ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2002Entschließungen zum Tagesordnungspunkt II: Individualisierung oder Standardisierung in der Medizin?

DOKUMENTATION

Entschließungen zum Tagesordnungspunkt II: Individualisierung oder Standardisierung in der Medizin?

Dtsch Arztebl 2002; 99(23): A-1588 / B-1360 / C-1264

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LNSLNS Orientierung des Arztbildes in einer sich wandelnden Gesellschaft
Der Deutsche Ärztetag stellt fest:
- Immer neue „Gesundheitsreformen“ haben die Patientenversorgung in eine bedrohliche Situation gebracht.
- Bürokratie und Rationierungsvorgaben engen den Entscheidungs- und Handlungsspielraum der Ärztinnen und Ärzten immer mehr ein.
- Nicht mehr allein medizinisch begründete Ziele einer spezifischen und individuellen Patientenversorgung bestimmen die Inhalte ärztlicher Berufsausübung, sondern zunehmend fiskalische Vorgaben und praxisferner Expertenrat.
- Maßgebend für die Fortentwicklung der Medizin und die Weiterentwicklung medizinischer Inhalte ist allein die wissenschaftliche Erkenntnis, gewonnen von der medizinischen Wissenschaft in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen; die Behandlung der individuellen Patienten erfolgt nach dem jeweiligen aktuellen Stand von medizinischer Wissenschaft und Technik sowie der ärztlichen Erfahrung.
- Externe, an Vorgaben orientierte Institute, die die Qualität des ärztlichen Handelns vorschreiben wollen, werden als systemfremd und nicht qualitätsfördernd abgelehnt.
- Eine ausschließlich statistisch-epidemiologisch begründete Medizin ohne Berücksichtigung klinischer Erkenntnisse wird abgelehnt. Eine schematisierte Medizin verursacht permanente Über-, Unter- und Fehlversorgungen, da ein starres Maßnahmenbündel zur Anwendung gelangt, ohne Ansehen des Einzelfalls;
- Leitlinien sind ein modernes Instrument zur komprimierten Darstellung von Diagnose und Therapie von Krankheitsbildern entsprechend dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und ein wertvolles Hilfsmittel zur Absicherung von diagnostischen und therapeutischen Prozeduren im Einzelfall. Leitlinien sind Orientierungshilfen.
- Allein der Patient in seiner individuellen medizinischen Situation und mit seinem Willen muss die Begründung für die diagnostischen und therapeutischen Verfahren sein; die Entscheidungs- und Handlungsfreiheit von Patient und Arzt müssen erhalten bleiben. Patient/Patientin und Arzt/Ärztin müssen auch in ihrer Entscheidung frei bleiben, Maßnahmen in Therapie und Diagnostik unterlassen zu können.
Der Deutsche Ärztetag fordert deshalb:
- eine Gesundheitspolitik, die Heilungschancen für Patientinnen und Patienten höher bewertet als inflexible ökonomische Vorgaben
- das Primat einer wissenschaftlich begründeten Medizin gegenüber unsachgemäßen Eingrenzungen der therapeutischen Möglichkeiten durch inflexible, standardisierte Vorgaben
- das Vertrauensverhältnis von Patient und Arzt nicht durch externe steuernde Eingriffe Dritter (zum Beispiel im Rahmen strukturierter Versorgungsprogramme) zu beeinträchtigen
- den Schutz ärztlicher Verantwortung und Autonomie bei Vertragsabschlüssen innerhalb der Selbstverwaltung durch ärztliche Körperschaften.

Gefahren einseitig politisch geprägter
Gesundheitspolitik

In der aktuellen Diskussion zur Reform des Gesundheitssystems durch Maßnahmen für eine effektivere und effizientere Ressourcennutzung wird häufig derjenige außer Acht gelassen, um den es eigentlich geht: der kranke Mensch. Alle geben vor, die Interessen der Patienten zu vertreten, doch zumeist erfolgt nur Rationierung von Sozialversicherungsleistungen und Umverteilung von Steuern im Interesse von Kostenträgern. Gegenseitige Schuldzuweisungen sind ebenso wenig hilfreich wie hektischer Aktionismus durch den Erlass von Richtlinien, Vorschriften und Gesetzen. Im allseitigen Bemühen zur Entwicklung neuer Strukturen und Organisationen werden die originären Ziele einer effektiven Krankenversorgung immer mehr aus dem Blick verloren.
In dieser Analyse stimmen Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) überein. Gemeinsam fordern sie, die Rahmenbedingungen ärztlicher Berufsausübung so zu gestalten, dass eine patientenzentrierte, qualitätsvolle Versorgung in Deutschland wieder möglich wird. Dabei geht es vor allem darum, vonseiten der Ärzteschaft und der medizinischen Wissenschaft nachdrücklich den zentralen Auftrag aller Beteiligten zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung zu erfüllen.

Gesundheit im gesellschaftlichen Wandel

Bedingt durch den gesellschaftlichen Wandel, haben sich auf dem Hintergrund des wachsenden Wohlstandes die Bedürfnisse und Ansprüche der Bevölkerung geändert. Während früher Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit beziehungsweise Notwendigkeit medizinischer Behandlung verstanden wurde, scheint sich mehr und mehr die kollektive Erwartung von „vollständigem körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefinden“ durchzusetzen. Die stetig steigende Inanspruchnahme der Leistungen sowie der daraus resultierende Anstieg der Ausgaben der Sozialleistungsträger und Versicherungen sind eine Konsequenz dieser gesellschaftlichen Entwicklung. Das zunehmende Wissen um Einflüsse von Ernährung, Lebensführung, Umwelt und so weiter auf die Gesundheit hat ein steigendes Angebot an neuen gesundheitsbezogenen Waren und Dienstleistungen ermöglicht, sodass ein dynamisch wachsender Gesundheitsmarkt entstanden ist, der um „Kunden“ wirbt. Die medizinische Wissenschaft hat große Fortschritte in der Verbesserung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erzielt. Die Folge ist, dass das System der Gesundheitsversorgung in seiner Vielschichtigkeit und seiner Vielfalt – wenn überhaupt – nur noch für Experten überschaubar ist. Dadurch ergeben sich nicht nur Probleme für die gesundheitspolitische Steuerung, sondern für die kranken Menschen und für die Menschen, die selbstverantwortlich und aktiv ihre Gesundheit erhalten wollen. Die Versicherten und Patienten können die Informationsflut in den Medien, die vielfältig sich widersprechenden politischen Stellungnahmen und Gutachten kaum verstehen, für die eigene Meinungsbildung nutzen und im Fall eigener Betroffenheit durch Gesundheitsstörungen und Krankheiten umsetzen .

Deprofessionalisierung des Arztberufes

Wichtig für eine hohe Qualität der Patientenversorgung ist die zentrale Funktion der Ärztinnen und Ärzte bei Diagnose, Therapie und Prävention.
Die Rolle des Arztes erfährt heute im Zuge gesellschaftlicher Prozesse eine Neudefinition dadurch, dass die Entscheidungsbefugnis der Ärztinnen und Ärzte über die von ihnen zu leistenden Tätigkeiten eingeengt wird. Der Arzt hat in seinen ureigenen Tätigkeitsfeldern zunehmend externe Vorschriften zu berücksichtigen. Dazu gehören fiskalpolitische und verfahrenstechnische Vorschriften bei hohem Dokumentationsaufwand und viel Bürokratie. Der Arzt wird damit vom Gestalter zum Mitgestalter, vom Verantwortlichen zum Mitverantwortlichen. Die Selbstständigkeit des Arztes – wann, wie lange und zu welchen Kosten an Patienten medizinische Maßnahmen durchzuführen sind – unterliegt dabei zunehmend öffentlicher Kritik und Einflussnahme.
Ein herausragender Faktor dieser Entwicklung ist das aktuelle Krankenkassensystem mit seiner mittlerweile in den Vordergrund getretenen Steuerungsfunktion.
In besonderem Maße fördert das System der Krankenkassen mit seiner übermächtigen Steuerungsfunktion diese Deprofessionalisierung des Arztberufes.
Die Krankenkassen haben sich im Laufe der Jahrzehnte von der ihnen übertragenen Mittler- und Finanzierungsfunktion grundlegend entfernt. Die unternehmerische Dynamik der Krankenkassen lässt sie um Umsätze und Marktanteile kämpfen und ökonomische Ziele verfolgen. Sie sind eigenständige Wirtschaftsunternehmen, die sich am Wettbewerb beteiligen, auf die Gestaltung des Gesundheitswesens maßgeblich Einfluss nehmen und die fachliche Berufsausübung der Ärzte beeinflussen.
Die gesellschaftlich gewollte Entwicklung der Entsolidarisierung des sozialen Kran­ken­ver­siche­rungssystems, seine stärkere Durchdringung mit ökonomischen Fragestellungen findet ihren Niederschlag auch in der ärztlichen Berufsausübung.
Die Deprofessionalisierung des Arztberufes hat schließlich auch Folgewirkungen auf die Einheit des Berufsstandes: Die Ärzteschaft wird dividierbar, dies ist mit erheblichen politischen Nachteilen verbunden.
Der ärztliche Auftrag

Seit Hippokrates gilt als zentrale Maxime der Medizin: Salus aegroti suprema lex. Der kranke Mensch wünscht sich Ärztinnen und Ärzte,
– die bei optimaler fachlicher Beratung und Behandlung versuchen, ihn in seinem Leiden zu verstehen
– die sich Zeit nehmen, um zuzuhören und dann die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft verantwortungsbewusst auf die jeweilige individuelle Krankheitsproblematik und Gesundheitssituation anwenden
– die gelernt haben, mit ihrem Patienten dessen Krankheiten und Gesundheitsprobleme zu diagnostizieren und gemeinsam Entscheidungen über Therapiemaßnahmen zu treffen und erfolgreich durchzuführen.
Diese Anforderungen an den Arzt sind hoch – stellen aber den Kern ärztlicher Tätigkeit dar.
Kranke wollen nicht als Kunden, sondern als Menschen mit persönlichen Gesundheitsproblemen behandelt werden. Der Arzt soll diese auf der Basis seiner wissenschaftlichen Schulung und Erfahrung erkennen, angemessen beurteilen und behandeln. Sie wollen nicht als „ICD-Codes“, nicht als „DRG-Fälle“ und nicht nach bürokratischen Vorgaben in Form von Richtlinien abgearbeitet werden.
Die individuelle Behandlung von Patienten und die Anwendung wissenschaftlich begründeter Leitlinien sind keine Gegensätze, sondern müssen sinnvoll miteinander verbunden werden. Dazu ist es notwendig, die Entscheidungskompetenzen des einzelnen Arztes und seines Patienten zur Nutzung von Informationen über den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft (das heißt durch Leitlinien) für die jeweils besondere Situation des kranken Menschen zu stärken.
Die deutsche Ärzteschaft wird darauf hinwirken, den gesellschaftlichen Auftrag zu erfüllen, kranken Menschen zu helfen, so weit als möglich wieder gesund zu werden und gesunden Menschen zu helfen, so weit als möglich gesund zu bleiben.

Wissenschaftlich begründetes und
patientenorientiertes ärztliches Handeln

Wissenschaftlich begründete Leitlinien können für den praktizierenden Arzt wichtige Hilfsmittel sein, um jederzeit den aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse zu nutzen. Allerdings dürfen „Evidenzbasierte Medizin (EbM)", pauschalierende Abrechnungssysteme („diagnosis related groups“, DRGs) und strukturierte Behandlungsprogramme („disease management programs“, DMPs) nicht instrumentalisiert werden, um Patienten zu typisieren und deren Behandlungsabläufe zu schematisieren. In der individuellen Behandlung eines kranken Menschen kann der Arzt seiner Aufgabe zur Berücksichtigung der jeweils besonderen organischen, psychischen und sozialen Bedingungen nur gerecht werden, wenn er im Einvernehmen mit seinem Patienten gleichermaßen die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft und seine beruflichen Erfahrungen umsetzt. Ärztliche Kunst besteht in der verantwortungsbewussten Anwendung von verallgemeinerbaren Gesetzmäßigkeiten, von Wissen und ärztlicher Erfahrung auf den besonderen, einmaligen Fall. Mit dem vom Patienten erteilten Behandlungsauftrag übernimmt der Arzt nicht nur die Verpflichtung, dessen Interessen zu vertreten (der Arzt als Anwalt des Kranken), sondern auch eine besondere Verantwortung zur Zusammenarbeit in unserem komplexen Gesundheitsversorgungssystem.
§ 1 der Bundesärzteordnung (BÄO) verpflichtet den Arzt zum Dienst an der Gesundheit des einzelnen Menschen und der gesamten Bevölkerung. Daraus folgt, dass es nicht nur das Recht, sondern geradezu die Pflicht der ärztlichen Selbstverwaltung ist, gesundheitspolitischen Fehlentscheidungen entgegenzutreten, insbesondere solche, die in eine Gesundheitsversorgung ohne angemessene Beteiligung praktischen ärztlichen Sachverstandes führen.
Die Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung ist nur dann sinnvoll, wenn gewährleistet ist, dass das ärztliche Erfahrungswissen und die wissenschaftlichen Erkenntnisse der Medizin gleichermaßen genutzt und die spezifischen Bedingungen der medizinischen Praxis berücksichtigt werden.
Die ärztlichen Selbstverwaltungsgremien haben zudem mit der von der Selbstverwaltung getragenen Einrichtung der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) dazu einen wesentlichen Beitrag geleistet. Ein zentrales Nationales Institut für Qualitätssicherungsfragen mit möglicherweise politischen Vorgaben lehnt der Deutsche Ärztetag entschieden ab. Solchen Nationalen Gesundheitsdiensten entlehnte Institute stoßen auf Skepsis und Ablehnung.
Die deutsche Ärzteschaft muss jeder Form einer Medizin, die den Ärzten starre Vorgaben macht, eine klare Absage erteilen. Bevormundungen durch normsetzende Eingriffsverwaltungen und „Gesundheitsexperten“ mit einseitiger ökonomischer Ausrichtung gefährden ein vertrauensvolles Patienten-Arzt-Verhältnis und missachten sowohl den Willen als auch das Wohl der Patienten, die in ihrer Autonomie zu respektieren sind.

Nationales Programm für Versorgungsleitlinien bei der Bundes­ärzte­kammer
Der 105. Deutsche Ärztetag nimmt das Projekt „Nationales Programm für Versorgungsleitlinien bei der Bundes­ärzte­kammer (NPL)“ zustimmend zur Kenntnis.
Er spricht sich für eine Prüfung der Institutionalisierung des Programms aus, weil damit Folgendes erreicht werden kann, dass:
- die Festlegung der Behandlung und ihre Koordination im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme ärztliche Aufgabe bleibt sowie Leitlinien im Rahmen der strukturierten Krankenversorgung weder durch die Art ihrer Definition noch durch die Anwendung externer Prüfroutinen den Charakter einer verpflichtenden Vorgabe annehmen (siehe: Gemeinsames Votum der Vorstände von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung zur Einführung strukturierter Behandlungsprogramme in der GKV vom 26. April 2002)
- evidenzbasierte Grundsätze von Diagnostik und Therapie für strukturierte Behandlungsprogramme in der GKV wissenschaftlich begründet und praktikabel sind sowie bereits funktionierende Leitlinien berücksichtigen (siehe Beschluss des 104. Deutschen Ärztetages)
- die inhaltlichen Eckpunkte strukturierter Behandlungsprogramme im Konsens zwischen den Institutionen der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften und der AWMF sowie den zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet, gepflegt und implementiert werden
- die Ergebnisse des Leitlinien-Clearingverfahrens von Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung in Kooperation mit den Spitzenverbänden der Kranken- und Rentenversicherungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die Anliegen des Patientenforums bei der Erstellung von Versorgungsleitlinien berücksichtigt werden.
Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer wird gebeten, die Möglichkeit einer dauerhaften Institutionalisierung des Nationalen Programms für Versorgungsleitlinien zu prüfen.
Begründung
Angestoßen durch die Beratungen des Koordinierungsausschusses gem. § 137 f SGB V zur Definition von Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme, hat der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer im März 2002 beschlossen, dass die Bundes­ärzte­kammer die Schirmherrschaft für ein „Nationales Programm für Versorgungsleitlinien bei der Bundes­ärzte­kammer (NPL)“ übernimmt.
Strukturierte Behandlungsprogramme müssen auf einheitliche Therapieempfehlungen gestützt werden, für die in Deutschland die notwendigen evidenzbasierten Konsensusleitlinien bislang nicht in jeder Hinsicht zur Verfügung stehen. NPL schafft mit „Versorgungs-Leitlinien“ die inhaltliche Grundlage für strukturierte Behandlungsprogramme und garantiert die Aktualisierung nach dem besten verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin.
Im Mittelpunkt von NPL steht die Darlegung und Implementierung abgestimmter Schlüsselempfehlungen deutscher Leitlinien und evidenzbasierter Handlungsempfehlungen verschiedener Herausgeber zu einer bestimmten, prioritären Versorgungsproblematik. Hierdurch wird insbesondere die Berücksichtigung evidenzbasierter Handlungsempfehlungen der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft und weiterer Verfasser in der Patientenversorgung gefördert.
Die im Rahmen von NPL entwickelten Versorgungsleitlinien sollen garantieren, dass
- die Festlegung der Behandlung und ihre Koordination im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme ärztliche Aufgabe bleibt sowie Leitlinien im Rahmen der strukturierten Krankenversorgung weder durch die Art ihrer Definition noch durch die Anwendung externer Prüfroutinen den Charakter einer verpflichtenden Vorgabe annehmen (siehe: Gemeinsames Votum der Vorstände von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung zur Einführung strukturierter Behandlungsprogramme in der GKV vom 26. April 2002) !
. evidenzbasierte Grundsätze von Diagnostik und Therapie für strukturierte Behandlungsprogramme in der GKV wissenschaftlich begründet und praktikabel sind
. die inhaltlichen Eckpunkte strukturierter Behandlungsprogramme im Konsens zwischen den Institutionen der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften und der AWMF sowie den zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet, gepflegt und implementiert werden
. die Ergebnisse des Leitlinien-Clearingverfahrens von Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung in Kooperation mit den Spitzenverbänden der Kranken- und Rentenversicherungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die Anliegen des Patientenforums bei der Erstellung von Versorgungsleitlinien berücksichtigt werden.
. Zu diesem Zweck wurde die organisatorische Realisierung des NPL von der Bundes­ärzte­kammer in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung an die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) delegiert.
Als erstes Ergebnis des NPL konnte im April 2002 die Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 zwischen der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft, der Deutschen Diabetes Gesellschaft, der Fachkommission Diabetes Sachsen, der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der AWMF konsentiert werden. Die Leitlinie wurde auf dem Deutschen Diabetes-Kongress (DDG) von Prof. Dr. Schulze, Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer, und Prof. Dr. Landgraf, Präsident der DDG, vorgestellt. Eine erste Auflage von 5 000 Stück wurde von der Deutschen Diabetes Gesellschaft an die Kongressteilnehmer kostenfrei verteilt.
Der erfolgreiche Start spricht für eine Institutionalisierung des Programms. Die Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 unterstützt im Übrigen das Anliegen des 104. Deutschen Ärztetages, bereits funktionierende Leitlinien in der Versorgung wirksam werden zu lassen (Drucksachen V-6 und V-6a des 104. Deutschen Ärztetages).


Disease-Management-Programme nur für Patienten – nicht gegen sie
Der 105. Deutsche Ärztetag stellt fest, dass eine rationale Behandlung unter angeleiteter selbstverantwortlicher Mitwirkung der Patienten und unter Anwendung einer evidenzbasierten und leitliniengestützten Medizin eine in der Regel sinnvolle Vorgehensweise darstellt.
Der Deutsche Ärztetag bedauert, dass dieses sinnvolle Instrument dazu missbraucht werden soll, eine politische Fiktion, nämlich den Wettbewerb der Krankenkassen, über das Konstrukt des Risiko­struk­tur­aus­gleiches scheinbar zu erhalten.
Er weist daraufhin, dass hierbei ausgerechnet besonders schutzbedürftige Menschen, nämlich chronisch Kranke, für politische Manöver instrumentalisiert werden.
Der Deutsche Ärztetag vermisst die gründliche Planung der Programme und beklagt die mangelhafte Einbeziehung des stationären Sektors in die DMP-Planung.
Der Deutsche Ärztetag stellt klar:
Wenn DMPs gemeinsam mit Krankenkassen vereinbart werden,
- dürfen unter Personenbezug nur administrative Daten (einschließlich der für das Programm maßgeblichen Leitdiagnose) an die Krankenkassen weitergeleitet werden, keinesfalls dürfen Befund- oder Ana-
mnesedaten identifizierbar an die Krankenkasse weitergeleitet werden
- dürfen gegenüber den Patienten, die sich für ein Programm einschreiben, für die Behandlung angemessene, aber nicht in den DMPs vorgesehene Verfahren und Medikamente weder verschwiegen noch – wenn der Patient dann solche wünscht – vorenthalten werden
- dürfen Patienten, die sich nicht in Disease-Management-Programme einschreiben, nicht gegenüber anderen Patienten benachteiligt werden und
- dürfen Kassen nicht unter Umgehung der behandelnden Ärzte in die Patientenbehandlung eingreifen (versichertenbezogene Kommunikation der Krankenkassen).
Der 105. Deutsche Ärztetag fordert
- den Gesetzgeber auf, die gesundheitliche widersinnige Verknüpfung von Wettbewerb, Risiko­struk­tur­aus­gleich und DMPs umgehend aufzuheben, und die Patienten nicht weiterhin zur Manövriermasse der Krankenkasse zu machen
- die Bundesregierung auf, der ärztlichen Selbstverwaltung ausreichend Zeit zu geben, DMPs vernünftig zu planen, zu administrieren und für eine adäquate Einbeziehung des stationären Sektors zu sorgen
- die Krankenkassen auf, jegliche Versuche, in das Patienten-Arzt-Verhältnis einzugreifen oder ein Case Management zu betreiben, strikt zu unterlassen
- die Ärzteschaft auf, einmütig den Kassen nur pseudonymisierte arzt- und patientenbezogene Daten zu liefern, da berufsethische und berufsrechtliche (BO) Vorgaben die Freigabe sensibler Patientendaten an Dritte verbieten.


DMP – Berücksichtigung von psychischen und psychosomatischen Aspekten
Für die Akkreditierung eines DM-Programms ist zwingend erforderlich, dass psychische und soziale und psychosomatische Faktoren bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung oder Mitbehandlung der chronischen Krankheiten ausreichend berücksichtigt werden und psychotherapeutische Kompetenz entsprechend einfließt.


Individualisierung oder Standardisierung in der Medizin

Der 105. Deutsche Ärztetag fordert den Verordnungsgeber auf, den Referentenentwurf der Rechtsverordnung zum Risiko­struk­tur­aus­gleich in seiner Datensatzdefinition bei den vom Arzt versichertenbezogen an die Krankenkassen zu übermittelnde Gesundheitsdaten zurückzuziehen oder zu korrigieren (nächste Verhandlungsrunde am 17. Juni 2002).
Begründung
Pseudonymisierte Daten belegen auch die Qualität eines DMP, zum Beispiel Diabetes mellitus, ohne das Vertrauensverhältnis von Arzt/Patient zu zerstören. Eine Einzelfallprüfung kann mit dem behandelnden Arzt zur Bewertung des Behandlungsverlaufs erfolgen.

Leitlinien – Berücksichtigung psychosomatischer und somatopsychischer Diagnostik und Therapie

Die Delegierten des 105. Deutschen Ärztetages fordern, dass bei der Erstellung von Versorgungsleitlinien für die Erkennung und Behandlung von Krankheiten psychosomatische und somatopsychische Diagnostik und Behandlungsansätze ausreichend berücksichtigt werden.
Begründung
Die jetzt vorliegende Leitlinie für Diabetes 2 fordert zum Beispiel nur die Erkennung von Depression und gegebenenfalls deren medikamentöse Behandlung sowie die diabetesbezogene Schulung, vernachlässigt aber die Abklärung des seelischen Hintergrunds bei der Manifestation der Erkrankung. Notwendige psychosomatische oder psychotherapeutische Diagnostik und Therapie werden in der ersten vorliegenden Leitlinie nicht gefordert.

Disease-Management-Programme – nur unter bestimmten Bedingungen hilfreich

Der Deutsche Ärztetag begrüßt jede Form der Verbesserung der Patientenversorgung, sei es durch Sicherung der Qualität der ärztlichen Leistungen, sei es durch einen verbesserten Informationsfluss zwischen allen an der Behandlung Beteiligten oder durch Anreize für eine verbesserte Mitarbeit (Compliance) der Patienten.
Disease-Management-Programme für chronisch Kranke können nur dazu beitragen, wenn
1. die Individualität des Erkrankten und das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt respektiert werden
2. der Arzt nicht zum Erfüllungsgehilfen der Krankenkassen wird und die vorgesehenen Leitlinien zwar als Empfehlung betrachtet werden, aber in Übereinstimmung mit dem Patienten davon abgewichen werden kann
3. das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten gewahrt bleibt und er darüber entscheiden kann, inwieweit der Arzt zusätzliche Daten über sich an die Krankenkasse weitergibt
4. der Patient aus dem Programm jederzeit aussteigen kann, auch für den Fall, dass er Erinnerungen durch Dritte als unangemessen empfindet !
5. der Arzt aus dem Programm jederzeit aussteigen kann, für den Fall, dass er von Dritten ohne die erforderliche medizinische Kompetenz in seiner Handlungsweise beeinflusst werden soll
6. der bürokratische Aufwand für die Durchführung und Verwaltung der geplanten Programme gering gehalten und vergütet wird
7. neu entstehende Verwaltungskosten und die erwartete Leistungszunahme außerhalb des Budgets vergütet werden und die dafür erforderlichen Mittel nicht anderen ärztlichen Leistungen entzogen, sondern von den Krankenkassen zusätzlich zur Verfügung gestellt werden.

Disease-Management-Programme – nur
unter Beachtung des Datenschutzes
Der Deutsche Ärztetag hat sich mehrfach für die Einführung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien als Maßnahme zur Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker ausgesprochen.
Als Mitglied im Koordinierungsausschuss hat sich die Bundes­ärzte­kammer aktiv an der Erarbeitung von Anforderungsprofilen für die im RSA-Reformgesetz vorgesehenen Disease-Management-Programme (DMP) beteiligt. Dabei hat sie gefordert, auch den Datenfluss so zu gestalten, dass die Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Arzt nicht durch Eingriffe der Krankenkasse in das Arzt-Patienten-Verhältnis gestört wird.
Die jetzt in der Änderung der Rechtsverordnung zum RSA beschriebene versichertenbezogene Datenermittlung an die Krankenkasse untergräbt die notwendige Vertrauensbasis zwischen Patient und Arzt, da sie durch Übermittlung patientenbezogener Befunddaten genau diesen Eingriff der Krankenkassen ermöglicht.
Wenn für die Disease-Management-Programme als Maßnahme des RSA diese Datenübermittlung im Referentenentwurf als notwendig angesehen wird, dann müssen alle Ärzte eine Beteiligung an DMP in dieser Form ablehnen.
Weder die Übermittlung von Befunddaten noch die Information der Krankenkasse über das Verhalten der einzelnen Patienten durch die behandelnden Ärzte ist mit dem Selbstverständnis des Arztberufes in Einklang zu bringen.

Gefahr ökonomischer Orientierung bei DMP

Der Deutsche Ärztetag hat sich wiederholt für die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Menschen zum Beispiel durch die Integration ambulanter und stationärer Versorgungsstrukturen ausgesprochen. Die deutsche Ärzteschaft beteiligt sich schon seit langem an der Entwicklung von Leitlinien, um die individuelle Behandlung Kranker an dem medizinischen Fortschritt und dem aktuellen medizinischen Wissen zu orientieren.
Die derzeitigen vom Gesetzgeber und den Kassen geplanten DMP-Strukturen bergen jedoch die Gefahr der rein ökonomisch ausgerichteten Steuerung der Behandlung chronisch Kranker. Zudem darf die Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Arzt nicht durch Eingriffe der Krankenkassen in das Arzt-Patienten-Verhältnis gestört werden. In diesem Sinne ist die Existenz des Koordinierungsausschusses eigentlich überflüssig.
Die jetzt in der Änderung der Rechtsverordnung zum RSA beschriebene versichtertenbezogene Datenermittlung an die Krankenkasse untergräbt die notwendige Vertrauensbasis zwischen Patient und Arzt, da sie durch Übermittlung patientenbezogener Befunddaten genau diesen Eingriff der Krankenkassen ermöglicht.
Wenn für die Disease-Management-Programme als Maßnahme des RSA diese Datenübermittlung im Referentenentwurf als notwendig angesehen wird, dann müssen alle Ärzte eine Beteiligung an DMP in dieser Form ablehnen.
Weder die Übermittlung von Befunddaten noch die Information der Krankenkasse über das Verhalten der einzelnen Patienten durch die behandelnden Ärzte ist mit dem Selbstverständnis des Arztberufes in Einklang zu bringen.
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