ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2002Kongressbericht: Zunehmender Einsatz der minimalinvasiven Chirurgie

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Zunehmender Einsatz der minimalinvasiven Chirurgie

Dtsch Arztebl 2002; 99(19): A-1306 / B-1094 / C-1021

Hartel, Wilhelm; Ekkernkamp, Axel

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LNSLNS Die minimalinvasive Chirurgie ist im Wandel. Einige Methoden haben einen festen Platz im therapeutischen Repertoire, andere sind aber zurzeit noch nicht ausreichend beurteilbar. Dies war eines der Themen beim 26. Interdisziplinären Forum der Bundes­ärzte­kammer, das vom 10. bis 12. Januar 2002 in Köln stattfand.
Der höhere Komfort für den Patienten, die geringere Schockreaktion und die fragliche Kostenreduzierung sprechen für die minimalinvasiven Eingriffe. Allerdings ist die Meinung zur Kostenreduzierung nicht einheitlich, weil der Instrumentenverbrauch teuer sein kann.
Neben diesen Vorteilen können die Profilsucht eines Operateurs beziehungsweise der Druck durch die Industrie zu einer Indikationsausweitung der minimalinvasiven Methoden verführen. Solange ausreichende randomisierte kontrollierte Studien noch nicht vorliegen, muss eine Indikationsausweitung mit Zurückhaltung behandelt werden.
Dass es sich bei der minimalinvasiven Chirurgie zweifellos um eine revolutionäre Entwicklung handelt, wurde einheitlich anerkannt. Das Ende dieser Entwicklung ist noch nicht abzusehen, da die minimalinvasive Chirurgie fließend in eine Roboterchirurgie übergehen kann. Der Nachwuchs wird sich in seiner Vorbereitungszeit auf die Chirurgie mit Biotechnologie und Biomaterialien beschäftigen müssen.
Die minimalinvasiven Eingriffe in der Thoraxchirurgie bestritt O. Thetter, Gauting/München. Es zeigt sich, dass sich die ursprünglich vorwiegend diagnostische Thorakoskopie der Pulmologen nach Einführung von Klammernahtgeräten und Chipkameras mit Videoketten zu einem therapeutisch-chirurgischen Verfahren gewandelt hat. Die anfänglich überstürzte Entwicklung in der Indikationsstellung ist inzwischen einer vernünftigen Begrenzung gewichen.
Die videothorakoskopischen Operationsmethoden werden vorwiegend bei gutartigen Erkrankungen eingesetzt. Das Bronchialkarzinom sollte wie bisher konventionell operiert werden, da randomisierte kontrollierte Studien fehlen und daher die Radikalität der minimalinvasiven Operationsmethode nicht gesichert ist. Dennoch ist die videothorakoskopische Explorierung des Thoraxraumes beim Bronchialkarzinom wichtig, da die technische und onkologische Operabilität beurteilt und ein erweitertes Staging durchgeführt werden kann. Noch nicht gelöste Probleme sind die Resektion von nicht in der Peripherie der Lunge gelegenen Rundherden sowie die Präparation in anatomisch ungünstig gelegenen Thoraxregionen (Textkasten).
Ösophaguschirurgie
Circa 25 bis 30 Prozent aller Operationen in thoraxchirurgischen Abteilungen werden videothorakoskopisch durchgeführt. Eine Ausweitung der etablierten Indikationen ist nur in geringem Ausmaß zu erwarten
Die Bedeutung der abdominalen minimalinvasiven Chirurgie erläutert H. P. Bruch, Lübeck. Hier gilt ähnliches wie in der Thoraxchirurgie: Etablierten laparoskopischen Operationen steht die noch unsichere Eingriffswahl bei onkologischer Erkrankung gegenüber. Ein weiteres Problem ist die Lernphase, die zwar global überwunden, individuell aber immer wieder durchgemacht werden muss.
Die minimalinvasive Chirurgie ist bei fast sämtlichen bauchchirurgischen Eingriffen möglich geworden (Tabelle).
Die Vorteile sind bei laparoskopischer Cholezystektomie, Fundoplikation und Kolonresektion am besten evaluiert worden. Sie betreffen vor allem die postoperative Immunfunktion und die Stressreaktion. Diese sind durch spezielle Parameter objektiv messbar. Dabei zeigt sich durch die laparoskopische Operation eine geringere Beeinflussung der Immunreaktion, was besonders in der onkologischen Chirurgie erwünscht ist. Auch die Lungenfunktion verschlechtert sich nach laparoskopischen Eingriffen weniger als nach offenen Eingriffen. Das lässt sich vor
allem an der negativ beeinflussten forcierten Vitalkapazität (FVC) sowie dem forcierten Exspirationsvolumen (FEV1) ablesen. Weitere Vorteile sind die frühe Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit nach reduzierter Rekonvaleszenzzeit im Vergleich zu offenen Operationen. Auch der Verbrauch von Schmerzmitteln, der Blutverlust und die postoperative Atonie sind deutlich geringer. Das reduzierte Auftreten von Narbenhernien in 1 Prozent nach laparoskopischen gegenüber 10 Prozent nach offenen Eingriffen ist nicht hoch genug in seiner Bedeutung zu veranschlagen. Die laparoskopische Cholezystektomie wurde auf dem Deutschen Chirurgenkongress 1986 erstmals von Mühe beschrieben. Schon vor einem Jahrzehnt war die laparoskopische Cholezystektomie mit 75 Prozent aller Eingriffe das Standardverfahren. Eine vermutete höhere Komplikationsrate an den Gallenwegen, für die eine gewisse Begründung bestand, ließ sich in späteren Untersuchungen nicht bestätigen. Bei unerwartetem komplikationsreichem Operationsverlauf besteht heute eine Umsteigerate von etwa 7 Prozent.
Auch die akute Cholezystitis und die Choledocholithiasis sind kein Hindernis für ein laparoskopisches Vorgehen. Es besteht immer die Möglichkeit eines therapeutischen Splittings (ERCP) oder einer Konversion. Die Empfehlungen bei Malignomverdacht an der Gallenblase sind uneinheitlich, wenn sicherlich auch das offene Vorgehen vorzuziehen ist.
Die laparoskopische Fundoplikation hat das offene Verfahren verdrängt. Die Lernkurve hat ihr Ende erreicht. Dieses äußert sich in der konstant niedrigen Konversionsrate von unter 3 Prozent und einer Morbiditätsrate von unter 10 Prozent. Auch an der verringerten Inzidenz von Milzläsionen ist dieses ablesbar.
Unterschiedslos sind die Symptombeherrschung der Refluxkrankheit und die Rezidivrate. Wie für alle laparoskopischen Eingriffe werden die Lungen- und die immunologische Funktion weniger negativ beeinflusst. Allerdings sind diese Ergebnisse nur an Kliniken mit entsprechender Erfahrung konstant nachweisbar.
Für chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und Divertikulitis gilt, dass die laparoskopische Operation bei Morbus Crohn bei ausreichender Erfahrung des Operateurs eine echte Alternative geworden ist. Diese Aussage gilt für die Colitis ulcerosa nur begrenzt. Als allgemeiner Standard kann das laparoskopische Verfahren hier nicht empfohlen werden. Lediglich an Zentren ist das laparoskopische Vorgehen auch die Methode der Wahl geworden, obwohl in der Regel längere Operationszeiten in Kauf zu nehmen sind.
Die Beckenbodenfunktionsstörungen wie bei Rektumprolaps und Obstipation lassen sich besonders günstig mit dem laparoskopischen Vorgehen korrigieren. Das gilt auch für Operationen, die Resektionen und die Verwendung von Fremdmaterial einschließen. Die Ergebnisse unterscheiden sich im Vergleich nicht. Besonders hervorzuhe-
ben sind die Vorteile in der postoperativen Phase. Beim kolorektalen Karzinom sind drei Problemkomplexe zu beachten: Wird gleiche onkologische Radikalität erreicht, ist die Zellverschleppung während der Operation sicher zu vermeiden und letztlich: Welche Bedeutung haben Port-Site-Metastasen?
Retrospektive und prospektive Studien zeigen, dass als Bestandteil der Radikalität die entfernte Lymphknotenzahl bei beiden Verfahren vergleichbar ist. Eine Verringerung der Tumorzellverschleppung ist durch die gleiche Möglichkeit der zentralen Gefäßunterbindung und No-touch-Technik realisierbar. Das intraperitoneale Tumorwachstum nach laparoskopischem Eingriff ist sogar deutlich geringer. Eine weitere Verbesserung wird durch die gaslose Technik vermutet.
Als ein weiteres Problem wurden die Trokarmetastasen angesehen, vor allem in der Anfangszeit der Einführung laparoskopischer Verfahren. Inzwischen zeigen Literaturübersichten eine Trokar-Metastasenhäufigkeit zwischen 0,6 und 1,0 Prozent. Das unterscheidet sich nicht von den Zahlen bei offener Operation. Empfohlen werden allerdings der Gebrauch von Bergebeuteln während der Operation und die Spülung mit zytotoxischen Lösungen.
Als Erfolgskriterien sind aufgrund sechs limitierter, prospektiv randomisierter Studien die Rezidivquote und Überlebenszeit als gleichwertig beurteilt worden. Wenn auch die aktive Chirurgengeneration aus der Lernkurvenperiode herausgetreten ist, so bleibt die individuelle Lernkurve weiterhin eine mit großer Verantwortung zu meisternde Zeit erhöhter Gefahren.
Gefäßchirurgie
Hardy Schumacher, Heidelberg, schilderte den gegenwärtigen Stand der minimalinvasiven Möglichkeiten in der Gefäßchirurgie. Er konzentrierte sich auf die endovaskuläre Rekonstruktion der abdominalen und thorakalen Aorta bei Aortenaneurysma und Aortendissektion. Zweifellos ist das gegenwärtige Standardverfahren die offene Methode mit transthorakalem oder transabdominalem Zugang zur Platzierung des Gefäßersatzes. Die perioperative Letalität und Morbidität ist jedoch aufgrund der koexistierenden Erkrankungen bei den meist älteren Patienten hoch. Deswegen war die Suche nach einer Alternative konsequent. Es hat sich herausgestellt, dass die minimalinvasive endovaskuläre Rekonstruktion mit stentgestützter Gefäßprothese (so genannte Endoprothese) sowohl im abdominalen als auch thorakalen Bereich eine echte Alternative geworden ist. Es entfallen nämlich das große Zugangstrauma, der beachtliche Blutverlust und die negativen kardialen Folgen der Aortenabklemmung. Die Verankerung der Endoprothese erfolgt im gesunden Gefäßsegment, wodurch das Aneurysma ausgeschaltet werden kann.
Die Heidelberger Erfahrungen weisen in 30 Prozent aller operativ behandelten Patienten eine Möglichkeit der endovaskulären Rekonstruktion im infrarenalen Aortenabschnitt nach. Die perioperative Letalität wird mit 4 Prozent angegeben, aber 10 Prozent Endoleckagen in der postoperativen Phase, die einer sekundären Therapie bedürfen, müssen mit in die Ergebnisse einbezogen werden. Hinzu kommen fast 10 Prozent immunologische und inflammatorische Veränderungen im Sinne eines Postimplantationssyndroms, deren Probleme noch nicht vollständig geklärt sind.
Weitere Möglichkeiten minimalinvasiver Eingriffe in der Gefäßchirurgie ergeben sich bei der Krampfaderbehandlung. Etwa 25 Prozent der Frauen und 15 Prozent der Männer leiden unter Varizen. Mit der transilluminierten motorgetriebenen Phlebektomie steht eine effektive minimalinvasive Methode zur Varizenentfernung zur Verfügung. Diese Technik ermöglicht die Varizenresektion unter Sicht, die geschädigten Venen werden exakt lokalisiert und mit dem Resektor effizient entfernt. Damit können die Inzisionen um bis zu 80 Prozent reduziert werden, welches die postoperativen Schmerzen verringert und das kosmetische Ergebnis verbessert.
Unfallchirurgie
Nach Angaben von Norbert Südkamp, Freiburg, betrifft die minimalinvasive Unfallchirurgie die gesamte Bandbreite der arthroskopischen Operationen aller großen Gelenke: Hüfte, Knie, oberes Sprunggelenk, Schulter, Ellenbogen und Handgelenk. Die Gelenke mit den häufigsten Eingriffen und den meisten Operationstechniken sind das Kniegelenk und die Schulter, gefolgt vom oberen Sprunggelenk, Ellenbogen und Handgelenk. Besonders häufige Verletzungen, nicht nur bei Sportlern, sind Risse der Kreuzbänder und Schulterluxationen. Die hierzu notwendigen rekonstruktiven Eingriffe nach Kreuzbandverletzungen und Schulterluxationen sind eine Domäne der arthroskopischen Chirurgie. Es lassen sich mit diesen Techniken reproduzierbar gute Ergebnisse erzielen, für den arthroskopischen Kreuzbandersatz 85 Prozent gute und sehr gute Resultate, im Bereich der arthroskopischen Schulterstabilisierung sind die Ergebnisse in Freiburg sogar bei 93 Prozent der Patienten gut oder sehr gut, zudem ist die Wiederherstellung durch einen sehr kurzen stationären Aufenthalt möglich.
Zunehmen werden auch Frakturen mit Gelenkbeteiligung wie zum Beispiel Tibiakopffrakturen und distale Radiusfrakturen arthroskopisch assistiert minimalinvasiv versorgt. Bei den hierfür geeigneten Tibiakopfbrüchen sind die Komplikationsraten im Vergleich zum offenen Vorgehen deutlich niedriger (Infektrate bei offener Chirurgie in der Literatur zwischen 6 Prozent und 13 Prozent, bei arthroskopischem Vorgehen bisher 0 Prozent), in 92,5 Prozent der Freiburger Fälle wurden ein Jahr postoperativ gute und sehr gute Ergebnisse bei Nachuntersuchungen erhoben.
Durch Einsatz hochmoderner Technik (Navigation) können computergesteuert Implantate in minimalinvasiver Technik eingebracht werden. Dies ist besonders in schwierigen anatomischen Regionen vorteilhaft, wie zum Beispiel im Beckenbereich.
Für gelenknahe Frakturen wurden Implantate und Operationstechniken für minimalinvasive Plattenosteosynthesen (MIPO) und minimalinvasive perkutane Plattenosteosynthesen (MIPPO) entwickelt, bisherige Studien zeigen bei der Ausheilung gute Ergebnisse, gleichzeitig sind die Komplikationsraten niedrig.
Goldstandard in der Gelenk- und gelenknahen Chirurgie sind bereits vielfach arthroskopische Operationstechniken, die auch aufgrund kürzerer Behandlungsdauer und besserer kosmetischer Ergebnisse offenen Verfahren vorzuziehen sind.
Durch ständige Weiterentwicklung von arthroskopischen und minimalinvasiven Operationstechniken, Instrumenten und Implantaten wird Gelenk- und gelenknahe Chirurgie in naher Zukunft mit minimalinvasiver Unfallchirurgie gleichzusetzen sein.
Volker Bühren, Murnau, zog eine Zwischenbilanz der minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie. Die klassischen technischen Hilfsmittel zur optimierten Orientierung an der Wirbelsäule sind der Bildwandler für die knöchernen Strukturen und das Mikroskop zur Ausleuchtung und präzisen Sicht auch in kleinen Zugängen. In der zweiten Entwicklungsstufe unter Nutzung digitaler Technologien werden in den letzten Jahren zunehmend die Videoendoskopie und Navigationsverfahren verwendet, die auf den Datensätzen von Schnittbildverfahren beruhen.
Neue Vorgehensweise an der Wirbelsäule
Unter dem Begriff less invasive spinal surgery (LESS) werden mikrochirurgische oder wenig invasive Techniken zusammengefasst. Das chirurgische Prinzip beruht auf einer Verkleinerung des konventionell offenen Zugangs auf ein Mindestmaß von 4 bis 6 cm unter Verwendung von modular aufgebauten Weichteil- und Rippenspreizern, die durch den Einsatz spezieller Spekula Lunge, Zwerchfell und Weichteile vom Operationssitus fern halten. Die Darstellung des Operationssitus erfolgt mit einem Operationsmikroskop oder durch Einführen einer videogekoppelten Optik. Je nach Anzahl der zu versorgenden Segmente müssen das Weichteilfenster durch Inzision oder das Rippenfenster durch Osteotomie einer oder mehrerer Rippen erweitert werden.
Die Befürworter der LESS-Technik weisen auf die geringere Lernzeit beim Umstieg vom herkömmlichen Verfahren hin. Zu den Nachteilen zählen das auf das Operationsgebiet beschränkte Sichtfeld des Operationsmikroskops und nicht zuletzt auch der Einsatz der Spreizsysteme selbst, die während des gesamten operativen Vorganges einen konstanten Druck auf Weichteile und Gefäß-Nerven-Bündel ausüben.
Die minimal invasive spinal surgery (MISS) beruht auf dem Einsatz der endoskopischen Technik mit potenzieller Nutzung mehrerer Zusatzportale. Die Weite des Zwischenrippenraums ist für die thorakoskopischen Instrumente und die neu entwickelten Implantate völlig ausreichend, sodass auf Resektion oder Durchtrennung von Rippen völlig verzichtet werden kann. Im Bereich des thorakalen Raumes ergeben sich für die Verwendung der Endoskopie besondere Vorteile, da die Ausspannung der Weichteile durch den Rippenkäfig die Insufflation von Gas zur Herstellung eines Überdrucks verzichtbar ist. Wesentliche typische Nachteile endoskopischer Techniken im Bauchraum und Retroperitoneum mit Druckverlusten während der Operation und systemischen Folgeerscheinungen in der Art einer Luft- und Gasembolie treten unter thorakoskopischen Bedingungen nicht auf.
Die Übersicht in der Thoraxhöhle ist gegenüber dem offenen Verfahren deutlich besser und die Bildqualität bei Benutzung hoch auflösender Videoübertragungssysteme und lichtstarker Xenonlichtquellen hervorragend. Der Vergrößerungseffekt von Optik und Bildübertragungssystem schafft Bedingungen, wie sie sonst nur das Operationsmikroskop ermöglicht.
Der Eingriff wird in Seitenlage vorgenommen. Der verletzte Wirbelsäulenabschnitt wird unter Verwendung des Bildverstärkers auf der Haut markiert, die vier Portale werden hierzu korrespondierend eingezeichnet. Die Anlage des ersten Trokars erfolgt unter Minithorakotomiebedingungen. Nach Eindrehen des ersten Trokars und Einführen der Optik werden die weiteren Zugänge in gleicher Weise unter direkter thorakoskopischer Sicht eingeführt.
Hiermit lässt sich die Brustwirbelsäule von BWK 3 bis BWK 12 erreichen. Durch die Technik der endoskopisch gestützten Zwerchfellschlitzung ist eine Erweiterung bis zum dritten Lendenwirbelkörper möglich, was für den traumatologisch am häufigsten betroffenen thorakolumbalen Übergang besonders wichtig ist.
Seit 1996 wurden in der BG-Unfallklinik Murnau, Oberbayern, mehr als 400 Eingriffe bei Verletzungen der Wirbelsäule durchgeführt. Die Operationszeiten liegen für die Komplettversorgung bei drei bis vier Stunden und sind mit denen offener Verfahren durchaus vergleichbar. Die Rate schwerer Komplikationen wie Gefäßverletzungen und neurologische Verschlechterungen beträgt 1,2 Prozent, zugangsbedingte Komplikationen liegen im Bereich von 8 Prozent. Die Konversionsrate auf das offene Verfahren beträgt 1,3 Prozent.
Der Vergleich mit einer mehr als 1 200 offene Eingriffe umfassenden Sammelstudie zeigt für alle wesentlichen Komplikationen vergleichbare Ergebnisse. Deutlich verbessert ist die Zugangsmorbidität mit 7 Prozent im Vergleich zu 14 Prozent beim offenen Verfahren. Insbesondere konnte die Inzidenz des Postthorakotomiesyndroms von 9 Prozent auf 2 Prozent verringert werden. In Murnauer Vergleichskollektiven konnte sowohl die postoperative Nachbeatmungszeit als auch der Aufenthalt auf der Intensivstation signifikant verkürzt werden. Die Patientenzufriedenheit ist auch aufgrund der deutlich verbesserten kosmetischen
Ergebnisse bei kaum sichtbarer Narbenbildung hoch.
Die Einführung der minimalinvasiven Techniken für die Wirbelsäulenchirurgie erfolgt rasant; sie dürfte sich in etwa fünf Jahren umfassend durchgesetzt haben. Derzeit gibt es für eine Reihe von Versorgungen Techniken, die sich durch eine definierte Schritt- um-Schritt-Methodik auszeichnen. Hoher Entwicklungsbedarf besteht für MIC angepasste Instrumente und Implantate. Einen Schwerpunkt bilden dabei aufspreizbare Titanimplantate für den Wirbelkörperersatz.
Die Navigation hat sich in der klinischen Praxis derzeit noch nicht durchgesetzt, nicht zuletzt, weil sie die Präzision herkömmlicher bildwandlergestützter Techniken noch nicht übertrifft. Bereits absehbar ist eine Kostenproblematik, die bei verkürzten Liegezeiten und zukünftigen unauskömmlichen Fallpauschalen insbesondere durch die sehr hohen Kosten der Implantate und der Geräteinvestitionen entstehen wird.

Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp
Unfallkrankenhaus Berlin
Erwin-Payr-Lehrstuhl Universität Greifswald
Warener Straße 7
12683 Berlin

Prof. Dr. med. Wilhelm Hartel
Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie
Luisenstraße 58/59
10117 Berlin

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