ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2002Palliativmedizin: Defizite in der studentischen Ausbildung

THEMEN DER ZEIT

Palliativmedizin: Defizite in der studentischen Ausbildung

Dtsch Arztebl 2002; 99(19): A-1286 / B-1076 / C-1003

Klaschik, Eberhard; Ostgathe, Christoph; Nauck, Friedemann

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Durch die Einrichtung von weiteren Palliativstationen an
den Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern sollte Studie-
renden die Möglichkeit gegeben werden, neben theoretischen Kenntnissen auch praktische Erfahrungen zu sammeln.


Nach einem zögerlichen Beginn zeigt die Palliativmedizin in Deutschland mittlerweile eine sehr dynamische Entwicklung (3). Seit der Einrichtung der ersten Palliativstation im Jahre 1983 an der Universitätsklinik in Köln wurden inzwischen 70 Palliativstationen in Deutschland mit 580 Betten eröffnet (6). Dieses Angebot deckt aber bei weitem nicht den geschätzten Bedarf an spezialisierten palliativmedizinischen Betten, der bei etwa 2 400 bis 2 800 liegen dürfte.
Im September 2001 wurde an alle medizinischen Dekanate Deutschlands ein Fragebogen mit neun Fragen verschickt. Die Befragung sollte Aufschluss über das Vorhandensein von Lehrstühlen/Lehrbeauftragten, über das Angebot an unterschiedlichen Unterrichtsformen (unter anderem Seminare, Vorlesungen, computergestütztes Lernen, Fallbeispiele) und zur klinischen Ausbildung im Bereich Palliativmedizin geben.
Die Rücklaufquote war mit 94,3 Prozent sehr hoch, 33 der 35 angeschriebenen Dekanate haben den Bogen ausgefüllt zurückgeschickt. Nur neun Prozent der Dekanate gaben an, einen oder mehrere Lehrbeauftragte für Palliativmedizin beschäftigt zu haben; nur an einer der Universitäten wurde bisher ein Lehrstuhl eingerichtet. An keiner Universität wird ein Pflichtpraktikum verlangt. Der Grund hierfür ist, dass Palliativmedizin bisher in dem Fächerkatalog (Anlage 1–3) der ärztlichen Approbationsordnung nicht vorgesehen ist. Somit enthalten die von den Fachbereichsräten der jeweiligen medizinischen Fakultät erlassenen Studienordnungen keine Pflichtveranstaltung im Fach Palliativmedizin.
Ein freiwilliges Praktikum wird von 27 Prozent der Universitäten angeboten. Dieses Angebot wird aber leider nur von sehr wenigen Studenten genutzt (< 1 Prozent). Ein Seminar findet an 45 Prozent der Universitäten statt. Die Mehrheit der medizinischen Fakultäten (54,5 Prozent) bietet Vorlesungen mit palliativmedizinischen Inhalten an. Eine Vorlesung explizit unter dem Namen Palliativmedizin wird nur bei einem Drittel der befragten Universitäten angeboten.
Nur in sehr wenigen Fakultäten haben die Studenten die Möglichkeit, über PC-gestütztes Lernen (Internet, Fallsimulation) Zugang zu palliativmedizinischen Informationen zu bekommen (Grafik 1). An etwa 20 Prozent der Universitäten können Studierende einen Teil der klinischen Ausbildung im Rahmen eines Praktikums auf einer Palliativstation absolvieren. Nur sechs der Universitätskliniken haben eine eigene Palliativstation angegliedert (eine Einrichtung befindet sich in der Eröffnungsphase).
Selten (6,1 Prozent) haben die Studenten die Möglichkeit, praktische Erfahrung in einem Hospiz zu sammeln. Am häufigsten (39,3 Prozent) wurde genannt, dass die Studenten im Rahmen eines Akutteams im Krankenhaus (zum Beispiel palliativmedizinischer Konsiliardienst) klinische Erfahrungen sammeln können (Grafik 2). In einer im Jahr 1999 an 175 medizinischen Fakultäten – Westeuropa, USA und Kanada – vorgenommenen Befragung (4) zeigt sich insbesondere in Großbritannien eine zufrieden stellende Integration der Palliativmedizin in die studentische Ausbildung. In Großbritannien ist an 64 Prozent der Universitäten ein Praktikum in Palliativmedizin Pflicht. In den anderen Ländern ist die Entwicklung weniger weit fortgeschritten. Ein Pflichtpraktikum sehen in den USA 11 Prozent, in Kanada 14 Prozent und im restlichen Westeuropa 18 Prozent der Fakultäten vor. Freiwillige Praktika bieten in Großbritannien 82 Prozent, in Kanada 71 Prozent, in den USA 62 Prozent und im restlichen Westeuropa 30 Prozent der Universitäten an. Vorlesungen werden in Großbritannien und Kanada zu je 77 Prozent, im restlichen Westeuropa zu 64 Prozent und in den USA zu 61 Prozent gehalten. Das international dichtere Angebot an palliativmedizinischer Lehre spiegelt sich auch in der höheren Anzahl an Universitäten mit Lehrstühlen und Lehrbeauftragten für Palliativmedizin wider (Kanada 62 Prozent, Großbritannien 55 Prozent, USA 14 Prozent und das restliche Westeuropa 21 Prozent).
Durch die Sackler-Stiftungs-Professur für Palliativmedizin an der Universität Bonn wurde seit dem Wintersemester 1999/2000 das schon bestehende Angebot an Vorlesungen für Studenten im klinischen Studienabschnitt intensiviert. In das Vorlesungsverzeichnis wurde eine Vorlesung mit dem Titel „Grundzüge der Palliativmedizin“ aufgenommen, in der die Schwerpunkte Schmerztherapie, Symptomkontrolle, Kommunikation und Umgang mit unheilbar Kranken referiert und diskutiert werden. Zudem findet wöchentlich ein Seminar statt, in dem intensiv Patientenbeispiele zur Symptomkontrolle, aber auch ethische Probleme in der Palliativmedizin und Kommunikation bearbeitet werden. Die Unterrichtsveranstaltungen richten sich vornehmlich an Studierende des 3. Klinischen Semesters, die Erfahrung zeigt aber, dass auch rund 25 Prozent aus höheren Semestern teilnehmen. Die Vorlesung ist auf 60 Minuten angelegt, davon sind etwa 15 Minuten für Nachfragen und Diskussionen vorgesehen. Die durchschnittliche Teilnehmerzahl liegt bei etwa 20 bis 30 Studenten; das entspricht etwa einem Fünftel des angesprochenen Semesters. Das Seminar findet sechsmal pro Semester am Zentrum für Palliativmedizin statt, dauert drei Stunden und wird entsprechend dem Thema von einem Mitglied des multidisziplinären Teams (Ärzte, Pflegende, Trauerbegleitung) geleitet. Zudem erhalten die Studenten eine Führung über die Palliativstation, und es finden, wenn möglich, Patientenvorstellungen beziehungsweise Gespräche mit Palliativpatienten statt.
Die Veranstaltungen werden am Ende des Semesters von den Studenten evaluiert (Tabellen 1 und 2). Zudem wird erhoben, ob Themen der Vorlesung oder des Seminars in anderen Veranstaltungen unterrichtet werden. 80 Prozent der Studenten gaben an, in den anderen klinischen Fächern bisher mit diesen Themen gar nicht oder nicht ausreichend konfrontiert worden zu sein. Aus den Kommentaren der Teilnehmer war zu entnehmen, dass insbesondere die Themenbereiche Kommunikation und Ethik mit den Fragestellungen der Übermittlung schlechter Nachrichten, der Betreuung der Patienten in der Finalphase sowie den Problemen der Entscheidungen am Ende des Lebens in anderen Vorlesungen bisher in dieser Form nicht behandelt wurden.
Im hippokratischen Eid nimmt die Ausbildung des angehenden Arztes durch den erfahrenen Arzt eine zentrale Rolle ein. Die Universitäten sind demnach verpflichtet, den angehenden Ärzten Wissen, praktische Fertigkeiten sowie Werte menschlichen und ethischen Handelns zu vermitteln (2). Für diese Aufgabe sind die medizinischen Fakultäten in Deutschland noch nicht ausreichend gewappnet. Die Ergebnisse der Fragebogenaktion zeigen, dass das Unterrichtsangebot für die Studenten in Palliativmedizin unter dem internationalen Niveau liegt. Zu den Ergebnissen der internationalen Vergleichsstudie (4) ist kritisch anzumerken, dass Westeuropa – mit Ausnahme von Großbritannien – bei den erhobenen Daten zusammengefasst wird. Dies wird sicherlich der starken Heterogenität der einzelnen europäischen Staaten nicht gerecht. Einige Staaten in Europa haben die Palliativmedizin weitaus stärker in ihr Gesundheitssystem integriert und höhere Ausbildungsstandards für Palliativmedizin (zum Beispiel: Norwegen, Schweden und Frankreich); andere Länder sind in ihrer Entwicklung im Vergleich zu Deutschland weit zurück (Niederlande, Italien).
Vorlesungen in Palliativmedizin
Die Palliativmedizin hat sich in den letzten Jahren weltweit, aber auch in Deutschland dynamisch entwickelt (3). Der Wille der Universitäten, sich mit dieser Herausforderung auseinander zu setzen, zeigt sich schon in der mit 94,3 Prozent sehr hohen Rücklaufquote des Fragebogens. Überraschenderweise haben 54 Prozent der Fakultäten angegeben, Vorlesungen in Palliativmedizin anzubieten. Es herrscht aber nicht überall Klarheit darüber, was spezifisch palliativmedizinische Inhalte sind. Nicht jede Veranstaltung, die sich mit Onkologie befasst, ist schon eine palliativmedizinische Vorlesung. Es darf nicht sein, dass Medizinstudenten während ihrer gesamten klinischen Ausbildung fast nichts über Schmerztherapie, Symptomkontrolle, Kommunikation und Ethik sowie Umgang mit Sterben, Tod und Trauer lernen. Zum Zeitpunkt des 2. Staatsexamens besteht eine besorgniserregende Unsicherheit der Mehrzahl der Studenten beispielsweise in Fragen der Grundlagen der Tumorschmerztherapie. Zwar gaben Examenskandidaten aus dem Jahr 2000 in einer bundesweiten Befragung zu 65 Prozent an, die WHO-Stufenleiter zu kennen, jedoch waren nur etwa 40 Prozent der Studierenden am Ende ihrer Ausbildung in der Lage, auch entsprechende Behandlungsprinzipien zutreffend wiederzu-geben, oder wussten, dass das Stufenschema aus drei Behandlungsstufen besteht (5).
Am Bonner Zentrum für Palliativmedizin (hier: in den Außenanlagen) haben Studenten die Möglichkeit, praktische Erfahrungen zu sammeln. Foto: Eberhard Klaschik
Am Bonner Zentrum für Palliativmedizin (hier: in den Außenanlagen) haben Studenten die Möglichkeit, praktische Erfahrungen zu sammeln. Foto: Eberhard Klaschik
Mit der ersten Professur für Palliativmedizin in Bonn wurde ein Anfang gemacht, weitere Lehrstühle in Köln, Aachen und Göttingen sind geplant.
Jede Universität sollte, wenn die Einrichtung eines Lehrstuhles nicht möglich ist, einen Lehrbeauftragten für Palliativmedizin benennen. Zudem sollte durch Einrichtung von Palliativstationen an den Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern Studenten die Möglichkeit gegeben werden, neben den theoretischen Kenntnissen auch praktische Erfahrungen zu sammeln.
Der aufgrund der Entwicklung der Alterspyramide und der sich erhöhenden Inzidenz von Tumorerkrankungen zu erwartende größere Bedarf an Palliativmedizin ist unbestritten. Daher müssen die gesundheits- und bildungspolitisch Verantwortlichen sowie die Lehrenden der einzelnen Fachdisziplinen erkennen, dass Palliativmedizin in die ärztliche Approbationsordnung und somit in die Studienordnungen und Lehrpläne integriert werden muss. Ein Curriculum für Medizinstudenten und Ärzte in Palliativmedizin (1) liegt seit 1996 vor und kann dafür die Grundlage darstellen. Nur so können die Voraussetzungen geschaffen werden, dass in Zukunft schwerstkranke und sterbende Patienten in Deutschland durch besser ausgebildete Ärztinnen und Ärzte den Bedürfnissen entsprechend medizinisch versorgt werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1286–1288 [Heft 19]

Das Literaturverzeichnis ist über das Internet (www.
aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik
Zentrum für Palliativmedizin
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität
Malteser Krankenhaus Bonn
Von-Hompesch-Straße 1, 53123 Bonn
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1.
 Hecker E, Nauck F, Klaschik E: Curriculum Palliativmedizin für Medizinstudenten und Ärzte in Palliativmedizin, In: Qualifikation hauptamtlicher Mitarbeiter, Curricula für Ärzte, Pflegende, Sozialarbeiter, Seelsorger in Palliativmedizin. Hrsg: Müller M, Kern M, Nauck F, Klaschik E, 2. Auflage, Bonn: Pallia Med Verlag 1996.
2.
 John FC, McDonald N, Mount BM: Palliative medicine education, In: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Second Edition, Oxford, New York: Oxford Medical Publication, 1998; 1169–1199.
3.
 Klaschik E, Nauck F, Radbruch L et al.: Palliativmedizin – Definitionen und Grundzüge. Internist 2000; 41: 606–611.
4.
 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E: An international survey of undergraduate medical education in palliative medicine. JPSM 2000; 20 (3): 174–179.
5.
 Prall A, Inaugural-Dissertation: Studentische Kenntnisse über Palliativmedizin im inter- und intrauniversitären Vergleich, 2001, Göttingen.
6.
 Sabatowski R, Radbruch L, Müller M et al.: Hospiz- und Palliativführer 2002, Stationäre und ambulante Palliativ- und Hospizeinrichtungen in Deutschland. MediMedia Verlag, Neu-Isenburg 2001.
1. Hecker E, Nauck F, Klaschik E: Curriculum Palliativmedizin für Medizinstudenten und Ärzte in Palliativmedizin, In: Qualifikation hauptamtlicher Mitarbeiter, Curricula für Ärzte, Pflegende, Sozialarbeiter, Seelsorger in Palliativmedizin. Hrsg: Müller M, Kern M, Nauck F, Klaschik E, 2. Auflage, Bonn: Pallia Med Verlag 1996.
2. John FC, McDonald N, Mount BM: Palliative medicine education, In: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Second Edition, Oxford, New York: Oxford Medical Publication, 1998; 1169–1199.
3. Klaschik E, Nauck F, Radbruch L et al.: Palliativmedizin – Definitionen und Grundzüge. Internist 2000; 41: 606–611.
4. Oneschuk D, Hanson J, Bruera E: An international survey of undergraduate medical education in palliative medicine. JPSM 2000; 20 (3): 174–179.
5. Prall A, Inaugural-Dissertation: Studentische Kenntnisse über Palliativmedizin im inter- und intrauniversitären Vergleich, 2001, Göttingen.
6. Sabatowski R, Radbruch L, Müller M et al.: Hospiz- und Palliativführer 2002, Stationäre und ambulante Palliativ- und Hospizeinrichtungen in Deutschland. MediMedia Verlag, Neu-Isenburg 2001.

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