ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2002Psychische Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen in der allgemeinärztlichen Praxis: Wer ist behandlungsbedürftig?

MEDIZIN

Psychische Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen in der allgemeinärztlichen Praxis: Wer ist behandlungsbedürftig?

Dtsch Arztebl 2002; 99(21): A-1436 / B-1220 / C-1124

Herpertz-Dahlmann, Beate; Kruse, Waltraut; Ziegert, Bärbel; Neuss, Andreas

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LNSLNS Zusammenfassung
Rund 12,5 bis 27 Prozent aller Kinder und Jugendlichen in Deutschland weisen Verhaltensauffälligkeiten, Leistungs- oder emotionale Störungen auf. Hausärzte sind häufig die nächste medizinische Versorgungsinstitution und wegen ihrer Zuweisungs- und Filterfunktion die erste Anlaufstation in der Patientenversorgung. Von Juli 1999 bis März 2000 wurden 508 Kinder und Jugendliche im Alter von 11 bis 18 Jahren mithilfe des Youth Self-Report, YSR/11-18 (Fragebogen für Jugendliche) – und der Child Behavior Checklist, CBCL/4-18 (Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen) in hausärztlichen Praxen im Raum Aachen erfasst. Aggressives Verhalten, dissoziales Verhalten, Aufmerksamkeitsprobleme, körperliche Beschwerden und sozialer Rückzug stellten sich als die häufigsten Probleme heraus. Nach den Ergebnissen der Screeninguntersuchung waren 15 bis 16 Prozent der Kinder beziehungsweise Jugendlichen auffällig. Sie bedürfen einer weitergehenden Diagnostik, um psychiatrische Erkrankungen nicht zu übersehen und einer Chronifizierung vorzubeugen.

Schlüsselwörter: Psychische Störung, Jugendgesundheit, hausärztliche Versorgung, Fragebogenaktion, pädiatrische Erkrankung

Summary
Psychic Disturbances of Children
and Teenagers in General Practice: Who Needs Treatment?
In Germany, between 12.5 to 27 per cent of children and teenagers display some kind of behavioral disturbance, reduced achievement or emotional disorder. The general practice is the first point of contact and plays a critical role in further referral and treatment. In the time period between July 1999 and March 2000, 508 children and teenagers – aged 11 to 18 – were evaluated by means of the Youth Self-Report (YSR 11–18) and the Child Behavior Checklist (CBCL 4–18) in medical practices in the Aachen region. Aggressive attitude, antisocial behavior, attention problems, physical complaints and social retreat were the most common problems observed. Between 15 to 16 per cent of children or adolescents were conspicuous in this screening. They would ideally require further assessment to exclude psychiatric illnesses and to prevent the development of chronic disease.

Key words: psychological disorders, health in adolescents, medical care in general practice, questionnaire, pediatric disease

Hausärzte nehmen eine Schlüsselposition im Versorgungssystem vieler Patienten ein (14). In Deutschland sind epidemiologischen Studien zufolge rund eine Million Kinder und Jugendliche psychisch oder psychosomatisch krank und benötigen eine Behandlung (6). Durch langjährige Betreuung von Familien sowie die Möglichkeit, durch Hausbesuche einen Einblick in die häusliche, berufliche Situation und die soziale Integration einer Familie zu erlangen, ist der Hausarzt oft der Erste, dem psychische und soziale Verhaltensauffälligkeiten eines Kindes oder Jugendlichen auffallen (5). Als Screeninguntersuchung zur ergänzenden Beurteilung von Verhaltensauffälligkeiten und emotionalen Störungen im Kindes- und Jugendalter bieten sich Fragebögen
an (16, 23). Der Youth Self-Report (YSR/11-18) und die Child Behavior Checklist (CBCL/4-18) wurden in den USA entwickelt und mittlerweile in 58 Sprachen übersetzt. Ihre vielfältige Anwendung spiegelt sich in der hohen Anzahl an internationalen Veröffentlichungen und Studien mit kulturellen Vergleichen wider (4). Die deutsche Version des Youth Self-Report und der Child Behavior Checklist hat sich in der Literatur als brauchbar und konsistent zu den Untersuchungen in den USA gezeigt (1, 4, 20, 23). Das handschriftliche Ausfüllen eines Fragebogens nimmt circa 15 bis 20 Minuten in Anspruch (2) und ist damit auch für die Handhabung in einer hausärztlichen oder kinderärztlichen Praxis geeignet. Der Youth Self-Report und die Child Behavior Checklist wurden in Aachen/Stadt zur Untersuchung der Inzidenz psychischer Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter in der hausärztlichen Praxis angewandt. Die beiden Fragebögen liefern zwar keine psychiatrische Diagnose im Sinne der ICD-10 oder des DSM-IV, erfassen jedoch Symptome, die einer genaueren Diagnostik bedürfen.
Datenerhebung
Von Juli 1999 bis März 2000 wurde allen 11- bis 18-jährigen Patienten in 40 hausärztlichen Praxen im städtischen Raum von Aachen der Youth Self-Report und deren Eltern die Child Behavior Checklist ausgehändigt. 38 Praxen beteiligten sich an der Studie. Es wurden 1 290 Bögen verteilt, davon 860 Exemplare des Youth Self-Report und 430 Exemplare der Child Behavior Checklist. Die Rücklaufquote aus den Praxen betrug 52,9 Prozent (n = 455) beim YSR und 52,3 Prozent (n = 225) bei der Child Behavior Checklist. 508 Kinder/Jugendliche wurden mittels der Fragebögen beurteilt, wobei bei 172 Kindern/Jugendlichen beide Erhebungsinstrumente, bei 283 Kindern/Jugendlichen der Youth Self-Report und bei 53 Kindern/Jugendlichen die Child Behavior Checklist angewandt wurden.
Die Fragebögen sind in zwei Abschnitte untergliedert. Im ersten Teil werden Eltern beziehungsweise Kinder/Jugendliche über Kompetenzen des Kindes/Jugendlichen befragt, der zweite Teil besteht aus 120 Items (Fragen), in denen Verhaltensauffälligkeiten wie Dissozialität (legt Feuer; lügt und schwindelt; hat anderswo gestohlen...) und Aggressivität (streitet viel; zerstört Eigenes; gerät leicht in Zorn...), emotionale Auffälligkeiten wie Ängstlichkeit und Depressivität (hat Angst, etwas Schlimmes zu
denken oder zu tun; macht sich viele Sorgen...), körperliche Beschwerden (Kopfschmerzen; Bauchschmerzen...) und soziale Probleme (wird gehänselt; ist zurückhaltend, nimmt keinen Kontakt zu anderen auf...) beschrieben werden.
Bei den 120 Items wird nach den Häufigkeiten beziehungsweise dem Auftreten des Verhaltens während des letzten halben Jahres in den Antwortkategorien „0“ (nicht zutreffend), „1“ (etwas/manchmal), „2“ (genau/häufig) gefragt (9).
Aus den Problem-Items des Fragebogens werden acht Syndromskalen gebildet, die wiederum in drei Gruppen zusammengefasst werden: den internalisierenden, den externalisierenden und den gemischten Auffälligkeiten. Die Gruppe der internalisierenden Auffälligkeiten setzt sich aus den drei Syndromskalen „sozialer Rückzug“, „körperliche Beschwerden“ und „ängstlich/depressiv“ zusammen. Zu den externalisierenden Auffälligkeiten zählen „dissoziales Verhalten“ und „aggressives Verhalten“. Die gemischten Auffälligkeiten bestehen aus „schizoid/zwanghaftem Verhalten“ und „Aufmerksamkeitsproblemen“.
Neben den Fragebogendaten werden folgende Merkmale erhoben: Alter und Geschlecht des Kindes beziehungsweise Jugendlichen sowie der ausgeübte beziehungsweise erlernte Beruf des Vaters und der Mutter zur Bestimmung der sozialen Schichtzugehörigkeit. Beim Youth Self-Report wird zusätzlich nach Schulklasse, Schultyp beziehungsweise ausgeübtem Beruf gefragt (2).
In der Auswertung werden die Antworten (0, 1, 2) über alle Items zu einem Gesamt-Score aufsummiert (maximaler Gesamt-Score 240). Neben der Bildung eines Summenwertes ist eine Profilauswertung möglich. Bei der Auswertung wird jedem Summenwert ein T-Wert zugeordnet. Die Ermittlung der deutschen Normen (Zuordnung von T-Werten und Prozenträngen) orientiert sich eng an der von Achenbach und Edelbroch (1991) praktizierten Vorgehensweise (9). Als klinisch auffällig werden Ausprägungen mit einem T-Wert > 70 (2 Prozent einer Repräsentativstichprobe) eingeschätzt. Der Grenzbereich wurde zwischen T-Werten von 67 und 70 festgelegt, der den Übergangsbereich von unauffälligen zu auffälligen Werten markiert. Für die übergeordneten Skalen der „internalisierenden Auffälligkeiten“, der „externalisierenden Auffälligkeiten“ und für die „Gesamtauffälligkeiten“ wurden T-Werte über 63 als klinisch auffällig definiert (Grenzbereich: T-Werte zwischen 60 und 63) (9).
Hohe Ausprägungen auf den Syndromskalen entsprechen keinen psychiatrischen Diagnosen. Sie dienen lediglich als Anhaltspunkt dafür, die einzelnen Items genauer zu überprüfen und die Eltern und Patienten gezielt weiter zu befragen (9).
Jedes sechste bis siebte Kind zeigt auffälliges Verhalten
Jedes/r sechste bis siebte Kind/Jugendliche der Aachener Stichprobe von 508 Kindern/Jugendlichen zeigt auffällige Gesamt-Scores. Etwa ein Zehntel der Kinder/Jugendlichen ist im internalisierenden oder externalisierenden Bereich auffällig. Tabelle 1 gibt die Anzahl auffälliger Kinder/Jugendlichen nach Selbst- und Fremdbeurteilung durch ihre Eltern wieder. In nahezu allen Bereichen beurteilen Jugendliche sich selbst als auffälliger als deren Eltern dies tun. Bezüglich internalisierender Auffälligkeiten beurteilen Eltern ihre Töchter jedoch häufiger als auffällig als die Mädchen sich selbst. Umgekehrtes ist bei den Jungen der Fall. Im Bereich der externalisierenden Auffälligkeiten sind Jungen stärker vertreten als Mädchen. Im Youth Self-Report fällt jeder vierzehnte Junge und jedes zwanzigste Mädchen durch auffällige Werte in der Syndromskala „schizoid/zwanghaft“ auf.
Bei Jungen stehen Items der Syndromskala „aggressives Verhalten“, „dissoziales Verhalten“ und „Aufmerksamkeitsprobleme“ im Vordergrund. Fast die Hälfte der Jungen geben an „häufig zu streiten und zu widersprechen“, „nicht lange stillsitzen zu können“, „eigensinnig und dickköpfig“ zu sein. Mädchen fallen durch „aggressives Verhalten“ und „Aufmerksamkeitsprobleme“ auf. Außerdem ist fast die Hälfte der Mädchen „verschlossen, behält Dinge für sich“ und ist „schüchtern“, beides Zeichen des „sozialen Rückzugs“ (Tabelle 2 und 3).
Mädchen fallen ab dem dreizehnten Lebensjahr durch höhere Gesamt-Scores auf. Die Werte der Jungen sind altersunabhängig relativ konstant mit einem Höchstwert im Alter von vierzehn Jahren (Tabelle 4).
Ergebnisse repräsentativ für die Gesamtbevölkerung
In einer vergleichbaren Studie mit 810 niederländischen Kindern war die Zahl der Hausarztkonsultationen bei Kindern mit auffälligem und unauffälligem CBCL-Score gleich hoch (11). Demnach kann man die Aachener Stichprobe als repräsentativ für die Gesamtbevölkerung sehen. Die Rücklaufquote aus den Praxen lag bei 52,7 Prozent, da nicht alle Praxen die Bögen an ihre Patienten verteilten. Bei einer Rücklaufquote unter 80 Prozent stellt sich die Frage, ob die Stichprobe wirklich als repräsentativ für die Bevölkerung zu sehen ist (10). Allerdings wurden die an Eltern und Jugendliche ausgegebenen Fragebögen in fast allen Fällen ausgefüllt.
Da sich die Klientel der einzelnen Praxen nicht wesentlich unterscheidet, ist das Ergebnis der Aachener Studie mit dem anderer Screeninguntersuchungen vergleichbar, bei denen diese Verfahren eingesetzt wurden. Die Studie ist in Aachen/Stadt durchgeführt worden. In verschiedenen internationalen Studien konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse ländlich und städtisch erhobener Stichproben nur geringfügig differieren (10, 19, 24). Um falsche Antworten – aus Angst einen schlechten Eindruck zu hinterlassen – zu reduzieren, wurden die Fragebögen von Eltern und Jugendlichen in geschlossenen Briefumschlägen und ohne Angabe des Namens zurückgeschickt.
In der Aachener Stichprobe stellen sich jeder sechste Junge und jedes
siebte Mädchen als psychisch auffällig heraus. Verglichen mit anderen deutschen Untersuchungen, liegen die Prävalenzraten im gleichen Bereich (Tabelle 5), im internationalen Vergleich liegen sie höher (Tabelle 6). Die höchsten Werte wurden in griechischen (22) und französischen (12, 28) Stichproben erreicht.
In der vorliegenden Studie ist tendenziell eine Geschlechtsverschiebung in der Pubertät erkennbar: In der Altersgruppe der 14- bis 17-jährigen Mädchen zeigt sich eine Zunahme der Auffälligkeiten im Gesamt-Score, während in den jüngeren Jahrgängen die Jungen auffälliger sind. Dies entspricht den Beobachtungen von Remschmidt und Walter 1990 (26) sowie von Döpfner et al. 1997 (8) und der in der Kinder- und Jugendpsychiatrie bekannten Tatsache, dass psychiatrische Störungen bei den Mädchen in der Adoleszenz zunehmen. Der auffällige Wert bei den 14-jährigen Jungen ist möglicherweise als zu hoch zu bewerten, da er aus hohen Werten im Bereich der Syndromskala „schizoid/zwanghaft“ resultiert. Diese Syndromskala ist die Einzige, die in der Literatur als unzureichend konsistent beschrieben wird und sich somit für die Individualdiagnostik als wenig aussagekräftig erweist (9).
Jungen zeigen in jüngeren Altersstufen häufig externalisierende Verhaltensauffälligkeiten. Allerdings muss gerade bei diesen Items berücksichtigt werden, dass es sich um typisch pubertäre Verhaltensweisen handelt. Verhaltensauffälligkeiten bei Mädchen tauchen oft erst später auf. Ähnliche Ergebnisse werden in der Literatur beschrieben (8, 10, 16, 26). Die hohen Scores bei Auswertung der CBCL im Bereich internalisierender Auffälligkeiten der Mädchen entspricht den Beobachtungen Döpfners et al. 1997 (8). „Aggressives Verhalten“, „dissoziales Verhalten“, „Aufmerksamkeitsprobleme“ und „sozialer Rückzug“ stellen die häufigsten Probleme der Kinder/Jugendlichen in der Aachener Stichprobe dar.
Wenngleich in Deutschland rund eine Million Kinder und Jugendliche psychisch oder psychosomatisch erkrankt sind und einer Behandlung bedürfen (6), diagnostizieren Hausärzte selten psychiatrische Probleme bei Kindern und Jugendlichen (11). In den letzten Jahren haben depressive Störungen, dissoziales Verhalten sowie Drogenabusus im Kindes- und Jugendalter zugenommen. Kinder- und Hausärzte müssen ihre Aufmerksamkeit mehr auf diese Problematiken lenken, um ihren Patienten frühzeitig zu helfen und einer Chronifizierung vorzubeugen (25).
Die beiden Fragebögen ersetzen selbstverständlich keine persönliche Anamnese und keine psychiatrische Untersuchung, aber sie können im Alltag des Allgemeinmediziners das Augenmerk auf psychische Probleme von Kindern und Jugendlichen richten, die einer weiteren Diagnostik bedürfen (8, 10, 23).
Wann sollte ein Allgemeinmediziner aufmerksam werden?
Liegen hohe Ausprägungen auf den Syndromskalen (T-Werten = 70) beziehungsweise geringe Ausprägungen auf den Kompetenzskalen (T-Werten = 30) im YSR und/oder der CBCL vor, können Kinder beziehungsweise Jugendliche als auffällig eingeschätzt werden. Die einzelnen Items bedürfen dann einer genaueren Überprüfung, und die Eltern und Patienten müssen gezielt weiter befragt werden (9). Bestätigt sich der Verdacht einer Verhaltens- oder emotionalen Auffälligkeit oder ist der Hausarzt unsicher über den Schweregrad der Störung, empfiehlt sich eine Vorstellung des Patienten in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis oder Ambulanz. Dies soll das folgende Beispiel verdeutlichen:
Der 10-jährige Peter wurde in der allgemeinärztlichen Praxis vorgestellt, weil er große Schulschwierigkeiten hatte. Zur Zeit der Vorstellung besuchte er die vierte Klasse der Grundschule. Laut Angaben der Eltern könne Peter nicht still sitzen, rufe in die Klasse, verpetze seine Schulkameraden und halte sich nicht an Regeln. Er sei das schwarze Schaf in der Klasse, unbeliebt bei seinen Klassenkameraden und würde auch manchmal körperlich angegriffen. Er sei impulsiv und aufbrausend und zeige keine guten Schulleistungen. Lediglich in Fächern, die ihn interessierten, wie zum Beispiel Sachkunde, sei er etwas besser. Zu Hause sei Peter anhänglich, unternehme etwas mit seinen Brüdern, treibe gern Sport und fahre gern Fahrrad.
Zur Anamnese berichten die Eltern, dass der leibliche Vater die Familie verlassen habe, als Peter zweieinhalb Jahre alt war. Die Geburt war unauffällig, die frühkindliche Entwicklung ebenfalls. Mit drei Jahren kam Peter in den Kindergarten, sei dort schon im Alter von vier Jahren wegen vermehrter Zappligkeit aufgefallen und habe sich häufig mit anderen Kindern gestritten.
In der CBCL erreichte der Junge einen grenzwertigen Gesamtscore von T=69, in der Extroversionsskala erreichte er einen erhöhten T-Wert von 74, in der Introversionsskala einen T-Wert von 59. Da sich der Junge und seine Eltern bei genauerer Befragung durch den Hausarzt sehr belastet zeigten, wurde die Familie an eine kinder- und jugendpsychiatrische Poliklinik verwiesen.
Bei der kinder- und jugendpsychiatrischen Untersuchung wurde festgestellt, dass Peter während der Testung eine deutliche motorische Unruhe und erhöhte Ablenkbarkeit aufwies. Er zeigte sich impulsiv und ungeduldig und nahm die Testinstruktionen vorweg, bevor sie ausgesprochen worden waren. In einem Testverfahren zur Überprüfung der allgemeinen Intelligenz waren Peters Leistungen durchschnittlich. Gleichfalls durchschnittlich waren seine Leistungen in einem Rechtschreibtest.
Nach der ausführlichen poliklinischen Untersuchung wurde die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens gestellt. Peter wurde auf Methylphenidat eingestellt, und die Eltern nahmen an einem Elterntraining teil. Nach Umschulung auf eine weiterführende Schule kam Peter wesentlich besser mit seinen Klassenkameraden zurecht, zeigte zufriedenstellende Schulleistungen, und die Familie war deutlich entlastet.
Durch die frühzeitig eingeleitete Diagnostik und Therapie konnte eine Chronifizierung der Symptomatik vermieden werden. Peters Mutter kommt weiterhin regelmäßig in die allgemeinärztliche Praxis. Sie ist diejenige, die am meisten Zeit mit Peter verbringt und somit wesentlich an der Therapie beteiligt ist. Anfangs war sie oft völlig verzweifelt und hatte das Gefühl in der Erziehung Peters zu versagen. Eine wichtige Aufgabe des Hausarztes war es, sie von den Schuldgefühlen zu befreien, da Erziehungsfehler nicht die Ursache für Hyperaktivität, sondern hyperaktive Kinder schwerer zu erziehen sind. Mithilfe eines Entspannungsverfahrens wurde Peters Mutter zunehmend gelassener im Umgang mit Peter. Sie hat gelernt, wie sie zum Beispiel durch konkretes Loben bestimmter Verhaltensweisen (zum Beispiel „Du hast Dein Zimmer aber schön aufgeräumt“), demonstratives Ignorieren von Provokationen, Setzen von Grenzen und konsequentes Bestrafen bei Regelüberschreitungen, gewünschte Verhaltensweisen bei Peter fördern kann.

Manuskript eingereicht: 6. 8. 2001, revidierte Fassung angenommen: 4. 2. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1436–1441 [Heft 21]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Bärbel Ziegert
Lehrgebiet Allgemeinmedizin
an der Rheinisch-Westfälischen
Technischen Hochschule Aachen
Pauwelsstraße 30
52057 Aachen
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