ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2002Protein-C-Mangel: Im Wettlauf mit der Zeit

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Protein-C-Mangel: Im Wettlauf mit der Zeit

Dtsch Arztebl 2002; 99(21): A-1454 / B-1141 / C-1037

Kreutzberg, Karin

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LNSLNS Ein Protein-C-Mangel ist eine schwere Erkrankung, die zu Purpura fulminans, Hautnekrosen, einem Multiorganversagen und schließlich zum Tode führen kann. Zugrunde liegt eine massive Aktivierung des Gerinnungssystems und der proinflammatorischen Zytokine und Komplementkaskaden, wobei sich eine hinzukommende Hemmung des fibrinolytischen Systems weiter deletär auswirkt.
Erklärbar ist dies durch drei Funktionen, die Protein C physiologischerweise im Körper ausübt: Das Schlüsselenzym der Thrombogenese hemmt das Gerinnungssystem, indem es die Faktoren Va und VIIIa inaktiviert. Außerdem verhindere es die entzündlichen Folgen einer Thrombinbildung, da es die Freisetzung und Aktivierung von proinflammatorischen Substanzen reduziere, und unterstütze die Fibrinolyse durch Hemmung des PAI-1 (Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1), erläuterte Prof. Wolfgang Schramm (München) bei einer Fortbildungsveranstaltung der Ludwig-Maximilians-Universität, München.
Gestörte Synthese oder erhöhter Verbrauch
Ein Protein-Mangel kann angeboren oder erworben sein. Die Inzidenz eines angeborenen homozygoten Protein-Defizits liegt bei 1 : 160 000 Geburten, bei heterozygotem Mangel beträgt sie in der westlichen Welt 1 : 200. Erworben können verminderte Protein-C-Spiegel entweder durch eine gestörte Synthese (Lebererkrankungen, Cumarin-induzierte Hautnekrosen) sein oder durch einen erhöhten Verbrauch (bakterielle Sepsis, insbesondere Meningokokken-Infektion oder disseminierte intravasale Gerinnung).
Ein schwerer Protein-C-Mangel tritt zuerst in Form von Mikrothromben an den kleinen Hautgefäßen zutage, breitet sich unbehandelt jedoch schnell auf alle anderen Organe aus. Bei Patienten mit Hautnekrosen, Purpura fulminans oder Sepsis ist die Plasma-Aktivität von Protein C drastisch vermindert. Je niedriger die Protein-C-Spiegel, desto schwerer die Symptome und desto schlechter die Prognose. Daher lag es nahe, bei diesen Erkrankungen eine Substitution mit dem Enzym zu erwägen.
Dr. Owen P. Smith (Dublin) führte eine offene, prospektive Studie an 36 Patienten im mittleren Alter von zwölf Jahren mit schwerer Meningokokken-Septikämie, Purpura fulminans und Multiorganversagen durch, bei denen die Morbidität und Mortalität unter einem Protein-C-Konzentrat mit der vorausgesagten Morbidität ohne eine solche Behandlung auf der Basis des Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score verglichen wurde.
Drei der 36 schwerstkranken Patienten (acht Prozent) starben – was sich von den erwarteten 50 Prozent eindrucksvoll abhebt. Amputationen wurden bei vier von 33 (zwölf Prozent) der überlebenden Patienten notwendig. Von denen, die innerhalb von 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme Protein C erhielten, mussten zwei von 31 amputiert werden, wobei die vorausgesagte Amputationsrate bei 11/31 (30 Prozent) gelegen hatte.
Diese Studie lässt hoffen. Denn im Augenblick stirbt noch mindestens jeder Dritte, der eine fulminante Meningokokken-Sepsis entwickelt. Von diesen Patienten überlebt ein Drittel nicht die ersten drei Stunden nach Einlieferung ins Krankenhaus, die weiteren 30 Prozent sterben innerhalb von zwölf Stunden auf der Intensivstation. Frühgeborene sind nach Dr. Alex Veldman (Frankfurt/ Main) besonders gefährdet. Hier gilt es, keine Zeit zu verlieren und schnell zu handeln. Denn bei ihnen bestehen normalerweise niedrigere Protein-C-Spiegel als bei älteren, die außerdem bei einer Sepsis noch schneller absinken. In einer Untersuchung der Universitätsklinik Frankfurt/Main heilten unter der Therapie mit einem Protein-C-Konzentrat bei sieben Frühgeborenen mit Purpura fulminans die mikrovaskulären Hautläsionen innerhalb weniger Tage ab. Keines der Babys starb. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen hält Veldman es für sinnvoll, allen Patienten mit fulminanter Meningokokken-Sepsis und Purpura fulminans unverzüglich ein humanes Protein-C-Konzentrat zu verabreichen. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto besser die Aussichten. Seit Juli 2001 ist ein aus Humanplasma hergestelltes Protein-C-Präparat (Ceprotin®, Baxter, Wien) bei schwerem kongenitalen Protein-C-Mangel für Patienten mit Purpura fulminans und der im fortgeschrittenen Stadium auftretenden Hautnekrosen zugelassen und steht im Handel zur Verfügung. Dr. med. Karin Kreutzberg
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