden Tumorkonferenzen sind drei Versorgungsebenen in der onkologischen Patientenbetreuung (Universität, Krankenhaus und Praxis) vernetzt. Die Verschaltung der Teilnehmer ist in der Grafik schematisch dargestellt.
Die Videosignale werden entweder über Videobeamer an eine Projektionswand (bei mehr als jeweils fünf Teilnehmern je Konferenz und Standort) oder direkt auf dem Bildschirm eines PC ausgegeben. Die Teilnehmer verfügen jeweils über ein Videokonferenzsystem mit einer Basisausstattung, bestehend aus Kamera, Monitor, Mikrofon und Lautsprecher (Foto). Die Konferenzschaltung erfolgt über die Einwahl in der „Multipoint-Konferenz-Unit“ (MCU) der Firma AVT Nürnberg über drei ISDN-S0-Leitungen. Im „Voice controlled“-Modus sendet die MCU das Bild des Teilnehmers, der gerade spricht, an die anderen Konferenzteilnehmer. Weitere Videoquellen (Dokumentenkamera, PC-Grafikkarte, Mikroskop) lassen sich an das Videokonferenzsystem anschließen und übertragen.
Zur Patientenvorstellung und während der gemeinsamen Diskussion ist das Bild der Raumkamera sichtbar. Bei der Vorstellung eines Patienten wird zusätzlich eine Textdatei mit der Patientenanamnese über die PC-Grafikkarte ausgegeben. Zur Wiedergabe von radiologischen Daten werden Röntgenbilder mit der Dokumentenkamera an einer Leuchttafel abgebildet oder direkt von der PACS-Software mit der PC-Grafikkarte ausgegeben. Die Übertragung mit der Dokumentenkamera beziehungsweise die Folienübertragung mittels PC-Grafikkarte konnten die beteiligten Einrichtungen somit je nach zur Verfügung stehendem Investitionsvolumen schrittweise aufbauen. Bilder von pathologischen Präparaten werden von einem telepathologischen Arbeitsplatz unmittelbar an das Videokonferenzsystem übertragen. Der telepathologische Arbeitsplatz besteht aus einem fernsteuerbaren Mikroskop, das mit einem hochwertigen CCD-Kamerasystem zur Darstellung des Präparates auf einem Videomonitor ausgerüstet ist.
Über einen angeschlossenen PC lassen sich sämtliche Mikroskop-Funktionen sowohl lokal als auch „remote“ ausführen, sodass auch ein externer Pathologe das Mikroskop ferngesteuert bedienen und das übertragene Bild des Präparates mit befunden kann.
Aufwand
Für die Teilnehmer ergeben sich gegenwärtig die in Tabelle 1 aufgeführten und kalkulierten Kosten. Dabei wurde für das Konferenzsystem die Abschreibungszeit angegeben; für die Anschlüsse liegen der Berechnung die Vertragsdauer und 44 Konferenzen/Jahr mit 60 Minuten Dauer zugrunde.
Vergleichende Kosten und die prinzipielle ökonomische Effizienz der Telekommunikation in einer üblichen Kostenkalkulation wurden bereits aufgezeigt (3). Für die Minimalausstattung des verwendeten Videokonferenzsystems fallen Anschaffungskosten von rund 15 000 Euro an. Die Verbindungskosten für eine Multipoint-Schaltung bei der Telekom betragen derzeit 1,6 A/Min. für jeden Teilnehmer.
Mindestens ein Entscheidungsträger der beteiligten Abteilungen und Fachdisziplinen muss während der gesamten Tumorkonferenz anwesend sein. Ein Mitarbeiter mit größerer EDV-Kenntnis sowie ein Videotechniker in der Schaltzentrale müssen für die Dauer der Konferenz mit circa 15 Minuten Vor- und 15 Minuten Nachbereitungszeit teilnehmen. Seitens der Praxis ist die Teilnahme des onkologisch verantwortlichen Arztes erforderlich.
Ergebnis
Vom 1. März 2001 bis 28. Februar 2002 fanden in der Regel in wöchentlichen Abständen Videokonferenzen statt. 24 Tumorkonferenzen sind bisher mit den Institutionen durchgeführt und prospektiv dokumentiert worden. Im Durchschnitt wurden vier (ein bis neun) Patienten besprochen. Die vorgeplante Zeit von einer Stunde wurde ab sechs Patienten überschritten. Bislang wurden 85 Patienten in den dokumentierten Tumorkonferenzen betreut. Die besprochenen Krankheitsfälle betrafen das gesamte Spektrum der Hämatoonkologie. Überwiegend ging es um komplexe oder seltene Primärtumorerkrankungen und vor allem auch um Patienten mit Rezidiven und Metastasen.
Darüber hinaus nutzten die Teilnehmer die Konferenz auch zur Information über aktuelle Diagnoseverfahren (zum Beispiel Sentinel-Node-Technik, Staginglaparoskopie) und neue Therapieverfahren (Laserinduzierte Thermotherapie, Neosphinkter nach Rektumexstirpation, Antikörpertherapie).
Die sprachliche Übertragung während der Konferenzen war durchweg klar, deutlich und in der Lautstärke sowie in der Regulierung auftretender Echos gut einstellbar. Die erforderliche Rededisziplin und die technische Handhabung der Mikrofone machen nach einer Phase der Eingewöhnung keine größeren Probleme mehr. Die Bildübertragung konventioneller Röntgenaufnahmen und Computertomographien war bei ruhiger Handhabung des Bildmaterials deutlich und für jeden Teilnehmer nachvollziehbar.
Auch wurde während der Konferenzen mehrmals direkt der intraoperative Befund eines Patienten online demonstriert und das therapeutische Vorgehen mit allen an der Konferenz Beteiligten diskutiert und festgelegt. Dies erwies sich nicht nur für die unmittelbare Behandlung, sondern auch für die weitere Führung des Patienten als sehr hilfreich.
Die Möglichkeit einer unmittelbaren Konsultation wird mittlerweile auch außerhalb der Tumorkonferenz zwischen den Operateuren oder dem Diagnostikbereich mit den niedergelassenen Onkologen oder den vor- oder mitbehandelnden Ärzten der Krankenhäuser genutzt. Dies zeigt die hohe Akzeptanz des Projekts und die Bemühungen um einen effektiven Einsatz vorhandener Ressourcen und zur Verfügung stehender Zeit. Daraus resultierte auch eine weitere Qualitätsanpassung, die ohne Videokommunikation in Genauigkeit, Geschwindigkeit und Nutzung ökonomischer Möglichkeiten undenkbar gewesen wäre. Hier sollte der Gesetzgeber möglichst praktikable und nicht hemmende gesetzliche Vorgaben machen (7). Dies umso mehr, da über medizinische Qualitätsstandards zunehmend gefordert wird, bei bestimmten Diagnosen die zweite Meinung eines Spezialisten einzuholen. Dies kann über telemedizinische Konferenzen in idealer Weise erfüllt werden. Hinzu kommt, dass sowohl der interdisziplinäre wie der interinstitutionelle Meinungsaustausch eine permanente Weiterbildung aller Beteiligten bedeuten.
Die Fallpräsentation in der Videokonferenz erfolgt nach einem einheitlichen (standardisierten) Schema, um eine nachvollziehbare Dokumentation sicherzustellen und wichtige Fragen und Aussagen festzuhalten. Die Dokumentation umfasst Angaben zur bisherigen Diagnose, die relevanten Daten für die Fragestellung anlässlich der Konferenz, den Beschluss der Konferenz und das Wiedervorstellungsdatum des Falles. Die Daten werden in tabellarischer Form erfasst und nach der Konferenz per E-Mail an sämtliche verantwortlichen, beteiligten Ärzte der Konferenz versendet (Tabelle 2). Die Umsetzung dieser Dokumentation ist nicht trivial und bedarf – wie die Logistik und Organisation der Konferenz selbst – neben der onkologischen Sachkenntnis auch eines medien- und videotechnischen Grundverständnisses.
Fazit
Die Tumorkonferenz mittels interaktiver Videokommunikation verkürzt Zeit und Wege der Information, sodass eine rasche Erarbeitung und Umsetzung von Diagnose- und Therapieempfehlungen ermöglicht wird. Die Rückkoppelung von Diagnose und Behandlungsergebnissen an das onkologische Zentrum wird zeitnah gewährleistet und optimiert. So wird der geforderten Anwendung der evidenzbasierten Medizin (9), den theoretischen Kenntnissen und praktischen Erfahrungen entsprechend, nachvollziehbar Rechnung getragen. Der weitere Vorteil dieser Konferenzen ist die Reduzierung der Krankentransporte. Patienten können bei stationärer Erfordernis entsprechend der Lage und Infrastruktur der Institution zeitgerecht und gezielt aufgenommen werden. Insbesondere werden unnötig belastende Verlegungen zwischen den Häusern oder aus dem ambulanten in den stationären Bereich vermieden.
Eine interaktive, videogestützte Tumorkonferenz ist somit in der klinischen Routine praktikabel und vor allem auch effektiv und qualitätssteigernd. Sie ist relativ einfach in den Praxisalltag zu integrieren. Letztendlich nützt sie im besonderen Maße den Tumorpatienten im Hinblick auf eine bestmögliche, interdisziplinär abgestimmte Diagnostik und Therapie.
Wünschenswert ist, dass diese Form der hochinformativen Kommunikation künftig nicht nur für Kontakte unter Ärzten, sondern auch für die Kommunikation zwischen dem Pflegebereich und für andere onkologische Programme, wie zum Beispiel Homecare (8), installiert und angewendet wird (10).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1278–1280 [Heft 19]

Literatur
1. Schlag PM, Engel-Murke F, Graschew G: Telepräsenz in der onkologischen Chirurgie – aktuelle Konzepte und Entwicklungen. Der Onkologe 1997; 3: 157–161, Springer, Berlin Heidelberg.
2. Felix R, Berg B, Emmel D: Klinikkommunikation und Telemedizin in der Onkologie. Der Onkologe 1997; 3: 122–128, Springer, Berlin Heidelberg.
3. Poliwoda H: Das Medkom-System, Kommunikation mittels Videokonferenz in der Medizin. Der Onkologe 1997; 3: 119–121, Springer, Berlin Heidelberg.
4. Harrison R, Clayton W, Wallace P: Can telemedicine be used to improve communication between primary and secondary care? BMJ 1996; 313: 1377–1380.
5. Schlag PM, Ilg J, Balanou P, Graschew G: Moderne Informationstechnologien. Anforderungen und Grenzen in der klinischen Routine. klinikarzt 2000; 4/29: 102–105.
6. Feussner H, Baumgartner M, Etter M, Siewert J-R: Medizinische Telekommunikation. Bedeutung und Aufgaben der Klinik in einem medizinischen Netzwerk. klinikarzt 2000; 4/29: 95–101.
7. Heinemann N: Rechtliche Rahmenbedingungen der Telemedizin. Management & Krankenhaus 2001; 03: 10.
8. Suchy B-R: Modell Home Care – Versorgung in Berlin. Spektrum der Onkologie 1997; 3: 7–11.
9. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71–72.
10. Schlag PM: Verbesserung der onkologischen Versorgung durch Telemedizin. Editorial. Onkologie 1999; 22: 10.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter Michael Schlag
Klinik für Chirurgie und Chirurgische Onkologie
Universitätsklinikum Charité, Campus Buch
Robert-Rössle-Klinik im Helios Klinikum Berlin
Lindenberger Weg 80, 13125 Berlin
E-Mail: schlag@rrk-berlin.de
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema