Krankenhäuser: Ökonomisch verursachte Qualitätsprobleme

Konsequenzen des Finanzierungssystems über
diagnoseorientierte Fallpauschalen


Die Einführung der diagnoseorientierten Fallpauschalen auf der Basis der australischen Diagnosis Related Groups (DRGs) in Deutschland ist eine Chance, um ein faires und leistungsorientiertes Preissystem zu entwickeln. Dies beinhaltet aber auch erhebliche Risiken, durch nicht systemgerechte Regelungen finanzielle Anreize für eine schlechtere Behandlungsqualität zu schaffen.
Jedes Preissystem differenziert Behandlungsfälle aus dem ökonomischen Blickwinkel in „Gewinner“ und „Verlierer“. Die Akteure des Gesundheitssystems kommen dabei häufig zu entgegengesetzten Ergebnissen. Langfristig beeinflussen diese Ergebnisse Behandlungsmethoden und Behandlungsangebote.
In dem aus Australien importierten DRG-System richtet sich der Preis für eine Krankenhausbehandlung unter anderem nach den Prozeduren, Begleiterkrankungen und Komplikationen.
Welche der codierten Krankheiten und Maßnahmen in Deutschland den Preis beeinflussen, wird zurzeit in einer Stichprobe von mehr als 260 Krankenhäusern ermittelt. Die Ergebnisse der Kalkulation könnten für den Vergleich von Behandlungskosten und -qualität von Krankenhäusern genutzt werden. Der differenzierte Krankenhausvergleich („Benchmarking“) ist das erklärte Ziel und einer der wesentlichen Vorteile des DRG-Systems gegenüber dem bisherigen Finanzierungssystem.
Bei einer verfrühten Einführung des Fallpauschalensystems wird nicht berücksichtigt, dass durch die prospektiv festgelegten Abrechnungsregeln für jede DRG spezifische finanzielle Anreize gesetzt werden. Dies induziert nicht zufällig, sondern systematisch Qualitätsprobleme. Das wichtigste vorhersehbare Qualitätsproblem wird die „Bezahlung“ von Komplikationen sein, gefolgt von der „Bezahlung“ überflüssiger Maßnahmen. Beispiele veranschaulichen dies:
Der Preis für eine Cholezystektomie wird sich im derzeitigen Regelwerk nach Begleiterkrankungen richten, die vor der Aufnahme bestehen, sowie nach den Komplikationen (Grafik 1). Ersteres ist positiv, Letzteres wird zum Problem.

Finanzielle (Fehl-)Anreize bei der Cholezystektomie

Bei Verwendung der australischen Kostengewichte verdoppelt sich der Preis für eine Cholezystektomie annähernd, wenn allgemeine Komplikationen auftreten (Grafik 1). Diese Erhöhung des Kostengewichtes bewirken beispielsweise Wundinfektionen, Thrombosen oder Lungenembolien. Die Komplikationen stellen keinen Qualitätsmangel dar, sondern sind nicht beherrschbare Risiken einer Operation. Sie können jedoch in besonderen Situationen auch ein Qualitätsmangel sein.
Aber selbst bei Komplikationen, die einen eindeutigen Qualitätsmangel oder möglicherweise einen Behandlungsfehler darstellen – die Verletzung des Ductus hepaticocholedochus oder des Darmes – oder wenn ein Clip o. a. Corpus alienum in situ verbleibt, ist zu erwarten, dass sich die Höhe der Fallpauschale („Festpreis“) fast verdoppelt, weil die Kosten der Behandlung deutlich stiegen. Die australischen Kostengewichte stützen diese Vermutung.
Das Problem kann nicht dadurch gelöst werden, dass anstelle australischer deutsche Bewertungsrelationen kalkuliert werden. Komplikationen erhöhen die Behandlungskosten vermutlich auch in Deutschland. Folgerichtig steigen die Bewertungsrelationen in Deutschland. Die Frage ist, ob Kostensteigerungen aufgrund von Qualitätsmängeln bezahlt werden sollten.
Bei der DRG F20Z gibt es eine ökonomische Inhomogenität: Die Behandlung des Ulcus cruris wird mit den anderen Stadien der Varikosis in einer Fallpauschale (und Gruppierung) zusammengefasst. Aber es gibt nur in seltenen Fällen das Problem, dass Behandlungen wegen einer Komplikation besser bezahlt werden (Grafik 2).

Bei der DRG F20Z für die Varizenoperationen gibt es dagegen derartige Anreize nicht.

Im australischen Regelwerk würde der Preis für eine Koloskopie steigen, wenn die Untersuchung in Allge-meinanästhesie durchgeführt würde (Grafik 3). Dass die Kosten der Behandlung höher sind, wenn eine Untersuchung wegen besonderer Umstände nur in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden kann, ist nachvollziehbar.
Allerdings würde die Preisgestaltung in diesem Fall einen finanziellen Anreiz schaffen, die Untersuchung überflüssigerweise in Narkose durchzuführen.

Fehlanreize bei einer Koloskopie?

Die bisherigen Erfahrungen mit Preissystemen, deren Preise sich nach den durchgeführten Leistungen richten, zeigen, dass auch unnötige Leistungen bezahlt werden. In dem Augenblick, in dem eine Prozedur zu einem höheren „Preis“ führt, weil sie als Indikator für erschwerende Umstände dient, können Ärzte damit Geld verdienen, obwohl sie nicht nötig ist. Die Preiserhöhung ist dabei in der Regel höher als die zusätzlichen Kosten für die Indikator-Prozedur, weil diese nicht allein die Kosten bestimmt. Diese Qualitätsprobleme sind keine Eigenschaft des Fallpauschalensystems, sondern Folge der Zweckentfremdung als prospektives Finanzierungssystem: Nicht ohne Grund heißen die Relativgewichte in Australien Kostengewichte und nicht Preisgewichte. Erst in einem etablierten Entgeltsystem mit einer differenzierten und zeitnahen Kalkulation von Kostengewichten verringert sich das Risiko, schlechte Qualität zu bezahlen. Das Risiko verschwindet nicht vollständig, aber kein Finanzierungssystem ist ohne Fehler. Die folgenden Lösungsvorschläge versuchen, die Qualität der medizinischen Versorgung in das System – mehr als bisher beabsichtigt – zu integrieren, ohne dass aufwendige externe Qualitätssicherungsmaßnahmen dafür erforderlich wären:
Ausgewählte Diagnosen und Prozeduren – auch wenn sie nachweisbar im Krankenhaus Kosten verursachen – könnten aus Gründen der Qualität für eine Erhöhung des Entgelts nicht zugelassen werden. Zum Beispiel eine intra-operative Verletzung des Ductus hepaticocholedochus oder des Darmes, Wundinfektionen, Vergessen eines Instrumentes und anderes. Dies schließt nicht aus, dass besondere Umstände und Risiken berücksichtigt werden. Bei entsprechender Gestaltung der Abrechnungsregeln würde die akute Cholezystitis zu einer risikoorientierten Erhöhung des Preises führen, die tatsächliche Realisierung des Risikos jedoch nicht. Die Bezahlung wäre leistungs-, aber nicht komplikationsorientiert. Zwei Grundprinzipien des Gruppierungsverfahrens führen zu einem höheren Relativgewicht bei einer Komplikation:
Das erste Prinzip ist die Spaltung (Split) einer Pauschale in mehrere unterschiedlich teure Fallpauschalen. Aus einer DRG werden zwei sonst medizinisch gleiche DRGs. Über die Einordnung des Behandlungsfalles in die eine oder die andere DRG entscheidet typischerweise der Schweregrad der Nebendiagnosen und Komplikationen (klinischer Komplexitätsgrad des Behandlungsfalles).
Das zweite Prinzip ist der DRG-Wechsel: Durch die Behandlung der Komplikation wechselt der Behandlungsfall in eine andere, häufig teurere Diagnose-Gruppierung. Die Behandlung einer Komplikation ist eine Prozedur, die verschlüsselt werden muss. Ist die Behandlung der Komplikation aufwendiger als die eigentliche Behandlung, wechselt der Behandlungsfall automatisch in die dazu passende DRG.
1. Absolute Komorbiditäts-Komplikations-Exklusion: Diagnosen werden bei bestimmten DRGs nicht als relevante Nebendiagnosen zugelassen.
2. Relative Komorbiditäts-Komplikations-Exklusion: Diagnosen werden bei bestimmten DRGs nur unter besonderen Voraussetzungen als relevante Nebendiagnosen zugelassen.
3. DRG-Split-Tabellen-Exklusion: Prozeduren werden in DRG-Splits nicht zugelassen.
4. DRG-Wechselverbot: Hauptdiagnosen werden für DRG-Definitionen nicht zugelassen.
Das DRG-Wechselverbot soll durch ein Beispiel verdeutlicht werden: Wenn bei einer Cholezystektomie der Gallengang verletzt oder durchtrennt wird, führen alle Reparationsverfahren in eine neue DRG. In den Regeln dieser Komplikations-DRGs könnte der Behandlungsanlass (Hauptdiagnose) „Cholezystolithiasis“ nur mit besonderer Begründung oder gar nicht zugelassen werden.
Die Schwierigkeiten der vorgeschlagenen Methoden sind offensichtlich: In einigen Fällen reicht der Differenzierungsgrad des Diagnosenschlüssels (ICD-10-SGB V) für die Unterscheidung in „Begleiterkrankung“ (sollte bezahlt werden) und „Qualitätsproblem“ (sollte nicht bezahlt werden) nicht aus.
Ob es sich um eine Komplikation handelt, ist häufig nur daran zu erkennen, ob die Erkrankung vor oder nach einer Behandlung aufgetreten ist. Die Daten nach § 301 SGB V, die Krankenhäuser an die Krankenkassen liefern, sehen nicht vor, dass der Krankheitsbeginn übermittelt wird. Dies sind aber keine unüberwindbaren Hürden. Für die Darstellung der meisten Qualitäts-probleme reicht die ICD-10-SGB V in der derzeitigen Version aus.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1415–1416 [Heft 21]

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Jan Scherlitz
Ärztliches Qualitätsmanagement
Krankenhaus Reinbek,
St. Adolf-Stift, Hamburger Straße 41, 21465 Reinbek
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