Disease Management: Anforderungsprofil Diabetes beschlossen

Der Koordinierungsausschuss hat sich auch über den Datenfluss verständigt. Dazu gibt es freilich noch Vorbehalte.

Bei der Einführung der Disease-Management-Programme (DMP) hat die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser die erste Etappe gemeistert. Am 13. Mai wurden per Beschluss des Koordinierungsausschusses die Anforderungen an die Durchführung eines DMP für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 definiert. Auf der Grundlage dieser Empfehlung wird das Bundesgesundheitsministerium – nach Maßgabe des am 1. Januar in Kraft getretenen Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA) – zumindest für einen der vier vorgesehenen DMP-Indikationsbereiche zeitgerecht zum 1. Juli eine neue Rechtsverordnung zum Risikostrukturausgleich vorlegen können.
Im Koordinierungsausschuss waren bis zuletzt vor allem zwei Punkte strittig: die Anforderungen an Diagnostik und Therapie der eingeschriebenen Patienten sowie die Anforderungen an die Dokumentation und den Datenfluss.
Anforderungen an Diagnostik und Therapie
Für die Indikation Diabetes Typ 2 konnte jetzt ein Ergebnis erzielt werden, nachdem sich die Selbstverwaltungspartner im Koordinierungsausschuss am 11. März zunächst darauf geeinigt hatten, die Ausarbeitung evidenzbasierter Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie in kleinen Expertenarbeitsgruppen fortzusetzen. Das Ergebnis ist keine neue Versorgungsleitlinie. Eine solche entstand vielmehr zeitgleich unter Moderation der Bundesärztekammer mit Beteiligung derjenigen Organisationen, die bis dahin überregional Leitlinien für die Behandlung von Typ-2-Diabetikern veröffentlicht hatten.
Während sich die nationale Versorgungsleitlinie als praktische Entscheidungshilfe auch im Hinblick auf ein differenziertes Vorgehen im Einzelfall versteht, beschränken sich die Anforderungen im DMP allein auf die positive Nennung der Eckpunkte von Diagnostik und Therapie, die bei angemessener Behandlung von Typ-2-Diabetikern angesichts der verfügbaren Evidenz mindestens zu berücksichtigen sind. Es handelt sich nicht um eine abschließende Beschreibung des im DMP zulässigen Behandlungsgeschehens. Die Formulierung der Mindestanforderung ist vielmehr so gewählt, dass der Empfehlungscharakter von Leitlinien gewahrt bleibt und durch das Anforderungsprofil keine Richtlinie entsteht. Das Anforderungsprofil soll aber eine leitlinienorientierte Qualitätssicherung im DMP ermöglichen.
Leitlinien wie die Nationale Versorgungsleitlinie der Bundesärztekammer ergänzen somit die im Anforderungsprofil genannten Eckpunkte. Ein Beispiel: Leitlinien zur medikamentösen Therapie unterscheiden zwischen Arzneimitteln der ersten und zweiten Wahl und geben insbesondere bei Letzteren unter Berücksichtigung auch der Studienlage zu Surrogatparametern jeweils differenzierte Begründungstatbestände für deren Anwendung an. Die Anforderungen an die Behandlung im DMP hingegen bleiben auf die Nennung der Arzneimittel erster Wahl begrenzt und stützen sich dabei auf die (soweit unstrittige) externe Evidenz langfristiger Kohortenstudien zu patientenrelevanten Outcomes. In der Regel werden Wirkstoffgruppen benannt; Einzelwirkstoffe nur dann, wenn sich die Studienlage eindeutig allein auf diese beschränkt. Für den Arzt im DMP bedeutet dies, dass er bei seiner Therapieentscheidung – soweit nicht ohnehin bereits erfolgt – die Vorrangigkeit des Mittels der ersten Wahl zu berücksichtigen hat und einen definitiven Verzicht auf dieses begründen können sollte. Die Verordnungsanalyse könnte somit Ausgangspunkt einer leitlinienorientierten Qualitätssicherung im DMP werden, indem den beteiligten Ärzten Verordnungsmuster im Vergleich zurückgespiegelt und in moderierten Qualitätszirkeln zunächst problemorientiert erörtert werden.
Das methodische Vorgehen, nur unstrittige Evidenzlagen als Referenz für das Anforderungsprofil heranzuziehen, konnte weitestgehend durchgehalten werden. Dennoch stößt die Vorrangigkeit der Ergebnisse verfügbarer endpunktbezogener Langzeit-Studien für die Formulierung der Anforderungen zwangsläufig nicht überall auf Zustimmung. Ein weiteres Beispiel: Das Anforderungsprofil weicht beim Mikroalbuminurie-Screening von den Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie ab. Diese empfiehlt die Durchführung des Tests als regelmäßige Screening-Maßnahme bei allen Patienten mit Diabetesmanifestation. Unter Berücksichtigung der Wahrscheinlichkeit falschpositiver Befunde wird dieser Test im Anforderungsprofil hingegen nicht grundsätzlich bei allen Diabetikern vorgesehen. Als Mindestanforderung an die Therapie soll diese Maßnahme regelmäßig erst nach bereits eingetretener Retinopathie durchgeführt werden. Die Formulierung schließt aber eine davon abweichende Durchführung des Tests im Einzelfall nicht aus.
Dokumentation und Datenfluss
Während der Koordinierungsausschuss einstimmig nahezu alle Punkte des Anforderungsprofils beschließen konnte, lagen am 13. Mai zwei unvereinbare Konzepte für Dokumentation und Datenfluss auf dem Tisch. Nach dem Konzept der Krankenkassen sollten behandelnde Ärzte umfangreiche Angaben auch zu Einzelbefunden, die aus ärztlicher Sicht zur Stützung der Therapieentscheidung im Einzelfall erhoben werden, unter Angabe der Versichertenidentität direkt an die Krankenkasse übermitteln.
Dem stand das Konzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gegenüber, das einen sehr engen, auf patientenrelevante Outcomes reduzierten Dokumentationsdatensatz vorsah. Dabei sollte auf die Erhebung von Surrogatparametern weitestgehend verzichtet werden, da diese für die Durchführung des RSA praktisch keine Bedeutung haben. Da eine Krankenkasse mit jedem eingeschriebenen Versicherten erhebliche Ausgleichsansprüche an andere Krankenkassen geltend machen kann, muss das Bundesversicherungsamt aufgrund der Verknüpfung der DMP mit dem RSA bei der einzelnen Krankenkasse stets prüfen können, ob dort Versicherte zu Recht als DMP-Versicherte geführt werden. Für diese Prüfung reicht es nach Ansicht der Ärzteschaft, dass die Krankenkassen über das regelmäßige Erscheinen der Versicherten bei notwendigen Behandlungsterminen informiert werden. Vorstellungen der Krankenkassen, anhand von Einzelbefunden zum Beispiel die Compliance der Versicherten bei der Stoffwechsel- oder Blutdruckeinstellung überprüfen zu können, sind Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung entschieden entgegengetreten. Eine versichertenbezogene Übermittlung sensibler Behandlungsdaten wie HbA1c, Blutdruck oder Blutfette würde unweigerlich Anlass zu einer auf den Einzelfall bezogenen Intervention Dritter in das ärztliche Behandlungsverhältnis geben. Diese Surrogatparameter können jedoch Bestandteil ärztlicher Qualitätssicherung sein, wenn eine willkürliche Fixierung auf Einzelwerte unterbleibt und Interpretation im Kontext der Behandlungssituation gewährleistet ist.
Dem Bundesgesundheitsministerium wurden schließlich durch den Koordinierungsausschuss nach der abschließenden Beratung am 17. Mai folgende Grundsätze übermittelt: Der Datensatz leitet sich unmittelbar aus den Mindestanforderungen an Diagnostik und Therapie ab. Zur Durchführung der Qualitätssicherung wird der Versichertenbezug in einer gemeinsamen Datenannahmestelle pseudonymisiert. Für die Evaluation der Programme wird zusätzlich der Leistungserbringerbezug pseudonymisiert. Abgespalten aus dem Datensatz erhalten Krankenkassen versichertenbezogen nur wenige Angaben, die zur Durchführung des RSA unerlässlich sind, sowie verallgemeinerte Statusinformationen (zum Beispiel Hypertonie: ja/nein), die es den Krankenkassen ermöglichen, aus der Summe der Eingeschriebenen Adressatenkreise für Schulungsangebote zu ermitteln.
Perspektive
Mit dem Anforderungsprofil zu Diabetes mellitus Typ 2 wurde innerhalb des politisch verfügten Zeitrahmens ein Durchbruch erzielt. Angesichts des absurden Zeitdrucks ist dies ein Zeichen für die Handlungsfähigkeit der gemeinsamen Selbstverwaltung.
Seit dem 24. Mai liegt der Entwurf nun für eine Rechtsverordnung zu den Anforderungen an DMP vor. Diese regelt Dokumentationsumfang und Datenfluss. Es ist ein Verhandlungserfolg der KBV, dass der Verordnungsentwurf den Kassenärztlichen Vereinigungen eine aktive Rolle zuschreibt und insoweit nicht alle Daten unverschlüsselt an die Kassen zu übermitteln sind. Trotzdem könnte eine solche Verordnung von der Ärzteschaft so nicht mit getragen werden. Schon der Umfang der Dokumentation erregt breiten Widerstand. Inakzeptabel ist jedoch, dass der Arzt den Krankenkassen direkt Details über die Compliance ihrer Patienten mitteilen soll. Deshalb hat die Vertreterversammlung der KBV das Konzept am 27. Mai abgelehnt. Sollte das Gesundheitsministerium an dem Entwurf festhalten, werden DMP wohl kaum umgesetzt werden können.

Dr. med. Wolfgang Aubke
Vorstandsmitglied der KBV
Dr. med. Leonhard Hansen
Zweiter Vorsitzender der KBV
Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried
Abteilung Grundsatzfragen der KBV