ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2002Barrett-Karzinom des Ösophagus: Auf dem Weg zur Zivilisationskrankheit

POLITIK: Medizinreport

Barrett-Karzinom des Ösophagus: Auf dem Weg zur Zivilisationskrankheit

Dtsch Arztebl 2002; 99(20): A-1344 / B-1144 / C-1072

Stoschek, Jürgen

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Trainingsmöglichkeiten in der virtuellen Realität unterstützen die praktische Ausbildung zum operativ tätigen Arzt. An VR-Simulatoren können angehende Chirurgen ihre räumlichen Wahrnehmungen und psychomotorischen Fähigkeiten trainieren. Die Geräte zeichnen sämtliche Bewegungen und Instrumentenmanipulationen auf und bewerten diese. Das VEST- System beispielsweise zeigt eine realistische Darstellung und ist mit haptischem Feedback erhältlich. Mit dem Trainingssystem lässt sich unter anderem eine laparoskopische Cholecystektomie durchführen. Foto: Select IT VEST
Trainingsmöglichkeiten in der virtuellen Realität unterstützen die praktische Ausbildung zum operativ tätigen Arzt. An VR-Simulatoren können angehende Chirurgen ihre räumlichen Wahrnehmungen und psychomotorischen Fähigkeiten trainieren. Die Geräte zeichnen sämtliche Bewegungen und Instrumentenmanipulationen auf und bewerten diese. Das VEST- System beispielsweise zeigt eine realistische Darstellung und ist mit haptischem Feedback erhältlich. Mit dem Trainingssystem lässt sich unter anderem eine laparoskopische Cholecystektomie durchführen. Foto: Select IT VEST
Frühkarzinome und intraepitheliale Neoplasien werden
inzwischen endoskopisch therapiert.
Auf diesem Gebiet ist die deutsche Chirurgie führend.


Der Speiseröhrenkrebs der Refluxkrankheit, das Barrett-Karzinom, ist nach Angaben von Prof. Jörg Rüdiger Siewert vom Klinikum rechts der Isar der TU München auf dem besten Weg, sich zur Zivilisationskrankheit des 21. Jahrhunderts zu entwickeln. Keine andere Tumorart nimmt in den westlichen Industriestaaten so rasch zu. In Deutschland hat sich die Inzidenz für das Barrett-Karzinom innerhalb von zehn Jahren vervierfacht.
Als ursächlich für das Barrett-Karzinom gelte ein langjähriger chronischer gastro-ösophagealer Reflux mit konsekutiver intestinaler Metaplasie im distalen Ösophagus, berichtete Dr. Hubert J. Stein aus dem Klinikum rechts der Isar der TU München. Der Barrett-Ösophagus gelte als Präkanzerose, vor allem dann, wenn bereits Dysplasien vorliegen.
Die Betroffenen mit Reflux litten im Allgemeinen unter Sodbrennen, Aufstoßen von Luft und Schmerzen hinter dem Brustbein, berichtete Siewert. Allerdings bemerken die meisten Patienten mit Ösophaguskarzinom erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadium erste Anzeichen ihrer Erkrankung.
Da der Stellenwert einer prophylaktischen medikamentösen oder operativen Behandlung der Refluxkrankheit ungewiss sei, komme der Früherkennung des Barrett-Karzinoms besondere Bedeutung zu, erklärte Siewert. Bei Patienten mit Refluxsymptomen sollte daher die Indikation zur Gastroskopie großzügig gestellt werden, forderte er.
Noch vor zehn Jahren betrug die Fünfjahresüberlebensrate für Patienten mit Barrett-Karzinom zwischen sieben und 20 Prozent, berichtete der Pathologe Prof. Manfred Stolte von der Universität Bayreuth. Inzwischen werde die metaplastische Barrett-Schleimhaut jedoch zunehmend häufiger biopsiert, und auch die histologische Frühdiagnostik habe sich verbessert. Der Anteil der heilbaren Frühkarzinome habe sich dadurch auf bis zu 50 Prozent erhöht, berichtete Stolte. Wenn die Neoplasie auf die Schleimhaut begrenzt ist, wenn die Geschwulst gut oder mäßig differenziert ist und keine Lymphgefäßeinbrüche zu sehen sind, sei das Risiko einer Metastasierung in benachbarte Lymphknoten nahezu null.
Stolte räumte jedoch ein, dass die histologische Diagnostik der Neoplasien im Barrett-Ösophagus noch relativ unsicher ist. Die Diagnose sollte deshalb durch einen zweiten erfahrenen Pathologen bestätigt werden, empfahl er. Zunehmend häufiger würden die auf die Schleimhaut begrenzten Frühkarzinome und intraepitheliale Neoplasien endoskopisch therapiert. Auf diesem Gebiet sei Deutschland inzwischen führend, sagte Stolte.
Nachdem die Ursache für die Zunahme des Barrett-Karzinoms noch unklar ist, ist man an der Universitätsklinik Köln in einer Studie der Frage nachgegangen, ob Übergewicht ein Risikofaktor ist. Immerhin hätten in Deutschland etwa zwei Drittel der Männer und ein Drittel der Frauen einen Bodymass-Index größer 25, berichtete Dr. Elfriede Bollschweiler aus der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie über den vermuteten Zusammenhang zwischen der Zunahme des Adenokarzinoms im gastroösophagealen Übergang und dem Lebensstil, der Ernährungsweise und dem Körpergewicht der Betroffenen.
In der Studie wurden deshalb alle Patienten der Klinik mit der Diagnose eines Adenokarzinoms im Ösophagus zu ihrem Lebensstil und zu ihren Ernährungsgewohnheiten befragt. Als Kontrollgruppe dienten 1 235 zufällig ausgewählte Kölner im Alter über 40 Jahre. Das Ergebnis: Übergewicht, Alkoholkonsum und Rauchen erhöhen das Risiko, ein Adenokarzinom im gastroösophagealen Übergang zu bekommen. Für das Entstehen eines Tumors in der Cardia spielt das Übergewicht hingegen keine Rolle, allerdings sind Alkoholkonsum und Rauchen ein zusätzliches Risiko. Für subcardiale Adenokarzinome gebe es aufgrund der Studie keinen Hinweis, dass Übergewicht, Rauchen oder Alkoholkonsum ein erhöhtes Risiko darstellen, berichtete Bollschweiler.
MIC-Appendektomie wird noch kontrovers diskutiert
In der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) ist nach Angaben von Prof. Ferdinand Köckerling vom Klinikum Hannover-Siloah in jüngster Zeit eine gewisse Beruhigung eingetreten, die nun zur wissenschaftlichen Überprüfung genutzt werden sollte. Die größte Akzeptanz bei Patienten und Chirurgen haben nach seinen Angaben die laparoskopische Cholezystektomie und die laparoskopische Fundoplicatio gefunden. Weiterhin kontrovers werde hingegen die laparoskopische Appendektomie diskutiert. Obwohl die Komplikationsrate der endoskopischen Blinddarmentfernung geringer als die der konventionellen sei, werde das Verfahren von vielen Kliniken nicht angeboten, berichtete Köckerling. Ursache hierfür sei weniger die technische Machbarkeit als vielmehr die mangelnde Verfügbarkeit entsprechend ausgebildeter Chirurgen in der Nacht und an Wochenenden.
Die endoskopische Leistenbruchchirurgie werde von vielen Operateuren wegen der routinemäßigen Verwendung von Netzen nach wie vor mit einer gewissen Skepsis betrachtet, berichtete Köckerling. Bei Rezidiven und beidseitigen Leistenhernien liefere das Verfahren jedoch ideale Therapieergebnisse. Die Entwicklung ultraleichter Netze, die mit Titan bedampft und deshalb besser bioverträglich sind, werde die Entwicklung wohl weiter vorantreiben, prognostizierte Köckerling.
Etabliert habe sich die laparoskopische Dickdarmchirurgie zumindest bei den gutartigen Erkrankungen. In der weltweit größten Beobachtungsstudie zu diesem Thema seien im deutschsprachigen Raum mehr als 4 000 Fälle mit dem Ergebnis ausgewertet worden, dass die Divertikulitis des Dickdarms die beste Indikation für das laparoskopische Operieren darstelle, berichtete Köckerling. Tumorerkrankungen des Dickdarms sollten angesichts bislang fehlender zuverlässiger Langzeitdaten hingegen nur von sehr erfahrenen Operateuren laparoskopisch therapiert werden.
In einer großen Qualitätssicherungsstudie in 280 Kliniken mit rund 10 000 erfassten Fällen waren lediglich 2,5 Prozent der Patienten mit einem malignen Tumor des Dickdarms endoskopisch behandelt worden. Nach Köckerlings Auffassung wird diese Behandlungsmethode noch auf absehbare Zeit auf ganz frühe Tumorstadien und auf die Palliativsituation beschränkt bleiben.
Kluft zwischen Medizinern und Ingenieuren überwinden
Nach Ansicht von Siewert ist es im Bereich der minimalinvasiven Chirurgie zu einer Stagnation in der Indikationsstellung gekommen, weil technologische Fortschritte auf sich warten lassen: „Wir operieren heute im Prinzip noch immer dieselben Erkrankungen minimalinvasiv wie vor zehn Jahren. Um hier weiterzukommen, brauchen wir die modernen Möglichkeiten der Informationstechnologie, der Mechatronik, der Sensorik, der Navigation und nicht zuletzt der Robotik.“ Es gehe nicht darum, den Chirurgen zu ersetzen („die Robodocs verlassen gerade eben wieder die Bühne“).
Technische Fortschritte sollten vielmehr dazu führen, dem Patienten große traumatisierende Zugänge im Operationsbereich zu ersparen und dem Chirurgen angenehmere Arbeitsbedingungen zu verschaffen – zum Beispiel eine sitzende Position mit abgestützten Armen sowie bessere Sichtverhältnisse.
Um Kooperationen zu ereichen, müsste die tiefe Kluft zwischen zwei ganz unterschiedlichen Kulturen überwunden werden, nämlich zwischen der Welt der Medizin auf der einen Seite und der Welt des Ingenieurs beziehungsweise des Informatikers auf der anderen Seite. „Ein schwieriges Unterfangen, denn erst jetzt formiert sich unter Wehen der Bereich Medizin-Technik an den Universitäten“, erklärte Siewert. Bis zu einem etablierten Fach mit technologischer Basis und medizinischen Zielen sei noch ein weiter Weg.
Angesichts wachsender technologischer Ansprüche stellt sich nach Ansicht von Siewert jedoch die Frage, ob junge Chirurgen in beiden chirurgischen Techniken – offen und geschlossen – gleichermaßen gut ausgebildet werden können: „Sicher bis zu einem mittleren Niveau – also für die tägliche Routine.“ Für Spitzenleistungen in der minimalinvasiven Chirurgie werde es jedoch zu einer weiteren Spezialisierung kommen müssen. Jürgen Stoschek

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