ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2002Disease Management - Diabetes mellitus Typ 2 (I): „Folgeschäden werden deutlich zunehmen“

POLITIK

Disease Management - Diabetes mellitus Typ 2 (I): „Folgeschäden werden deutlich zunehmen“

Dtsch Arztebl 2002; 99(24): A-1630 / B-1400 / C-1303

Gerst, Thomas; Richter, Eva A.

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Prof. Dr. med. Jan Schulze, Diabetologe, Präsident der Sächsischen Landesärztekammer und Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer Foto: Bernhard Eifrig
Prof. Dr. med. Jan Schulze, Diabetologe, Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer und Vorstandsmitglied der Bundes­ärzte­kammer
Foto: Bernhard Eifrig
Interview mit Prof. Dr. med. Jan Schulze zu dem vom
Koordinierungsausschuss verabschiedeten DMP-Anforderungsprofil
bei der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2

DÄ: Herr Professor Schulze, Sie üben Kritik an dem vom Koordinierungsausschuss vorgelegten Anforderungsprofil für die Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2. Die Bundes­ärzte­kammer war in die Arbeit des Koordinierungsausschusses eingebunden. Wurden Ihre Vorstellungen bei der Formulierung des Anforderungsprofils nicht berücksichtigt?
Schulze: Unsere Kritik richtet sich gegen die unerträgliche Hast seitens des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), bis zum 1. Juli mindestens ein Disease-Management-Programm (DMP) durchzudrücken. Sitzungen des Koordinierungsausschusses überwiegend im Abstand von nur ein bis zwei Tagen sprechen hier Bände! Unverständlich war auch die Entscheidung der Krankenkassen, für eine Rechtsverordnung zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 an der Fachgesellschaft vorbei eine diabetologische Außenseitergruppe zu beauftragen und deren Anforderungsprofile zur Diskussionsgrundlage im Koordinierungsausschuss zu machen. Deshalb gelang es nur unzureichend, einseitige Sichtweisen aufgrund einer Fehlinterpretation des Evidenzbegriffes mit der gegenwärtigen Versorgungsrealität zu vereinbaren. Die für die Patienten-Arzt-Beziehung entscheidenden Punkte eines DMP wurden unzureichend oder überhaupt nicht im Expertenkreis diskutiert (Kooperation der Versorgungsebenen, Schnittstellen, Indikation für stationäre beziehungsweise rehabilitative Maßnahmen, Qualitätssicherung, Dokumentation und Evaluation).
DÄ: Sehen Sie die Gefahr, dass sich die Versorgung der Diabetiker in Deutschland verschlechtern könnte, wenn die Empfehlungen umgesetzt werden?
Schulze: Ja. Da die Bedeutung der Blutzuckereinstellung weitestgehend ignoriert wird, werden Folgeschäden wie Erblindungen, Dialysen, Amputationen, Herzinfarkte und Schlaganfälle wieder deutlich zunehmen. Das bedeutet nicht nur zahlloses menschliches Leid, sondern auch eine weitere massive Kostenlawine.

DÄ: Welche Punkte kritisieren Sie hauptsächlich an den Empfehlungen des Koordinierungsausschusses?
Schulze: Obwohl bei DMP die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien vorgeschrieben ist, wird die Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 ignoriert. Diese entstand im Konsens mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), der Arznei­mittel­kommission, der Bundes­ärzte­kammer und der Diabetesfachkommission Sachsen. Die allerseits akzeptierten Inhalte gehen weit über den Minimalkonsens der Empfehlungen des Koordinierungsausschusses hinaus. Deren Therapieziele entsprechen nicht internationalen evidenzbasierten Empfehlungen. Die Risikostratifizierung ist falsch. Das Risiko darf nämlich nicht in Abhängigkeit von Komplikationen formuliert werden, sondern allein in Abhängigkeit von der Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung. Höhere Blutzuckerwerte werden wider jegliche Evidenz und Erfahrung als unbedenklich deklariert, HbA1c-Bestimmungen als unnötig hingestellt. Die Verordnung von Blutzuckerteststreifen wird damit massiv begrenzt werden. Neue und wirkungsvolle Medikamente sollen erst in zweiter Linie eingesetzt werden. Die Behandlung soll sich auf „Oldtimer-Medikamente“ stützen (Glibenclamid, Metformin, Insulin). Es erfolgt eine zu späte Sekundärprävention der diabetischen Nephropathie.

DÄ: Welche Richtwerte beziehungsweise Maßnahmen halten Sie für unverzichtbar und warum?
Schulze: Unverzichtbar sind eine normnahe Blutdruck-, Blutzucker- und Blutfetteinstellung, die Feststellung einer Mikroalbuminurie – unabhängig vom Vorliegen einer Retinopathie –, Einsatz von innovativen Medikamenten, konkrete Behandlungs-/Beratungsoptionen und Qualifikationsanforderungen.

DÄ: Warum wurden nach Ihrer Ansicht diese Punkte bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nicht berücksichtigt?
Schulze: Weil zum einen ein falsches Verständnis des Typ-2-Diabetes mellitus als blander „Altersdiabetes“ zugrunde gelegt wurde. Der Risikocluster mit Adipositas, Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Hypertonie und Koagulopathie, der heute Lebensqualität und -erwartung entscheidend beeinflusst, wird nicht ausreichend berücksichtigt. Zum anderen kann ich es nur als Ignoranz betrachten und es dem von den Krankenkassen bereits vorgelegten Minimalprogramm (CURAPLAN) sowie dem engen Zeitfenster anlasten, dass wir Ärzte keinen Einfluss auf die Gestaltung des Versorgungsprozesses nehmen konnten.
DÄ: In die Empfehlungen des Koordinierungsausschusses sollen auch Therapieziele für die Behandlung des Metabolischen Syndroms Eingang finden. Decken sich diese mit Ihren Empfehlungen beziehungsweise denen der DDG?
Schulze: Diese Empfehlungen befinden sich zurzeit noch in der Abstimmung im Expertenkreis des Koordinierungsausschusses.

DÄ: Der Koordinierungsausschuss betont, dass seine Empfehlungen nur Richtwerte sind. Der einzelne Arzt könnte die Therapie immer noch individuell auf den Patienten ausrichten. Halten Sie eine solche „Öffnungsklausel“ für ausreichend?
Schulze: Im Vergleich zur Erstversion, die als Grundlage für die Rechtsverordnung dienen sollte, ist der jetzt vorliegende Referentenentwurf trotz der genannten Kritiken ein diskussionspflichtiger Minimalkonsens, insbesondere durch die „Öffnungsklauseln“. Allerdings ist es sehr schwierig, eine einmal formulierte Minimalforderung durch Öffnungsklauseln ausweiten zu wollen.
DÄ: Könnte man die Nationale Versorgungsleitlinie in die Empfehlungen des Koordinierungsausschusses implementieren?
Schulze: Ich denke zukünftig ja, wobei es darauf ankommt, noch vorhandene Inkompatibilitäten zu beseitigen, damit künftig die medizinischen Inhalte der Rechtsverordnung mit den Aussagen der Nationalen Leitlinie übereinstimmen.

DÄ: Satzungsgemäß soll der Koordinierungsausschuss auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien Kriterien für eine in Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für zu bestimmende Krankheiten entwickeln. Ist hier nicht schon ein kaum lösbarer Grundkonflikt mit einer Leitlinie programmiert, die sich an einer optimalen medizinischen Versorgung orientiert?
Schulze: Ich hoffe und wünsche, dass ein solcher „Grundkonflikt“ zwischen Rechtsverordnung und Nationaler Leitlinie auch deshalb nicht zu befürchten ist, weil wir für die notwendige individuelle Patientenversorgung die „Öffnungsklauseln“ einführen konnten.

DÄ: Dem gemeinsamen Votum der Krankenkassenvertreter im Koordinierungsausschuss kann nur mit einem gemeinsamen Votum der Vertreter von Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Bundes­ärzte­kammer und Deutscher Krankenhausgesellschaft begegnet werden. Reichen die gemeinsamen Interessen aus, um bei den noch ausstehenden DMP medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse in ausreichendem Maße zu berücksichtigen?
Schulze: In entscheidenden Punkten, wie beispielsweise Dokumentation, wohl schon. Allerdings besteht ein Abstimmungsbedarf unter einem nicht so hohen Zeitdruck.

DÄ: Am 17. Juni findet im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium eine weitere Anhörung zu diesem Thema statt, bevor die Empfehlungen durch eine Rechtsverordnung bindend werden. Ist eine erneute inhaltliche Überarbeitung wahrscheinlich?
Schulze: Eine Überarbeitung auf der Basis der Nationalen Versorgungsleitlinie an entscheidenden Stellen wäre wünschenswert. Anderenfalls haben die entsprechenden Fachgesellschaften und auch die KBV aus jeweils unterschiedlichen Gründen angekündigt, sich nicht an diesem Programm zu beteiligen.
DÄ-Fragen: Dr. med. Eva A. Richter, Thomas Gerst
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