ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2002Behandlung lumbaler Wurzelkompressionssyndrome

MEDIZIN

Behandlung lumbaler Wurzelkompressionssyndrome

Dtsch Arztebl 2002; 99(22): A-1510 / B-1269 / C-1187

Krämer, Jürgen

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LNSLNS
Zusammenfassung
Lumbale Nervenwurzeln können durch Bandscheibenvorfälle und -vorwölbungen, knöcherne Bedrängungen bei Spinalkanalstenose oder durch postoperative Narben im Wirbelkanal komprimiert werden. Das Schmerzsyndrom mit Wurzelschwellung und epiduralem Venenstau sollte am besten mit lokal applizierten Analgetika und Antiphlogistika behandelt werden. Evidenzbasiert sind epidurale und perineurale Injektionen als minimalinvasive Wirbelsäulentherapie sowie systemische Analgetika und Antiphlogistika, bei denen die Nebenwirkungen zu beachten sind. Eine begleitende Physiotherapie mit gezieltem Bewegungsprogramm ist für den Therapieerfolg mitentscheidend. Bettruhe ist eher kontraindiziert. Die Indikation zur offenen operativen Wurzeldekompression ist anhand von Schmerz-Parese-Scores
genau zu überprüfen. Ist die Indikation zur Operation gestellt, kommen in erster Linie mikrochirurgische Dekompressionen beim Bandscheibenvorfall und bei der Spinalkanalstenose infrage. Ein Nachweis des Behandlungserfolgs beim lumbalen Wurzelsyndrom ist für alle konservativen Maßnahmen durch kontrollierte Studien zu fordern. Für die meisten operativen Verfahren sind diese nur beschränkt möglich.

Schlüsselwörter: Kompressionssyndrom, Bandscheibenprolaps, Therapiekonzept, Dekompression, Mikrochirurgie

Summary
Treatment of Lumbar Nerve
Root Compression
Lumbar nerve root compression is caused by lumbar disc herniation, spinal stenosis or postoperative epidural scars. The emerging pain syndrome with local edema should be treated by analgetics and antiphlogistics and local
epidural and perineural injections as minimal invasive spine therapy. Physiotherapy and
any kind of movement is helpful. Prospective randomized studies show that bed rest does not help. The success of surgical intervention depends strongly on a proper patient selection. Microsurgical procedures are preferred. All
conservative methods should be evaluated considering evidence based medicine. For open surgery it is not always possible to perform prospective randomized studies.

Key words: compression syndrome, disk prolapse, therapeutic concept, decompression, microsurgery

Auf dem 50. Deutschen Ärztetag in Berlin wurden die Inhalte der Therapieempfehlungen der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (40) bei Kreuzschmerzen vorgetragen und kommentiert. Im Mittelpunkt stand das Vorgehen bei Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein, dem so genannten lumbalen Wurzelkompressionssyndrom. In den Therapieempfehlungen werden in erster Linie Verfahren berücksichtigt, die eine ausreichende Evidenz aus validen klinischen Prüfungen aufweisen. Da für die meisten üblichen Behandlungsmethoden beim lumbalen Wurzelkompressionssyndrom keine sicheren Studienergebnisse vorliegen, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen, kamen kritische Bemerkungen in erster Linie aus den Reihen erfahrener Kliniker und niedergelassener Ärzte. Die Therapieempfehlungen geben zwar wichtige Hinweise, letztlich ist aber der behandelnde Arzt gefordert, auf der Basis bislang vorliegender Kenntnisse und Erfahrungen das für den Patienten Richtige zu tun.
Im folgenden Beitrag finden sich gesichert positive Aussagen, die durch mehrere adäquate valide klinische Studien oder durch eine oder mehrere valide Metaanalysen sowie systematische Reviews belegt sind. Eindeutig negative Aussagen wie zum Beispiel zum Behandlungswert der Bettruhe bei Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein sind ebenfalls durch randomisierte klinische Studien nachgewiesen. Dazwischen liegen Kategorien zur Evidenz mit abgeschwächter positiver Aussage, wenn die Wirksamkeit durch zumindest eine adäquate valide klinische Studie belegt ist. Den größten Teil konservativer und operativer Behandlungsmethoden beim lumbalen Wurzelkompressionssyndrom nimmt die Evidenzkategorie ein, für die keine sicheren Studienergebnisse vorliegen, die eine günstige oder schädigende Wirkung beweisen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer aber widersprüchlicher Studienergebnisse (40). Solange für diese Behandlungsmethoden keine validen Studien vorliegen oder wegen der Problematik dieser Studien nicht vorgelegt werden können, gilt hier die Erfahrung des behandelnden Arztes.
Klassifikation der lumbalen Wurzelsyndrome
In Anlehnung an die von Waddel (44) vorgenommene Einteilung unterscheidet die Arznei­mittel­kommission den einfachen unkomplizierten Rückenschmerz vom Rückenschmerz mit Ausstrahlung ins Bein als gravierendes Symptom. Das heißt, der Beinschmerz überwiegt und es treten Parästhesien mit anderen neurologischen Störungen auf, allerdings ohne schwerwiegende Paresen. Bedeutende neurologische Ausfälle wie zum Beispiel Schließmuskellähmungen oder akuter Fallfuß zählen zu den alarmierenden Symptomen und haben in der Regel eine sofortige Operation zur Folge. Andere alarmierende Symptome wie Laborauffälligkeiten, Gewichtsverlust, Knochendestruktionen erfordern eine sofortige Weiterleitung des Patienten meist mit Klinikeinweisung.
Lumbale Nervenwurzelsyndrome werden in erster Linie durch degenerative Veränderungen der unteren lumbalen Bewegungssegmente hervorgerufen. Infrage kommen hauptsächlich diskogene Bedrängungen der Nervenwurzel durch Protrusionen und Prolapse, ossäre Kompressionen im Rezessus lateralis bei der Spinalkanalstenose und narbige Verziehung der Nervenwurzel nach Bandscheibenoperation im Zusammenhang mit der postoperativen Instabilität als so genanntes Postdiskotomiesyndrom. Häufig handelt es sich um Kombinationen zum Beispiel aus einer Protrusion und Enge des Wirbelkanals. Sonstige Ursachen für eine Wurzelkompression (Textkasten 1) spielen zahlenmäßig eine untergeordnete Rolle und werden in der Regel nicht nach dem hier vorgestellten Konzept behandelt. Durch die mechanische Bedrängung entsteht eine entzündliche Schwellung der Nervenwurzel mit Zunahme der Raumenge im betroffenen Abschnitt des Wirbelkanals. Entzündungsmediatoren werden sowohl aus dem verlagerten Bandscheibengewebe als auch aus den Nerven selbst freigesetzt (32, 38, 48). Sekundär betroffen sind Wirbelgelenke, Kreuzdarmbeinfugen und die übrigen Anteile des Bewegungssegmentes wie Muskeln und Bänder. Wenn in der Anfangsphase einer Wurzelkompression nicht entscheidend eingegriffen wird, setzt innerhalb kürzester Zeit ein Chronifizierungsprozess ein.
Kontrollierte Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren haben gezeigt, dass völlig beschwerdefreie Individuen im MRT eine gewisse Frequenz von Protrusionen und Prolapsen aufweisen (6). Gleiches gilt für die Spinalkanalstenose bei älteren Menschen sowie für die Narben im Epiduralraum nach lumbaler Bandscheibenoperation. Formstörungen müssen nicht unbedingt mit klinischen Erscheinungen einhergehen. Die relative Raumenge im Wirbelkanal und im Foramen intervertebrale dekompensiert, wenn ungewohnte körperliche Bewegungsabläufe, zum Beispiel Torsion unter Belastung, hinzukommen und die Nervenwurzel unter Druck beziehungsweise unter Zugspannungen gerät. Nervenwurzel und perineurales epidurales Gewebe schwellen an und führen ihrerseits zu einer weiteren Raumenge. Ein Circulus vitiosus entsteht. Zusätzlich kommt es zu einem Stau der epiduralen Venen, die den Raum weiter einengen (35).
Behandlungsziel
Sofern Kaudasymptome oder akute Lähmungen funktionell wichtiger Muskeln (Fallfuß) nicht zum sofortigen operativen Eingriff zwingen, ist die Behandlung zunächst konservativ. Im Vordergrund stehen Schmerzbeseitigung, Wurzelabschwellung und Förderung des venösen Abflusses aus dem Epiduralraum. Dies erreicht man am ehesten durch Analgesie systemisch oder besser lokal durch epidurale oder perineurale Injektionen. Epiduraler Venenstau und Chronifizierung werden durch Bewegung abgebaut. Mit dieser Behandlung stellt man den kompensierten Zustand wieder her. Die Deformierung bleibt, die Schmerzen sind beseitigt.
Nichtmedikamentöse Therapie
Um das Behandlungsziel Schmerzbeseitigung, Wurzelabschwellung, Abbau des epiduralen Venenstaus, Entchronifizierung zu erreichen, steht ein umfangreiches Spektrum von Behandlungsmethoden zur Verfügung (Tabelle). Das ärztliche Gespräch mit eingehender Beratung ist äußerst wichtig und dient der Aufklärung. Bewährt haben sich Wärmeapplikation und entlastende Lagerungen mit 90° gebeugten Hüften und Kniegelenken in der Stufenlage. Mehrere valide klinische Studien haben gezeigt, dass Bettruhe
sowohl beim unkomplizierten Rückenschmerz als auch beim lumbalen Wurzelkompressionssyndrom nicht wirksam ist, sondern eher schlechtere Resultate ergibt (40, 43, 44). Im Gegenteil: Bewegungsprogramme unter Anleitung durch Krankengymnasten wie zum Beispiel im Göttinger Rückenintensivprogramm (34) oder im Ei-
genprogramm durch Bewegung im schmerzfreien Raum (BISFR) (11), tragen eher dazu bei, chronifizierte Wurzelsyndrome abzubauen als passive Maßnahmen wie Massagen und Einnahme einer dauernden Schonhaltung. Andere passive therapeutische Maßnahmen wie Orthesen sollten nur nach kritischer fachärztlicher Indikationsstellung verordnet werden. Unabdingbare Voraussetzung für die vorübergehende Versorgung mit einer Rumpforthese ist die gleichzeitige Durchführung von Übungen unter krankengymnastischer Anleitung.
Von der manuellen Therapie scheinen am ehesten Patienten mit akuten Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik zu profitieren. Es liegen nur wenige klinische Studien vor, die die erforderliche methodische Qualität aufweisen (4, 20, 39, 43). Systematische Reviews, Metaanalysen (12, 42, 43) und Analysen zur Evidenz im Rahmen der Erstellung von Therapieempfehlungen (1, 18, 41) weisen auf die unzureichende Datenlage zum Beleg der Wirksamkeit der Akupunktur bei akuten und chronischen Rückenschmerzen mit und ohne Ausstrahlung ins Bein hin. Derzeit wird eine placebokontrollierte Studie mit so genannter Falschakupunktur im Auftrag der gesetzlichen Versicherungsträger durchgeführt.
Medikamentöse Behandlung
Die medikamentöse Therapie von lumbalen Wurzelreizsyndromen ist symptomatisch und soll die nichtmedikamentösen Maßnahmen sowie die lokale Injektionsbehandlung unterstützen. Aufgrund der geringeren Nebenwirkungen sollten zunächst Nichtopioidanalgetika (Paracetamol) bei unzureichender Wirkung nichtsteroidale Antiphlogistika, Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden. Bei mit dieser Medikation nicht zu beherrschenden Schmerzzuständen kann eine kurzfristige Gabe von Opioidanalgetika gerechtfertigt sein (40). Mehrere Untersuchungen belegen die Wirksamkeit nichtsteroidaler Antirheumatika bei der Behandlung von akuten Rückenschmerzen aber auch bei chronischen Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein. Die Ergebnisse zeigen die Überlegenheit von NSAR gegenüber Placebo (1, 43, 22). Zu beachten ist das erhebliche Nebenwirkungs- und Interaktionspotenzial nichtsteroidaler Antirheumatika insbesondere gastrointestinaler und renaler Nebenwirkungen im höheren Lebensalter. Untersuchungen zeigen, dass bei über 65-Jährigen 20 bis 30 Prozent aller Krankenhausaufnahmen und Todesfälle durch peptische Ulzera auf eine Behandlung mit NSAR, in der Regel wegen muskuloskelettaler Erkrankungen zurückgeführt werden können (15, 16). Neuere spezifische COX-2-Hemmer (Rofecoxib, Celecoxib), die weniger gastrointestinale Nebenwirkungen als konventionelle NSAR aufweisen sollen, waren bisher lediglich für die Indikation Arthrose beziehungsweise Arthrose und rheumatoide Arthritis zugelassen. Wie die Erfahrungen des Autors zeigen, können sie auch bei Wurzelreizsyndromen eingesetzt werden, lassen allerdings bei starken Schmerzzuständen zum Beispiel im Vergleich zu Diclofenac in normaler Dosierung in ihrer Wirksamkeit zu wünschen übrig.
In besonderen Fällen mit starker radikulärer Schmerzsymptomatik, wie sie zum Beispiel nach Operationen oder im Rahmen des Postdiskotomiesyndroms auftreten kann, sind stark wirkende Opioidanalgetika in retardierter Form (zum Beispiel Morphin oder Buprenorphin) der Stufe 3 des Stufenplanschemas der WHO (3) sinnvoll und notwendig.
Lokale Injektionsbehandlung
Epidurale oder periradikuläre Injektionen als minimalinvasive Wirbelsäulentherapie können im Einzelfall indiziert sein, wenn die vorangegangene konservative Therapie bei akuten radikulär bedingten Schmerzen nicht erfolgreich war. Die Applikation von Lokalanästhetika und/oder Glucocorticosteroiden erfolgt in den Epiduralraum oder in die Umgebung der Spinalnervenwurzel in der foraminoartikulären Region (26) als lumbale Spinalnervanalgesie (LSPA). Positive Ergebnisse einzelner klinischer Studien gemeinsam mit metaanalytischen Auswertungen (31, 45) der vorliegenden Daten machen eine analgetische Wirkung sehr wahrscheinlich. Diese Aussage entspricht weitgehend auch der klinischen Erfahrung. Weitere Studien vor allem mit anderen Substanzen müssen folgen. Der Vorteil einer direkten Applikation von Wirkstoffen an den Schmerzausgangspunkt im Bereich der Nervenwurzel entweder im Wirbelkanal oder im Foramen intervertebrale besteht darin, dass man mit geringen Mengen von Wirkstoffen auskommt, um eine lokale antiphlogistische analgetische Wirkung zu erzielen. Der Organismus muss nicht unnötig oral oder parenteral mit Wirkstoffen überflutet werden. Trotzdem sind auch bei der lokalen Injektionsbehandlung, insbesondere bei wiederholter Applikation, die Kontraindikationen der Glucocorticosteroide zu beachten. In solchen Fällen setzt der Autor seit einiger Zeit mit Erfolg Interleukinrezeptorantagonistenprotein (IRAP) (46, 47) ein. Das aus dem Eigenblut gewonnene Antiinterleukin wird wegen der geringen Volumina, die gewonnen werden können, vor allem bei der epidural perineuralen Injektion verwendet. Allerdings fehlen auch hier noch kontrollierte Studien mit Aussagen zur Evidenz.
Zur Frage, ob wirbelsäulennahe Injektionen beim lumbalen Wurzelsyndrom CT-gesteuert beziehungsweise unter Bildwandlerkontrolle erfolgen sollten, nimmt die Arznei­mittel­kommission nicht ausdrücklich Stellung. Hierzu sei auf die Ausführungen zur Schmerztherapie an der Wirbelsäule im Deutschen Ärzteblatt (1998; 95: A 891 [Heft 15]) verwiesen: Eine bildgebende Steuerung dieser Injektionen – zum Beispiel im CT – ist aus strahlentechnischen Gründen nur bei besonderen anatomischen Gegebenheiten indiziert. Sonst werden wirbelsäulennahe Injektionen nach palpatorisch/ anatomischen Orientierungspunkten durchgeführt.
Chirurgische Maßnahmen
Bei Therapieresistenz und gegebenen neurologischen Symptomen müssen beim lumbalen Wurzelkompressionssyndrom invasive Verfahren in Betracht gezogen werden (Textkasten 2). Bei diskogener Wurzelkompression hängt das Procedere davon ab, ob die Bandscheibe geschlossen ist oder nicht. Bei erhaltenem Anulus fibrosus kommen perkutane intradiskale therapeutische Verfahren infrage. Während die Wirksamkeit der Chemonukleolyse durch Studien (2, 10, 14, 17) belegt ist, liegen für die perkutane Nukleotomie (37) und perkutane Lasernukleotomie (49) je eine prospektiv randomisierte Studie mit negativer Aussage vor. Für die endoskopischen Verfahren über das Foramen intervertebrale beziehungsweise über den Hiatus sacralis existieren bisher keine sicheren Studienergebnisse, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen.
Wenn der Bandscheibenring durchbrochen ist, Sequestermaterial auf die Wurzel drückt und entsprechende neurologische Symptome vorhanden sind, ist eine offene Operation erforderlich. Die offene lumbale Bandscheibenoperation stellt nach wie vor die häufigste und wichtigste Wirbelsäulenoperation dar. Zunehmend werden hier mikrochirurgische Operationsmethoden eingesetzt (8, 13, 24, 29, 30, 36). Treten absolute Indikatio-
nen wie Kaudaequinakompressionssyndrom oder akute Ausfallserscheinungen funktionell wichtiger Muskeln in der Anfangsphase der Erkrankung auf, muss auch ohne weitere konservative Therapieversuche innerhalb von 24 Stunden (aufgeschobene Dringlichkeit) operiert werden. Eine Indikationsüberprüfung ist bei sechswöchigem konservativ nicht beeinflussbarem Beinschmerz auch ohne Paresen angezeigt.
Wünschenswert ist restriktives Verhalten bei alleinigen Sensibilitätsstörungen, Reflexausfällen, tolerabler Ischialgie und funktionell unwesentlichen Paresen wie zum Beispiel Großzehenheber, Fußsenker- und Quadrizepsschwächen. Die Etablierung eines iatrogenen Postdiskotomiesyndroms sollte unter allen Umständen vermieden werden, da dieses nur geringe therapeutische Beeinflussbarkeit aufweist. Schließlich bestehen auch beim Bandscheibenvorfall mit durchbrochenem Anulus fibrosus noch gute Aussichten für eine konservative Behandlung, wenn
c der Prolaps vorwiegend aus Nukleus pulposus, das heißt wasserhaltigem Material besteht,
c der Wirbelkanal ausreichend groß ist und Ausweichmöglichkeiten für Dura und Nervenwurzeln aufweist,
c der Bandscheibenvorfall sich nach kranial oder kaudal hinter den Wirbelkörper geschoben hat, wo er weniger Kompressionserscheinungen verursacht und aufgrund der stärkeren Gefäßversorgung in diesem Bereich sich eher enzymatisch spontan auflösen kann (27) (Abbildung 1).
Wurzelkompression beim Spinalkanalstenosesyndrom
Die Behandlung des lateralen Spinalkanalstenosesyndroms mit Wurzelreizerscheinungen ist zunächst konservativ und besteht wie beim diskogenen Wurzelsyndrom in der lokalen Injektionsbehandlung zur Beseitigung des Wurzelödems. Da sich der lumbale Wirbelkanal bei Abflachung der Lendenlordose signifikant erweitert (28), nehmen die Patienten beim Stehen eine leicht vornübergeneigte Haltung ein und bevorzugen das Sitzen. Die Flexionshaltung ist auch Ausgangspunkt der Physiotherapie. Empfehlenswert ist das Standradfahren, weil neben der Entlordosierung durch die Bewegung auch ein Abfluss des Venenstaus im lumbalen Wirbelkanal gefördert wird.
Wenn alle diese Maßnahmen keine Wirkung zeigen und der Patient vor
allem durch die Beeinträchtigung
seiner Geh- und Stehfähigkeit anhaltend behindert ist, stellt sich die Frage nach einer operativen Dekompression. Schmerzen, graduiert nach der visuellen Analogskala und der schmerzfrei zurücklegbaren Wegstrecke in Metern, sind wesentliche Kriterien (26). Paresen und Kaudasymptome spielen bei der lumbalen Spinalkanalstenose in der Regel keine so große Rolle wie beim Bandscheibenvorfall. Entscheidend ist die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Einschränkung des Aktionsradius bei den meist älteren Patienten.
Bis vor kurzem bestand die Dekompressionsoperation in einer breiten mehrsegmentalen Laminektomie, in den meisten Fällen kombiniert mit einer Fusion, weil die Stabilität durch Resektion tragender Bogenanteile beeinträchtigt wurde. Ausgehend von der Beobachtung, dass bei der degenerativen Spinalkanalstenose die Bedrängung des Durasackes und der Nervenwurzeln interlaminär in der diskalen und supradiskalen Ebene erfolgt, ist zur Beseitigung der Stenosesymptomatik eine interlaminäre Mikrodekompression mit Resektion der medialen Wirbelgelenkanteile, insbesondere der aszendierenden Facette, ausreichend (Abbildung 2).
Indikation ist entscheidend
Für die genannten offenen operativen Verfahren, insbesondere zum Vergleich mikrochirurgischer und konventionell operativer Maßnahmen, sind nur schwer adäquate valide prospektiv randomisierte Studien durchführbar, wenn es sich wie gefordert um den gleichen Chirurgen handeln soll. Wenn man die Vorteile eines mikrochirurgischen Zugangs insbesondere für den Patienten schätzen gelernt hat, ist es ethisch nicht vertretbar für Studienzwecke zum Beispiel einen weiteren Zugang zu wählen. Entscheidend für den Operationserfolg beim lumbalen Wurzelkompressionssyndrom ist weniger das gewählte Verfahren, als vielmehr die Indikation und Patientenauswahl. Liegen keine gravierenden neurologischen Symptome vor und ist der Leidensdruck eher mäßig, sollte man auch bei eindeutigem Befund im bildgebenden Verfahren alle konservativen Möglichkeiten einschließlich der wirbelsäulennahen Injektionen ausschöpfen und nicht operieren, denn wer nicht an der Bandscheibe operiert (diskotomiert) wird, bekommt auch kein Postdiskotomiesyndrom.

Manuskript eingereicht: 11. 6. 2001 revidierte Fassung angenommen: 9. 1. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1510–1516 [Heft 22]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jürgen Krämer
Orthopädische Universitätsklinik im St. Josef-Hospital
Gudrunstraße 56
44791 Bochum
E-Mail: juergen.kraemer@ruhr-uni-bochum.de
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