ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPraxis Computer 3/2002OnkoDAT: Unterstützung der Chemotherapieplanung

Supplement: Praxis Computer

OnkoDAT: Unterstützung der Chemotherapieplanung

Dtsch Arztebl 2002; 99(23): [10]

Reng, Carl-Michael

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LNSLNS Elektronische Planungshilfen bei der Chemotherapie entlasten den Arzt von Routineaufgaben und können einen Beitrag zur Qualitätssicherung in der Hämatologie und Onkologie leisten.
Der Einsatz zytostatischer Chemotherapie ist in Klinik und Praxis zur Routineaufgabe geworden. Dass bei Planung und Durchführung ein besonders hohes Maß an Sorgfalt angebracht ist, ergibt sich aus den inhärenten Risiken der zytostatischen Therapie. Das Spektrum reicht von chronischen, über Wochen und Monate durch kumulative Toxizität potenziell bedrohlichen bis hin zu myeloablativen Therapien mit letalem Risiko.
Die Anordnung und Planung zytostatischer Chemotherapien muss in der Regel nicht frei, sondern mehrheitlich basierend auf studienerprobten, somit weitgehend standardisierten Therapieregimes erfolgen. Dies bedeutet aber nicht, dass bei der Planung der zytostatischen Chemotherapien jeweils ein starres Schema zugrundegelegt werden kann. Neben der typischen Dosisanpassung an Größe und Gewicht der Patienten sind – je nach gewähltem Chemotherapieregime – multiple, vom Zustand des Patienten abhängige Modifikationen der Standardtherapie sinnvoll beziehungsweise notwendig. Dies macht den Prozess der adäquaten Planung zytostatischer Chemotherapie zu einer hochkomplexen Aufgabe in der Hand von Spezialisten. Um dem behandelnden Arzt hierbei Routineaufgaben abzunehmen, therapiespezifische Informationen an geeigneter Stelle zu bündeln und vermeidbare Irrtümer weitgehend auszuschließen, wurde die Software „OnkoDAT“ konzipiert. Diese steht im Internet als Einzelplatzlösung kostenfrei zum Download zur Verfügung (www.onkodat.de).
Soll-Konzept
Für die softwarebasierte Unterstützung des Workflows bei der Planung zytostatischer Chemotherapie (Abbildung 1) sind zahlreiche Funktionen erforderlich.
Regime-Definition: Es ist wenig sinnvoll, eine Software mit fest programmierten Chemotherapieregimes auszustatten, die den Arzt auf deren Benutzung festlegt. Da die Entwicklung therapeutischer Verfahren so rasch voranschreitet und breit angelegt ist, könnte grundsätzlich nicht sichergestellt werden, dass jedes in praxi benötigte Therapieregime in einer solchen Software zum Zeitpunkt des klinisch gewünschten Einsatzes vorhanden ist. Deshalb muss die Software Funktionen zur elektronischen Definition der Berechnungsgrundlage der Chemotherapieregimes – der Regime-Definition – enthalten. Hierbei muss es möglich sein, beliebige Generika und supportive Therapiemaßnahmen auszuwählen und aus diesen eine Kombination an Therapiegaben zu einem kompletten Regime zusammenzustellen, das als standardisierte Berechnungsgrundlage sowohl für die antitumorale als auch die supportive Therapie der Patienten dient.
Dosisüberwachung: Die kritische Überprüfung der Medikamentendosierungen ist eine der wesentlichen Kontrollfunktionen der Software. So sind unter anderem Tageshöchstdosen, Zyklushöchstdosen und kumulative Grenzdosen zu berücksichtigen und zu überwachen. Durch eine Einbindung solcher Kontrollmechanismen bei der Definition der Berechnungsgrundlage lassen sich insbesondere Flüchtigkeitsfehler, die sich in die berechneten Regimes fortpflanzen würden, konsequent vermeiden. Bei der Regime-Definition kann zunächst nur ein „virtueller Patient“ mit „Standard“-Körpergewicht und -größe zur beispielhaften Kalkulation herangezogen werden. Die Dosisüberwachung der patientenbezogenen Therapie muss selbstverständlich unter Berücksichtigung der individuellen Daten des jeweiligen Patienten erfolgen.
Regime- und Generic-spezifische Informationen: Eine elektronische Regime-Definition kann niemals so abstrakt und hoch strukturiert gehalten werden, dass alle denkbaren medizinischen Restriktionen, Warnhinweise oder gegebenenfalls notwendigen Modifikationen automatisiert berücksichtigt werden. Deshalb ist es sinnvoll, jedem Regime begleitende Informationen, zum Beispiel über Inkompatibilitäten, Toxizitätsspektrum oder Nebenwirkungen, beizugeben (Abbildung 2). Optimalerweise werden solche Informationen bei der Definition eines Regimes einmalig erfasst und können dann immer, wenn dieses Regime einem Patienten verschrieben wird, mit ausgedruckt werden. So kommt dem EDV-Programm eine Informationsfunktion zu, die bei Nutzung einer papiernen Dokumentation deutlich schwieriger zu realisieren ist.
Berechnung, freie Therapiephasen: Die patientenindividuelle Berechnung der Chemotherapie einschließlich ihrer supportiven Medikation darf nicht bei der Berechnung der Dosen nach Körpergewicht oder -oberfläche Halt machen. An dieser Stelle muss auch die Dosisüberwachung eingreifen und gegebenenfalls Warnhinweise geben. Gleichzeitig ist aber auch eine Rundung der kalkulierten Dosen wünschenswert. Typischerweise sind kleinste Stückelungen von Medikamentendosen durch die Messgenauigkeit bei der geeigneten Verdünnung oder durch die kleinste nicht mehr teilbare Tablettengröße vorgegeben. Durch die Implementierung einer Rundungsfunktion lässt sich eine „Scheinpräzision“ der Berechnung vermeiden und eine praxisgerechte Dosisberechnung erstellen.
Zusätzlich zur Planung standardisierter Regimes ist im Sinne einer vollständigen Dokumentation auch die Option der freien Erfassung von Medikamentengaben zu ermöglichen, die in Einzelfällen – abseits etablierter Therapieschemata – erforderlich ist.
Modifikation: Modifikationen des Behandlungsablaufs – bedingt durch Unverträglichkeiten, erhöhte Toxizität, mangelndes Ansprechen oder andere besondere Umstände der Erkrankung – sind im klinischen Ablauf die Regel. Während dem auf Papier oftmals durch unübersichtliches Streichen und Verbessern Rechnung getragen wird, muss eine elektronische Therapieplanung Modifikationen des Ablaufs (Therapiepausen, systematische oder einzeldosisbezogene Dosismodifikationen und anderes) berücksichtigen, einfach umsetzen und nachvollziehbar dokumentieren können. Die homologe Modifikation der supportiven Therapie muss selbstverständlich ebenso möglich sein.
Planungsoptimierung: Der Vorteil elektronischer Methoden besteht oftmals darin, dass komplexe Zusammenhänge weitgehend einfach und ohne Aufwand wiederholt werden können, um das Ergebnis zu optimieren. Die elektronische Variante der Chemotherapieplanung kann – als willkommene Zusatzfunktion – beispielsweise bei der Festlegung der Therapie so weit in die Zukunft sehen, dass die Anzahl der therapiebelegten Feiertage in Abhängigkeit vom Start der Therapie für den gesamten Zyklus berechnet werden kann. So lässt sich der „optimale“ Starttermin für eine zeitlich nicht extrem dringliche Therapie in Abstimmung mit den Terminplänen des Patienten ermitteln.
Ausdrucke: Eine elektronische Planungskomponente muss als Service an die Benutzer sämtliche relevanten Ausdrucke automatisiert generieren, sofern Online-Lösungen nicht praktikabel sind. Therapiepläne sind zwar auf einem Notebook ebenso zu betrachten wie als Ausdruck. In der Regel wird – außer bei ausgereifter technischer Infrastruktur – das Stations- oder Praxispersonal aber heute noch auf Ausdrucke solcher Pläne zurückgreifen wollen oder müssen. So sind Ausdrucke von Tagesplänen (Abbildung 3), Zyklusplänen und Apothekenrezepten als einfache Abfragen auf die Datenbank zu realisieren. Aus den Ausdrucken muss neben den zu applizierenden Dosen der zeitliche Ablauf der Therapie und sämtlicher begleitenden Maßnahmen klar hervorgehen.
Sicherheitskonzept: Ein differenziertes Sicherheitskonzept ist für jede Planungskomponente Pflicht. Die Berechtigung, Therapieregimes zu definieren, kann keinesfalls unerfahrenen Mitarbeitern überlassen werden. Zudem muss ein elektronisches Freigabekonzept dafür sorgen, dass Regimes, die gerade erarbeitet werden, nicht bereits für die Planung patientenbezogener Therapien herangezogen werden. Selbstverständlich darf auch nicht jeder am Behandlungsprozess Beteiligte ein Standard-Therapieregime modifizieren können, wohingegen Modifikationen der Therapie eines Patienten allen behandelnden Ärzten möglich sein müssen.
Technische Optimierung, Benutzerfreundlichkeit: Der onkologisch tätige Arzt wünscht sich zusätzlich zum sicheren und zuverlässigen Betrieb eine möglichst einfache und intuitive Bedienbarkeit der Software. Die hohen Ansprüche an die Funktionalität eines elektronischen Chemotherapieplanungs-Tools verdeutlichen, dass deren Nutzung eine zumindest kurzfristige intensive Auseinandersetzung mit der Software erfordert.
Realisation und Perspektive
Das an der Universität Regensburg federführend entwickelte und eingesetzte Programm OnkoDAT (Abbildung 4) wird dort seit mehr als acht Jahren klinisch eingesetzt. Die Applikation ist seither kontinuierlich weiterentwickelt worden und enthält sämtliche im SollKonzept beschriebenen Funktionen.
Das Programm wurde in die Klinik-Informationssysteme IS-H und IS-H*med (SAP, GSD) integriert und liefert – ohne Mehraufwand für den behandelnden Arzt – auch die administrative DRG-gerechte Leistungsdokumentation als „Abfallprodukt“ der medizinischen Dokumentation. Zusätzlich wurde jetzt eine Version entwickelt, die auf nicht vernetzten Rechnern läuft und auch ohne Verbindung zu einem Praxis- oder Klinik-EDV-System einsatzfähig ist. Diese Version kann auf jedem Windows-PC installiert werden und ist kostenfrei erhältlich. Aus haftungsrechtlichen Gründen befinden sich in der Datenbank der frei verfügbaren Version zurzeit allerdings keine vorgefertigten Therapieregimes. Diese kann der Benutzer jedoch – in Abhängigkeit von ihrer Komplexität – ohne größeren Aufwand selbst anlegen. Die freie Verfügbarkeit soll einen Beitrag zur Qualitätssicherung in der Hämatologie und Onkologie leisten.
Der Nutzen einer elektronischen Unterstützung bei der Chemotherapieplanung ist bisher wissenschaftlich nicht eindeutig belegt, auch wenn die Vorteile auf der Hand zu liegen scheinen. Berücksichtigt werden müssen bei einer systematischen Evaluation im Vergleich zum konventionellen Vorgehen neben Zeitaufwand und Fehlerfreiheit bei der Berechnung der Therapiedosen vor allem logistische Vor- und Nachteile des Computereinsatzes. So ist es beispielsweise denkbar, dass gerade die supportive Therapie mithilfe eines derartigen Instruments konsequenter verordnet und durchgeführt wird, was einem unmittelbaren Nutzen für den Patienten entsprechen könnte.
Ein möglicher Nachteil ist, dass die Nutzung eines halbautomatisierten Systems den behandelnden Arzt im Vergleich zur papiernen Verordnungsdokumentation ein Stück weit vom unmittelbaren Umgang mit den potenziell toxischen Substanzen entfernt. Unerfahrene Ärzte – vor allem wenn diese in einer Ausbildungsrotation nur passager Kontakt zu diesen Therapieformen haben – werden weniger schnell Erfahrungen sammeln und ein „Gefühl“ für die adäquate Dosierung entwickeln können. Gleichzeitig werden gerade diese Ärzte aber durch den Einsatz solcher Systeme vor typischen Fehlern bewahrt.
In einem nächsten Schritt soll im Rahmen einer prospektiven Studie bei der Einführung von OnkoDAT in einer Klinik mit hämatologisch-onkologischem Schwerpunkt überprüft werden, welche praktischen Vor- und Nachteile der Einsatz solcher elektronischen Planungshilfen im Vergleich zur papierbasierten Dokumentation hat. Wünschenswert wäre diese Untersuchung auch in einer onkologisch orientierten Fachpraxis. Anhand der Studienergebnisse sollen die Effekte dieser Softwarelösungen auf die Prozess- und Behandlungsqualität künftig genauer spezifiziert werden können.
Carl-Michael Reng*, Petra Fest*,
Anne Mackensen**, Stefan W. Krause**,
Reinhard Andreesen**

*Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I und MedicDAT-Projekt des BMBF, **Abteilung Hämatologie und Internistische Onkologie – Universität Regensburg

Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Carl-Michael Reng, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität Regensburg, Franz-Josef-Strauss-Allee 11,
93042 Regensburg, E-Mail: michael.reng@
medicdat.de, Internet: www.onkodat.de
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