ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2002Vereinte und DKV: Management-Programme sind im Kommen

VARIA: Wirtschaft - Versicherungen

Vereinte und DKV: Management-Programme sind im Kommen

Dtsch Arztebl 2002; 99(19): [79]

Clade, Harald

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LNSLNS Die beiden führenden privaten Krankenversicherer
passen sich den neuen Marktbedingungen an.

Die Unternehmen der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) setzen verstärkt auf Disease-Management-Programme und die aktive Beratung ihrer Klientel. Ziel ist es, das interne Kostenmanagement zu verbessern, den Qualitätsstandard anzuheben und beim Disease Management mit den gesetzlichen Krankenkassen gleichzuziehen, bei denen für vier Krankheitsbilder ab 1. Juli 2002 entsprechende genehmigte Programme gestartet werden sollen.
Bereits seit vier Jahren haben private Kran­ken­ver­siche­rungsgesellschaften mit Managed-Care- und Disease-Management-Spezialisten – darunter auch einige Ärzte – „aufgerüstet“, um aus der Rolle der Leistungsabrechner und Kostenerstatter herauszutreten und sich mehr der Patientensteuerung und dem Kostenmanagement zu widmen, frei nach der Devise: Die privaten Krankenversicherer müssen der Konkurrenz der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) Paroli bieten und sich als qualifizierter Versicherungs-Allrounder ihrer Klientel darstellen, allerdings auch in der Absicht, die Kosten der Leistungserbringer verstärkt in Schach zu halten und die Privatliquidationen niedergelassener Ärzte ebenso wie der Krankenhauschefärzte schärfer zu kontrollieren. Das Ganze wird allerdings salviert mit der Devise: Alles dient der Qualität und dem besser gestellten Privatpatienten.
Ein Schlaglicht auf die veränderten Marktbedingungen warfen kürzlich bei ihren Bilanzpressekonferenzen die beiden führenden privaten Krankenversicherer: die Vereinte Kran­ken­ver­siche­rung (mit 12,6 Prozent drittgrößtes PKV-Unternehmen) und der Branchenprimus, die Deutsche Kran­ken­ver­siche­rung AG (DKV, Marktanteil: 13,9 Prozent).
Die Vereinte Kran­ken­ver­siche­rung AG – sie heißt ab dem 1. Januar 2002 Allianz Private Kran­ken­ver­siche­rungs-AG – will ab dem ersten Halbjahr 2002 einen Primärarzttarif anbieten. Privat Krankenversicherte, die sich für diesen Spezialtarif entscheiden, zahlen rund 15 Prozent niedrigere Prämien. Die Leistungen nach den Amtlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ, GOZ) sollen im üblichen Rahmen übernommen beziehungsweise erstattet werden. Voraussetzung für den neuen Tarif, der unter dem Kürzel „VSI – Vollschutz mit integriertem Gesundheitsmanagement“ vertrieben wird, ist, dass der Versicherte einen Hausarzt benennt, den er im Regelfall zuerst aufsucht, ehe weitere therapeutische Schritte eingeleitet werden, erläuterte Vorstandsmitglied Wilfried Johannßen Mitte Februar bei der Pressekonferenz in München.
Vereinte: Primärarzttarif
Fachärztliche Konsultationen und Spezialarztleistungen werden nur dann zu 100 Prozent im Primärarzttarif erstattet, wenn eine diagnosebezogene Überweisung im jeweiligen Krankheitsfall durch den benannten Hausarzt erfolgt. Konsultiert der Versicherte direkt einen Facharzt, werden ihm dort nur 80 Prozent der Regelleistungen erstattet.
Als „Primärarzt“ nach dem Vereinten-Tarifwerk gelten außer dem praktischen Arzt und dem Facharzt für Allgemeinmedizin auch Frauen-, Augen- und Kinderärzte sowie Ärzte im Notfalleinsatz oder im Bereitschaftsdienst. Der Privatversicherte kann den Hausarzt auch wechseln, allerdings nicht ständig.
Die Vereinte bewirbt den Primärarzttarif unter dem Slogan, der Privatversicherte habe dadurch „mehr Möglichkeiten eigenverantwortlicher Steuerung“. Der Tarif sieht neben der Begrenzung der Arztwahlfreiheit außerdem eine höhere Zuzahlung und Direktbeteiligung (Selbstbehalt) bei Arzneimitteln vor, allerdings mit einer Obergrenze. Außerdem muss eine Computertomographie- und Magnetresonanztherapie zuvor von der Versicherungsgesellschaft genehmigt werden. Im Bereich der zahnärztlichen Versorgung erhalten die Versicherten, die sich jährlich einmal prophylaktisch untersuchen lassen, eine zehn Prozent höhere Erstattung (im gesetzlichen Bereich gibt es ebenfalls bei regelmäßiger Zahnprophylaxe einen Bonus beim Zahnersatz), sodass Leistungen bei Zahnbehandlung im Einzelfall bis zu 100 Prozent übernommen oder erstattet werden.
Für 27 Krankheitsbilder will die Vereinte darüber hinaus ihren Kunden so genannte Patientenbegleiter als „Gesundheitslotsen“ empfehlen, die sowohl im Krankenhaus als auch im ambulanten Sektor tätig werden sollen. In Dortmund und München wurden mit Krankenhäusern Pilotprojekte gestartet. Der „Patientenbegleiter“ soll sich um den Ablauf des Behandlungsprozesses und die Anliegen der Angehörigen des Erkrankten kümmern.
Verstärkt will sich die Vereinte auch um junge gesetzlich Versicherte bemühen. Wer in absehbarer Zeit die Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung überschreitet und bereits eine Privatkrankenversicherungspolice über eine stationäre Zusatzversicherung hat, kann ohne neue Gesundheitsprüfung in die Krankheitskostenversicherung des privaten Krankenversicherers wechseln.
Auch die DKV baut ihr internes Gesundheitsmanagement weiter aus. Mit dem Service „Best Care“ soll Privatversicherten bei 25 schwerwiegenden Erkrankungen ein gezielter Zugang zu Facheinrichtungen und Spezialärzten aufgezeigt werden. Die DKV verstehe das Gesundheitsmanagement als Organisation und Koordination einer Rundumversorgung und als Qualitäts- und Kostenmanagement, betonte Vorstandsvorsitzender Dr. jur. Jan Boetius am 26. Februar in Köln.
DKV: Tarif für ambulantes Operieren
Die Bandbreite der Krankheiten, für die ein Spezialservice angeboten wird, reicht von den epidemiologisch am häufigsten auftretenden Krebsarten über koronare Herzkrankheiten, Herzklappenfehler bis zum Bandscheibenvorfall. Das Disease-Management-Programm beabsichtigt, die medizinische Versorgung durch Schulung der Patienten und telemedizinische Verfahren sowie Kommunikationsmethoden zu verbessern und evidenzbasierte medizinische Leitlinien mit Standardbehandlung in Zusammenarbeit von Patient und Hausarzt zu integrieren.
Mit dem neuen Tarif „Ambulantes Operieren“ soll die Kostenübernahme für privat liquidierbare ambulante Operationen sichergestellt werden. Dieser Tarif, der in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der niedergelassenen Chirurgen und dem Bundesverband Ambulantes Operieren entwickelt wurde, soll im Frühjahr auf den Markt kommen. Im Tarif soll für ambulante Operationen eine vollständige Kostenübernahme garantiert werden, ohne Vorleistung der GKV.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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