ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2002TOP II - „Individualisierung oder Standardisierung in der Medizin?“: Medizin nach Maß, nicht von der Stange

POLITIK: Deutscher Ärztetag

TOP II - „Individualisierung oder Standardisierung in der Medizin?“: Medizin nach Maß, nicht von der Stange

Dtsch Arztebl 2002; 99(23): A-1560 / B-1312 / C-1227

Clade, Harald

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Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Kolkmann: „Standards und Normen im Sinne verbindlicher Handlungsanweisungen sind in der Medizin höchst problematisch.“
Prof. Dr. Friedrich-Wilhelm Kolkmann: „Standards und Normen im Sinne verbindlicher Handlungsanweisungen sind in der Medizin höchst problematisch.“
Deutscher Ärztetag warnt vor fantasieloser
Standardisierung und Richtlinien-Medizin.

Bereits im Vorfeld des Ärztetages war es dem Vorstand gelungen, zusammen mit dem Präsidium der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) eine Standortbestimmung der modernen Medizin, der ärztlichen Berufsausübung – unter Beachtung der Grundanliegen der Wissenschaftlichkeit, der ärztlichen Erfahrung, der persönlichen Haltung und menschlichen Zuwendung sowie auf dem Hintergrund der sich rasch wandelnden gesellschaftlichen und existenziellen Rahmenbedingungen zu formulieren. Die beiden Referenten zum Tagesordnungspunkt II von Prof. Dr. Friedrich Wilhelm Kolkmann, Pathologe aus Nürtingen, Präsident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg, im Vorstand der Bundes­ärzte­kammer insbesondere für Fragen der Qualitätssicherung und medizinische Leitlinien zuständig, und von Prof. Dr. Albrecht Encke, dem Präsidenten der AWMF, Frankfurt am Main, konstatierten: Ärztliches Handeln bewegt sich seit jeher im Spannungsfeld von Individualisierung und Standardisierung. Wie jede Wissenschaft, so ringt auch die Medizin, die auf die Methoden naturwissenschaftlicher Disziplinen zurückgreift, um die am besten abgesicherte Erkenntnis und Handlungsanleitungen für die Praxis. Daran muss sie sich messen lassen und ihre Erfolge objektivierbar nachweisen. Zugleich kann die höchstpersönliche Beziehung zwischen Patient und Arzt nur dann den erwarteten therapeutischen Erfolg zeitigen, wenn sie der Individualität beider Partner gerecht wird und nicht durch von außen in dieses Beziehungsgeflecht hineingetragenen Standards und Reglementierungen gestört wird. Sowohl für die auf Objektivität gerichtete Wissenschaft ebenso wie für die Anwendung in der Praxis ist die Entscheidungsautonomie des mit einem hohen Verantwortungsgrad ausgestatteten Therapeuten unverzichtbar. Ohne diese Freiheit und Autonomiezonen des Arztes seien auch die persönliche Freiheit des Einzelnen, die Würde des Patienten in Gefahr, betonte Encke.
Kolkmann kritisierte, dass der Medizinbetrieb heute immer mehr durch technisch-mechanistische Vorstellungen von der Machbarkeit und der Regelbarkeit durch Gesetze, Verordnungen, Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen überlagert werde. Die Behandlungsautonomie und die Zuwendung des Arztes zum Patienten würden immer mehr durch verbindliche Diagnose- und Therapieregeln im Sinne von „goldenen Regeln“ und als State of the Art überlagert. Arzt und Patient fühlten sich dadurch immer mehr gegängelt, hob Kolkmann hervor. Unter Berufung auf den Konstanzer Medizinsoziologen Horst Baier sagte er: „Der Arztberuf verkommt mehr und mehr zu einer Agentur für gesellschaftspolitische Zwecke.“
Die jüngste Gesetzgebung zur Gesundheitsstrukturreform und zur Novellierung des Sozialgesetzbuches V sei darauf angelegt, den Medizinbetrieb mit einem kaum mehr durchschaubaren Gestrüpp von einseitig fiskalisch und ökonomisch ausgerichteten Normen zu überziehen. Dies spiegelt sich insbesondere bei den Vorschriften des SGB V zur Qualitätssicherung und zur Leistungserbringung nach verbindlichen, letztlich rationierenden Behandlungsstandards wider. Mit einer Vielzahl von interventionistischen und auf Misstrauen und Kontrolle ausgerichteten Regulativen werde dadurch in den Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit, in die vertrauensvolle Behandlung, eingegriffen. Dadurch werde die Behandlungsautonomie des Arztes, die Individualität im Arzt-Patienten-Verhältnis geschwächt und letztlich sogar aufgehoben.
Kolkmann warnte, unter Berufung auf den Tübinger Gesundheitsökonomen Michael Arnold, das bisher auf Qualität und Leistung basierende System zu einem kostenträgerbestimmten, ausschließlich dem ökonomischen Diktat folgenden System zu denaturieren.
Der Ärztetag wandte sich gegen eine Entprofessionalisierung der Medizin und schematische Leitlinien, die den Arzt in eine von ihm abgelehnte „Checklisten-Medizin“ führen könnten. Statt zu einer besseren, der Individualität von Patient und Arzt Rechnung tragenden Gesundheitsversorgung beizutragen, werde leichtfertig in Kauf genommen, dass die Behandlung standardisiert wird.
Der Ärztetag stellte demgegenüber fest: Das Postulat einer individuellen, möglichst guten Behandlung und die Anwendung wissenschaftlich begründeter Leitlinien sind keine Gegensätze, diese müssen sich vielmehr sinnvoll miteinander verbinden. Bevormundung durch normsetzende Eingriffsverwaltungen und so genannte Gesundheitsexperten ohne klinische Erfahrungen seien Gift für den Aufbau und die Erhaltung eines vertrauensvollen Patienten-Arzt-Verhältnisses.
Im einstimmig angenommenen Leitantrag heißt es: „Zuständig für die Fortentwicklung der Medizin und die Weiterentwicklung medizinischer Inhalte ist allein die wissenschaftliche Erkenntnis, gewonnen durch die medizinische Wissenschaft in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen. Die Behandlung der Patienten erfolgt nach dem jeweiligen Stand von medizinischer Wissenschaft und Technik und der ärztlichen Erfahrung.“
Nach Auffassung des Ärztetages besteht die Gefahr, dass individuelle Vorgänge bei der Diagnose und Therapie von Erkrankungen zu wenig berücksichtigt werden und klinische Erkenntnisse übersehen oder sogar übergangen werden. Politik und Kostenträger könnten sich zudem der Instrumente der Leitlinien und der evidenzbasierten Medizin bedienen, um dadurch den politisch und ökonomisch begründeten externen Einfluss auf das Behandlungsgeschehen und das hoch sensible Arzt-Patienten-Verhältnis zu verstärken. Den Krankenkassen dürfe nicht erlaubt werden, mithilfe von DMP von außen in die Behandlung einzugreifen.
Prof. Dr. Albrecht Encke: „Ärztinnen und Ärzte sind der geeignetste Anwalt des Patienten.“
Prof. Dr. Albrecht Encke: „Ärztinnen und Ärzte sind der geeignetste Anwalt des Patienten.“
Lange Tradition:
Wissenschaftliche Medizin
Kolkmann wies darauf hin, dass es in Deutschland seit mehr als 200 Jahren eine wissenschaftlich fundierte Medizin gebe und die wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften die lex artis medicinae verkörperten. Fachwissenschaftler, die neben der Forschung in die Krankenversorgung eingeschaltet seien, seien ein Garant dafür, dass der nützliche medizinische Fortschritt rasch in die ärztliche Praxis und den klinischen Alltag implementiert werde, betonte Kolkmann.
Der Stellenwert von Leitlinien müsse berücksichtigt werden, sie dürften aber nicht politisch instrumentalisiert werden. Leitlinien, die einen Entscheidungskorridor zulassen, dürften nicht zu einer dirigistischen Richtlinien-Medizin verkommen. Umfragen hätten ergeben, dass die überwiegende Zahl der praktisch tätigen Ärzte gegenüber Leitlinien und wissenschaftlich fundierten Empfehlungen aufgeschlossen sind. Dies gelte insbesondere für Behandlungs-Leitlinien und strukturierte Versorgungsprogramme. Allerdings dürften Standards nicht verabsolutiert werden. Kolkmann: „Einheitliche Standards gibt es nicht. Es kommt immer auf die jeweiligen Umstände des Erkrankungsfalles an.“ Rücksichtnahme auf die Einmaligkeit des Falles und die Individualität des Patienten müssten gewährleistet sein. Zudem gelten in Krankenhäusern der Maximalversorgung andere Standards als in Häusern der Grundversorgung. Ebenso seien die Normen und Standards höchst unterschiedlich, je nach Fachgebiet und Anwendungsbereich. Zwischen Minimal-, Maximal- und Optimalstandards gebe es eine große Bandbreite. Allerdings: Minimalstandards dürften nicht unterschritten werden. Leitlinien seien keine strikten Handlungsanweisungen, sie besäßen jedenfalls nicht die Verbindlichkeit von Standards oder Richtlinien. Von Leitlinien müsse der Arzt abweichen können, betonte Kolkmann, wenn dafür plausible, durch den Krankheitsfall gebotene Gründe vorlägen. In gerichtlichen Auseinandersetzungen haben sie allerdings eine Rationalisierungsfunktion.
Rudolf Henke,Aachen:„Was wir brauchen: Medizin nach Maß, statt von der Stange.“
Rudolf Henke,Aachen:„Was wir brauchen: Medizin nach Maß, statt von der Stange.“
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Definitionsrecht der Ärzteschaft
Die Ärzteschaft verteidigte die noch immer gültige Rechtsauffassung eines Definitionsmonopols dessen, was medizinisch verantwortbar und darstellbar ist – auch gegenüber der Politik und den Kostenträgern (vor allem Krankenkassen). Daraus leite sich, so Kolkmann, eine hohe Verantwortung des ärztlichen Entscheidungsträgers ab, eine gute Patientenversorgung zu sichern, die diagnostischen und therapeutischen Prozesse und deren Ergebnisse zu optimieren, sie dem medizinischen Fortschritt anzupassen. Ein großes Hindernis sind, so der Einwand der Ärzteschaft, die sich verschlechternden finanziellen und existenziellen Rahmenbedingungen, die Überbürokratisierung, die Gängelung durch sachfremde Normen und Einflussnahme sowie die strikten finanziellen Vorgaben.
Der Arzt müsse den in ihn gesetzten Erwartungen, seiner hohen Verantwortung und seiner zentralen Funktion bei einer qualitätsgesicherten Diagnose, Therapie und Prävention gerecht werden. Werden die Entscheidungen des Arztes, so der Leitbeschluss des Ärztetages, durch fiskalpolitische und verfahrenstechnische Vorschriften überlagert, werde der Arzt zunehmend deprofessionalisiert. Er werde in alle Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten gegen seinen Willen mit hineingezogen. Er werde vom Entscheidungsträger und aktiven Gestalter in die Rolle des Mitverantwortlichen und Schuldigen gedrängt.
Der Ärztetag rief zu einem gewissenhaften und vernünftigen Gebrauch der jeweils besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung auf. In der Praxis müsste individuelle klinische Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung integriert werden. Zu dieser Integration seien weder der Staat noch die Krankenkassen, noch die Gesundheitsökonomie und andere Handlungswissenschaften, noch die Sozialpartner, noch Verbraucherschutzorganisationen in der Lage. Die derzeitige gesundheitspolitische Debatte und die Gesundheitstechnokratie, die auf die politische Entscheidungswirkung großen Einfluss nehmen, sind von einer krassen Missachtung des Könnens und der Urteilskraft des handelnden, verantwortlichen Arztes geprägt. Die Ärzteschaft bejaht eine Orientierung an der besten verfügbaren externen Evidenz. Darunter versteht sie die Ergebnisse klinisch relevanter Forschung, auch medizinischer Grundlagenforschung, aber insbesondere patientenorientierter Forschung zur Genauigkeit diagnostischer Verfahren zur Aussagekraft prognostischer Orientierung und zur Wirksamkeit und Sicherheit therapeutischer, rehabilitativer und präventiver Maßnahmen.
Gegen Medizin nach Schablone
Kollektive, typisierende Vorgaben und Normen seien ein Fremdkörper in der wissenschaftlich orientierten Medizin. Ein genormter, typisierter Patient sei ebenso realitätsfremd wie der Glaube, die Behandlung von Erkrankten folge ökonomischen Gesetzen und politischen Vorgaben.
Rudolf Henke, Ärztekammer Nordrhein, hob hervor: „Externe klinische Evidenz kann individuelle klinische Erfahrung zwar ergänzen, aber niemals ersetzen. Es sei gerade die individuelle Expertise, die entscheidet, ob die externe Evidenz überhaupt auf den einzelnen Patienten anwendbar ist, und, wenn dies zutrifft, wie sie in die Entscheidung integriert werden kann.“
Leitlinien müssten ständig kurzfristig aktualisiert und überprüft werden, ob und wie sie den klinischen Zustand des Patienten, seine Lage und seine Präferenzen berücksichtigt. Arzt und Patient müssten frei sein, solche Empfehlungen, Leitlinien und standardisierte Behandlungsprogramme auch abzulehnen.
Eine klare Absage an jede Bestrebung, in den Behandlungsprozess von außen mit sachfremden Auflagen einzugreifen, erteilen die Delegierten des Deutschen Ärztetages.
Eine klare Absage an jede Bestrebung, in den Behandlungsprozess von außen mit sachfremden Auflagen einzugreifen, erteilen die Delegierten des Deutschen Ärztetages.
Es sei evident, so Referent Encke, dass viele Erkrankungen nicht durch noch so wissenschaftlich ausgeformte Leitlinien abgebildet werden können. Dies gelte insbesondere für die operativen Fächer.
Der Ärztetag warnte davor, dass mithilfe von Leitlinien und evidenzbasierter Medizin Pauschalabrechnungssysteme (wie etwa die neuen Entgelte im Krankenhaus) und strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) salviert werden, um die Behandlungsabläufe zu schematisieren.
Auch die Rollenverteilung zwischen wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften und den gewählten Repräsentanten der Ärzteschaft, insbesondere den Lan­des­ärz­te­kam­mern und der Bundes­ärzte­kammer, müsse in der Gesamtkonstellation beachtet werden, soll der Prozess der medizinischen Leistungserbringung nicht im Chaos enden. Die Fachgesellschaften müssten unabhängig und frei sein, Leitlinien und Empfehlungen zu entwickeln, die dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnis und Erfahrung entsprechen. Die Körperschaften der Ärzteschaft müssten darüber wachen, dass hohe ethische Grundsätze beachtet und der Grundsatz unangetastet bleibt, nämlich dem Patienten nie zu schaden.
Das von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt ins Gespräch gebrachte neu zu gründende zentrale nationale Institut zu Fragen der Qualitätssicherung und die Androhung einer Ersatzvornahme bei der Erstellung von Leitlinien durch den Staat oder die Krankenkassen seien nicht nur überflüssig (da es bereits funktionierende Einrichtungen der Selbstverwaltung gibt), sondern auch völlig inakzeptabel, weil sie dem ärztlichen Berufsethos und einer wissenschaftlichen Medizin diametral widersprechen. Dr. rer. pol. Harald Clade

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