ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2002Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2002; 99(20): A-1382 / B-1155 / C-1080

Strassmair, Michael

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LNSLNS Wir berichteten über unsere Beobachtungen bei der Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose und das in unserer Abteilung seit Jahren mit Erfolg angewandte diagnostische und therapeutische Vorgehen. Ein Leser wies darauf hin, dass die Szintigraphie wertvolle Hinweise für das Vorliegen einer Skaphoidfraktur liefere. Dies war bis zur Einführung der Kernspintomographie (MRT) auch unsere Auffassung. Zum Stellenwert der Szintigraphie bei der Darstellung okkulter Skaphoidfrakturen im Vergleich zur MRT kann Folgendes angemerkt werden: Durch die Knochenszintigraphie kann eine Region erhöhten Knochenstoffwechsels beziehungsweise erhöhter Durchblutung im Bereich des Handgelenks dargestellt werden. Bayer et al. berichten hierzu jedoch, dass in 12 Prozent der Fälle kein eindeutiges Bild erzielt werden kann. Zur Klärung der Diagnose wurde eine zusätzliche MRT erforderlich (1). Deshalb bevorzugen wir das zuletzt genannte Verfahren vor allem aus zwei Gründen: Eine Exposition mit Radionukliden wirkt als alternatives Untersuchungsverfahren für den Patienten oftmals bedrohlich. Hierbei spielt das Ausmaß der Strahlenbelastung subjektiv kaum eine Rolle. Daneben liefert die MRT bei einer erforderlichen Operationsplanung mehr genaue Aussagen über die Lokalisation und den Verlauf der Frakturlinie.
Die Frage nach der absoluten Häufigkeit der Skaphoidpseudarthrose nach Ausschöpfen aller diagnostischen Möglichkeiten erscheint uns philosophisch. Unser Ziel sollte es sein, möglichst alle betroffenen Patienten, schnell und sicher zu diagnostizieren und zu therapieren.
Damit ist der überwiegende Anteil allein schon durch eine exakte klinische Untersuchung sowie korrekt angefertigte konventionelle Röntgenaufnahmen richtig zu diagnostizieren. Bei begründeten Zweifeln sollte jedoch frühzeitig auf die etwas aufwendigeren diagnostischen Möglichkeiten zurückgegriffen werden.
Allen Bemühungen zum Trotz ist die Entstehung einer Pseudarthrose nie sicher auszuschließen.
Gerade im proximalen Anteil kann es zur Nekrotisierung des Polfragmentes kommen. In dieser Situation sind die therapeutischen Optionen eingeschränkt und müssen an die individuelle Situation des einzelnen Patienten angepasst werden. Bei sehr kleinen proximalen Fragmenten und mäßiger körperlicher Belastung besteht die Möglichkeit der Polresektion gegebenenfalls in Kombination mit einer Skapho-Capitatumfusion.
Gerade bei jungen Patienten mit einer minimalen Restvitalität in einem ausreichend großen Polfragment bevorzugen wir die Implantation eines gefäßgestielten Beckenkammspans, welcher in bis zu 80 Prozent der Fälle einen Durchbau bewirken kann (2). Für Patienten mit fortgeschrittenen arthrotischen Veränderungen im Bereich des Prozessus styloideus radii sowie des radiokarpalen Gelenkspalts bietet sich die proximale Karpektomie an. Ein intakter Capitatumpol und eine intakte Fovea lunata bilden hierbei die neuen Artikulationsflächen. In der Regel ist mit guten funktionellen Ergebnissen zu rechnen (3). Die Handgelenksarthrodese als Ultima Ratio wenden wir lediglich bei massiven arthrotischen Veränderungen im Bereich des Radiokarpalgelenkes und somit fehlenden alternativen Operationsmethoden an.
Bei der Behandlung der Skaphoidpseudarthrose handelt es sich stets um ein hoch differenziertes und kompliziertes Verfahren. Die einzelnen Vorgehensweisen sind gut untersucht und bekannt. Eine letzte Frage bleibt jedoch unbeantwortet. Gemäß dem § 115 b SGB V (GO-2343) wird verlangt, dass diese Operationen regelhaft ambulant durchgeführt werden sollen. Wie sich diese Auffassung in Einklang mit einem verantwortungsvollen chirurgischen Vorgehen bringen lassen soll, wirft heute noch viele Fragen auf.
Literatur
1. Bayer LR, Widding A, Diemer H: Fifteen minutes bone scintigraphy in patients with clinically suspected scaphoid fractures and normal x-rays. Injury 2000; 31: 243–248.
2. Gabl M et al.: Vascularized bone graft from the iliac crest for the treatments of nonunion of the proximal part of the scaphoid with an avascular fragment. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1414–1428.
3. Culp RW, Williams CS: Proximal row carpectomy for the treatment of scaphoid nonunion. Hand Clin 2001; 17: 663–669.

Dr. med. Michael Strassmair
Kreiskrankenhaus Starnberg
Zentrum für Handchirurgie
Oßwaldstraße 1
82319 Starnberg

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