ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2002Kongressbericht: Akuter Hirninfarkt – Sofortbehandlung ist entscheidend

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Kongressbericht: Akuter Hirninfarkt – Sofortbehandlung ist entscheidend

Dtsch Arztebl 2002; 99(22): A-1523 / B-1279 / C-1197

Diener, Hans-Christoph; Nelles, Gereon; Weimar, Christian

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LNSLNS Pharmakologische und interventionelle Strategien in der Primärprävention und Akuttherapie des Schlaganfalls sowie die Bestimmung und Bewertung entsprechender Risikofaktoren wie Hypertonie und Übergewicht wurden auf dem siebten Schlaganfallkongress in San Antonio, USA, diskutiert.
Primärprävention und Risikofaktoren
In der RATIO-Studie wurde die Rolle von oralen Kontrazeptiva als Risikofaktoren für einen Schlaganfall untersucht. JM Kemmeren, Niederlande, präsentierte eine Fall-Kontroll-Studie. 203 Frauen mit erstmaligem Schlaganfall wurden 925 Kontrollen gegenübergestellt. Die adjustierte Risikoerhöhung (odds ratio, OR) betrug für Kontrazeptiva der ersten Generation 1,8, für jene der zweiten Generation 2,0 und für Pillen der dritten Generation 2,6. Die Risikoerhöhungen für Antikonzeptiva der zweiten und dritten Generation waren statistisch signifikant. Dies entspricht 3 Schlaganfällen pro 10 000 Frauen pro Jahr.
Über den Einfluss von Übergewicht auf das Schlaganfallrisiko berichtete Suk, New York. 576 Patienten mit einem ersten ischämischen Insult im Alter von durchschnittlich 70 Jahren wurden mit 1 142 Kontrollen verglichen. Die Patienten wurden in vier Gewichtskategorien (Quartile) eingeteilt. Nach Korrektur für weitere Risikofaktoren betrug das relative Schlaganfallrisiko in der untersten Quartile 1,0, für das zweite Quartile 0,8, für das dritte Quartile 2,4 und für das letzte Quartile 3,0.
Damit ist belegt, dass Übergewicht einen unabhängiger Risikofaktor für den ischämischen Insult darstellt.
Die Rolle der Hypertonie für den ischämischen Insult, die zerebrale Blutung und die Subarachnoidalblutung ist zweifelsfrei belegt. Hypertonie ist aber auch ein wesentlicher Risikofaktor für stumme Hirninfarkte, für die Entwicklung der subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie, für die generalisierte Hirnatrophie und für die Entwicklung einer Demenz, erläuterte PA Wolf, Framingham, USA. In zwei Studien konnte der Risikofaktor Hypertonie deutlich herausgearbeitet werden: In der PROGRESS-Studie wurden Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder einem Schlaganfall entweder mit Perindopril, der Kombination von Perindopril mit Indapamid oder Placebo behandelt. Die Studie umfasste Daten von mehr als 6 000 Patienten. Die Zahl der Schlaganfälle in der Verumgruppe ging um 28 Prozent zurück. Für die Kombinationstherapie betrug die relative Risikoreduktion 43 Prozent. Blutungen konnten durch die Therapie um 50 Prozent reduziert werden. Vaskuläre Todesfälle und die Entwicklung einer Demenz konnten nicht verhindert werden. Während der Monotherapie mit Perindopril erniedrigte sich der Blutdruck um 5 mm Hg systolisch und 3 mm Hg diastolisch. Bei der Kombinationstherapie betrug die Blutdrucksenkung 12/5 mm Hg. In diesem Zusammenhang wurde nochmals über die HOPE-Studie referiert. In dieser Primärpräventionsstudie mit 9 540 Patienten wurde die Wirkung von Ramipril mit Placebo verglichen. Die absolute Risikoreduktion bezüglich vaskulärer Ereignisse betrug 3,6 Prozent. Die relative Risikominderung für Schlaganfälle betrug 31 Prozent. In der Therapiegruppe mit Ramipril kam es zu einer durchschnittlichen Blutdrucksenkung um 2,2 mm Hg, in der Placebogruppe nahm der Blutdruck um 0,4 mm Hg zu. Aus den beiden Studien wurde gefolgert, dass in der Primär- wie in der Sekundärprävention versucht werden sollte, den Blutdruck unter 140/90 mm Hg zu halten (bei Diabetikern unter 130/90 mm Hg).
GS Roubin, New York, stellte mehrere nicht randomisierte Studien vor, in denen ein Stenting der Karotis mit und ohne Embolieprotektion verglichen wurde. In einer Serie von 1 000 konsekutiven Stent-Eingriffen betrug die Kurzzeitmortalität 0,4 Prozent, die Rate leichter Schlaganfälle 2,9 Prozent, die Rate schwerer Schlaganfälle 1,1 Prozent und die Kombination von Tod und Schlaganfall 4 Prozent. Während im Jahr 1995 die Kombinationsrate noch bei 7 Prozent lag, war sie im Jahr 2001 um 2 Prozent abgesunken. Unter Verwendung von Spezialkathetern zur Verhinderung der distalen Embolisierung konnte die Komplikationsrate um 50 Prozent reduziert werden. Derzeit laufen in den USA fünf prospektive randomisierte Studien, in denen klassische Katheter und Stents mit Kathetern, die eine distale Embolieprotektion ermöglichen, verglichen werden.
TG Brott, Jacksonville, wies auf die Bedeutung der Statine für die Sekundärprävention hin. Bei der noch nicht publizierten Heart-Protection-Studie wurden insgesamt 20 536 Personen mit hohem Risiko für eine koronare Herzerkrankung und Cholesterinwerten über 135 mg/dL eingeschlossen. Es wurden 40 mg Simvastatin mit Placebo verglichen. Durch Simvastatin wurde eine relative Risikoreduktion bezüglich Schlaganfällen von 27 Prozent erreicht. Diese Risikoreduktion war unabhängig vom Alter der untersuchten Personen, vom Geschlecht und vom Cholesterinspiegel bei Beginn der Behandlung.
JP Mohr und R Sacco, New York, stellten die Ergebnisse der Warfarin-Aspirin-Studie (WARSS) vor. In dieser randomisierten, doppelblinden Studie mit 2 206 Patienten wurde die Hälfte der Patienten antikoaguliert mit einer INR von 1,4 bis 2,8 und die andere Hälfte mit 325 mg Acetylsalicylsäure behandelt. Zwischen den beiden Therapiegruppen gab es keinen Unterschied in der Häufigkeit von Schlaganfällen und Todesfällen. Schwerwiegende Blutungskomplikationen traten 44-mal in der Antikoagulationsgruppe auf und 30-mal in der Gruppe, die Acetylsalicylsäure erhielt. Patienten aus der zweitgenannten Gruppe, die ein ischämisches Ereignis erlitten, hatten ein höheres Rezidivrisiko. Dies war allerdings unabhängig davon, ob sie nach dem Insult mit Warfarin oder Aspirin behandelt wurden. Eine weitere Subgruppenanalyse bei 1 770 Patienten zeigte, dass Antiphospholipid-Antikörper kein erhöhtes Risiko für einen erneuten ischämischen Insult darstellen. In einer weiteren Untergruppe wurden Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und transösophagealer Echokardiographie untersucht. Für diese Studie standen 601 Patienten zur Verfügung. Bei 34 Prozent war ein offenes Foramen ovale nachweisbar. Die Häufigkeit von Schlaganfällen und Todesfällen in dem zweijährigen Beobachtungszeitraum betrug 14,8 Prozent für Patienten mit offenem Foramen ovale und 15,3 Prozent für Patienten ohne offenem Foramen ovale. Auch hier ergaben sich keine Unterschiede zwischen Warfarin und Acetylsalicylsäure. Insgesamt zeigt die WARSS-Studie eindrucksvoll, dass die Therapie der Wahl nach einem ischämischen Ereignis ein Thrombozytenfunktionshemmer ist.
Akuttherapie
SC Patel, Detroit, von der NINDS
Stroke Study Group ging auf die frühen CT-Veränderungen beim akuten Schlaganfall ein. Grundlage war eine Durchsicht der kranialen CT-Bilder der NINDS-Kohorte im Hinblick auf frühe Infarktzeichen. Von den ursprünglich 624 eingeschlossenen Patienten konnten von 616 (99 Prozent) CT-Bilder ausgewertet werden. Die Häufigkeit von frühen Ischämiezeichen betrug in der Gesamtpopulation 31 Prozent. Das Auftreten von frühen Ischämiezeichen korrelierte mit dem Baseline-NIH-Score und mit der Dauer zwischen Beginn des Infarktes und dem kranialen CT. Allerdings bestand nach Korrektur für andere Variablen kein Zusammenhang mehr zwischen frühen Infarktzeichen und vier klinischen Skalen und Tod sowie der Infarktgröße nach 90 Tagen. Frühe Infarktzeichen sind – so Patel – somit kein unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Behandlungsergebnis. Diese Ergebnisse wurden kontrovers diskutiert. Die Kritik richtete sich auch an die wahrscheinlich nicht ausreichend hohe Fallzahl für die Beantwortung dieser Frage.
Ob bei Patienten mit Frühzeichen eines Schlaganfalls, die mehr als ein Drittel des Gebietes der Arteria cerebri media betreffen, eine Lyse infrage käme, konnte Patel nicht eindeutig beantworten. Als wichtigster Parameter bei der Entscheidung für oder gegen eine Lysetherapie sollte stattdessen weiterhin der klinisch-neurologische Befund gelten.
Daten zur kombinierten intravenösen und intraarteriellen Gabe von rekombinantem Gewebsplasminogenaktivator (rt-PA) beim akuten Schlaganfall stellte JP Broderick, Cincinnati, vor. Die Interventional-Management-of-Stroke-Studie war eine nicht randomisierte, multizentrische Phase-2-Untersuchung. 80 Patienten mit einem NIH-Score > 10 erhielten innerhalb der ersten 3 h nach Beginn des Schlaganfalls 0,6 mg/KG/kg rt-PA intravenös. Fand sich bei der anschließenden Angiographie ein Thrombus, wurden zusätzlich maximal 22 mg über
einen Mikrokatheter appliziert (2 mg distal, 2 mg in den Thrombus, 9 mg/h über 2 h). Insgesamt erhielten 62 Patienten die kombinierte intravenöse und intraarterielle rt-PA-Behandlung. Die Dauer bis zur intravenösen rtPA-Gabe betrug 140 min, bis zum Beginn der Angiographie 183 und bis zur intraarteriellen rt-PA-Gabe 212 min. Die Häufigkeit symptomatischer Blutungen betrug 6 Prozent, schwere systemische Blutungen traten bei 3 Prozent auf. 30 Prozent der Patienten erreichten einen Rankin Score von 0 bis 1 (verglichen mit der Placebogruppe der NINDS-Studie, OR: 2,29) und 43 Prozent einen Rankin Score von 0 bis 2 (OR: 2,24).
Die Wichtigkeit einer möglichst frühen Behandlung mit rt-PA wurde in einer Metaanalyse der Daten von NINDS, ECASS und ATLANTIS (n = 2776) erneut deutlich. Das Intervall zwischen Auftreten der Schlaganfallsymptome und Beginn der Lysebehandlung lag bei 4 h. Nach etwa 5 h betrug die relative Chance für eine erfolgreiche Intervention weniger als 1.
JL Saver, Los Angeles, stellte eine Metaanalyse aller bisher vorliegenden Studien zur Wirksamkeit von Citicolin vor. Citicolin kann die Synthese von freien Fettsäuren reduzieren und als Radikalfänger wirken. Die Substanz wird in den ersten 24 h nach einem Schlaganfall gegeben und bietet somit ein längeres Zeitfenster. Ein überzeugender und reproduzierbarer positiver Effekt durch Citicolin konnte in den bisherigen Studien nicht gezeigt werden. In der jetzt vorgestellten Metaanalyse wurden Daten von acht Studien mit insgesamt 2 663 Patienten zusammengefasst (behandelt: n = 1171, Kontrollen: n = 867). Für die Endpunkte Tod oder Behinderung ergab sich ein OR von 0,66 (0,55 bis 0,79) zugunsten von Citicolin. Kritisch wurde angemerkt, dass ein Teil der Studien für eine sinnvolle Metaanalyse zu heterogen war.

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Gereon Nelles
Dr. med. Christian Weimar
Prof. Dr. med. Hans Christoph Diener
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen

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