ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2002Spaltoperationen in der Dritten Welt: Grenzenloses Engagement

POLITIK: Medizinreport

Spaltoperationen in der Dritten Welt: Grenzenloses Engagement

Dtsch Arztebl 2002; 99(24): A-1641 / B-1409 / C-1305

Pape, Hans-Dieter

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Prä- und postoperativ: 13-jähriges Mädchen aus Westnepal mit durchgehender Lippen- Kiefer-Gaumen-Spalte links, die von deutschen Chirurgen einseitig verschlossen wurde Fotos: Hans-Dieter Pape
Prä- und postoperativ: 13-jähriges Mädchen aus Westnepal mit durchgehender Lippen- Kiefer-Gaumen-Spalte links, die von deutschen Chirurgen einseitig verschlossen wurde Fotos: Hans-Dieter Pape
Die Versorgung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten in Entwicklungsländern durch deutsche Chirurgen

Die unzureichende medizinische Versorgung in Entwicklungsländern im Bereich der plastischen Chirurgie und der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie wird neben staatlichen Hilfsprogrammen vor allem durch großes Engagement von „Nicht-Regierungsorganisationen“ (NGOs) und privaten Initiativen gefüllt. Insbesondere die Wiederherstellung von verbrennungsgeschädigten Patienten und die operative Behandlung von angeborenen Fehlbildungen ist häufig nicht gewährleistet. Der Schwerpunkt der Aktivitäten deutscher Chirurgen liegt bisher in Südostasien, in geringerem Umfang auch in einzelnen Ländern Afrikas und Südamerikas. Nach einer aktuellen Statistik haben deutsche Chirurgen allein
4 678 Spaltoperationen durchgeführt.
Das Patientengut lässt sich nur eingeschränkt spezifizieren, da eine Dokumentation unter den häufig sehr schwierigen Arbeitsbedingungen nur begrenzt möglich war. Von 4 678 Spalteingriffen konnten 366 nicht mehr aufgeschlüsselt werden. Die verbleibenden 4 312 Eingriffe teilen sich auf in 3 628 primäre und 684 sekundäre Spaltplastiken. Bei den Primäroperationen handelt es sich jeweils um den ersten Verschluss von 2 367 Lippenspalten und 1 261 Kiefer-, Gaumen- und/oder Velumspalten. Es sind alle Formen der Lippenspalten einschließlich zwei queren und einer doppelseitigen lateralen Gesichtsspalte sowie einer medianen Lippenspalte einbezogen. Die Sekundäroperationen erfolgten zur Verbesserung des Aussehens und der Sprache. Sie umfassen Reoperationen von Lippen und Gaumen, Nasenstegverlängerungen, Nasenkorrekturen, Osteoplastiken und Pharyngoplastiken.
Die Tennisson-Randall-Technik wurde bevorzugt zum Lippenverschluss neben der Millard-Technik genannt. Seltener wurde das Wellenschnittverfahren angewandt. Für die bilaterale Lippenplastik stand die Methodik von Veau-Axhausen im Vordergrund. Die Gaumenspalten wurden mit den bewährten Brücken- und Stiellappen verschlossen. Bei isolierten Velumsplastiken wurde die intravelare Veloplastik bevorzugt.
Die zeitlichen Abläufe wurden durch das Alter der Patienten, das Operationsrisiko, die Möglichkeiten der Anästhesie und die Wohnortdistanz bestimmt. Mit den Teameinsätzen bot sich für viele Patienten die erste Gelegenheit für eine weitgehend kostenfreie Operation. So variierte das Alter zwischen dem ersten und 50. Lebensjahr mit Schwerpunkten im Kindes- und Jugendalter.
Zum Verständnis einzelner Zusammenhänge soll kurz auf die Eingriffe im S. K. M. Hospital für plastische und rekonstruktive Chirurgie im Kathmandu-Tal (Nepal) eingegangen werden, in dem seit 1998 kontinuierlich unter der Leitung eines deutschen Arztes und einer deutschen Oberschwester sowie Unterstützung von Spezialisten aus Europa, USA und Korea operiert wird.
Die Komplikationsrate im Krankengut des Hospitals war gering. Bei täglicher sorgfältiger Wundpflege – Reinigung, Mercuchrom, Steristrip, bei Risikogaumen Abdeckung mit Jodoformgaze – spielten die lokalen Infektionen fast keine Rolle. Nur eine Lippenplastik bei einem einjährigen Kind verheilte sekundär. Es wurden fünf Restlöcher also bei knapp zwei Prozent der Gaumenplastiken registriert, darunter eine vollständige Nekrose des linken Stiellappens einer 30-jährigen Frau. Der Grund war eine anatomische Variation der A. palatina. Ein klinisch unauffälliges 14-jähriges Mädchen starb nach einer Gaumenplastik an den Folgen einer malignen Hyperthermie.
Für das Gesamtkrankengut hat keiner der deutschen Ärzte trotz der häufig mangelhaften Operationsbedingungen über eine auffällige Komplikationsrate berichtet. Die große Zahl von 4 678 Eingriffen auf dem Gebiet der Fehlbildungschirurgie des Gesichtes, durchgeführt in den letzten zehn Jahren, spricht für die Bedeutung dieser Aufgabe in der Dritten Welt. Viele der jugendlichen und erwachsenen Patienten konnten durch den Operationserfolg aus einer sozialen Abseitsstellung in das normale Leben integriert werden.
Die positiven karitativen und medizinischen Aspekte des deutschen Engagements dürfen jedoch nicht davon abhalten, die geleistete Arbeit und die örtlichen Ressourcen kritisch zu bewerten und realistische Zukunftsperspektiven zu entwickeln. Folgende Punkte sind in diesem Zusammenhang hervorzuheben:
22-jähriger Mann aus einem buthanesischen Flüchtlingslager in Ostnepal mit doppelseitiger LKG-Spalte.Durch ungesteuertes Wachstum der Oberkiefersegmente war der Patient kau- und sprechunfähig.Rechts:Patient nach Verschluss der gesamten Spalte mit Korrekturen in fünf Sitzungen innerhalb von 2,5 Jahren
22-jähriger Mann aus einem buthanesischen Flüchtlingslager in Ostnepal mit doppelseitiger LKG-Spalte.Durch ungesteuertes Wachstum der Oberkiefersegmente war der Patient kau- und sprechunfähig.Rechts:Patient nach Verschluss der gesamten Spalte mit Korrekturen in fünf Sitzungen innerhalb von 2,5 Jahren
1. Das Fehlen fast jeder orthodontischen Behandlungsmöglichkeit, sowohl in Nepal wie auch in anderen Entwicklungsländern, erfordert ein Abweichen von bei uns bewährten Behandlungsstrategien. Die Tendenz, gerade bei zeitlich begrenzten Einsätzen, vorrangig Lippenspalten zu verschließen, ist ausgenommen bei Kleinkindern nicht gerechtfertigt. Bei gesunden Patienten und sorgfältiger Blutstillung ist es durchaus möglich, durchgehende Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten ab dem dritten Lebensjahr in einer Sitzung zu verschließen. Falls dies nicht möglich ist, sollte erst der Gaumen operiert werden und sofort der Lippenverschluss bis zu einem Jahr später fest terminiert werden. Die Eltern kommen häufig zur Gaumenoperation nicht wieder, aber immer, wenn das Kind noch eine offene Lippe hat. Dies war in Nepal selbst bei einer Anreise von fünf Tagen über 1 000 km der Fall.
Für die Integrierung in das soziale Leben ist die frühe Sprachadaptation wichtiger als ein hinaus gezögerter Lippenverschluss im Kindesalter. Bei bilateralen Spalten ist dieses Vorgehen gegebenenfalls kombiniert mit Osteotomie der prominenten Praemaxilla noch wichtiger. Die isolierte doppelseitige Lippenplastik bei kollabierten Oberkieferseitensegmenten und starker Protrusionsstellung der Praemaxilla führt schon nach wenigen Jahren zu einer fixierten Fehlstellung mit nasaler Verbindung durch die Kieferspalten, mit der betroffene Patienten ohne orthodontische Behandlung keine Korrekturchance haben.
2. Einsätze in Entwicklungsländern sollten nur von erfahrenen Spaltchirurgen und Anästhesisten verantwortet werden. Es wird von dem einheimischen Personal sehr genau registriert, ob junge Kollegen unter zeitaufwendiger sorgfältiger Assistenz des Älteren arbeiten oder alleine ihre ersten häufig negativen Spalterfahrungen machen.
3. Einfluss auf die örtlichen medizinischen Verhältnisse und die Fortsetzung der individuellen Weiterbehandlung kann nur genommen werden, wenn die Teams keinen Medizintourismus mit jährlich wechselnden Orten und Ländern betreiben, sondern immer wieder in die gleiche Region kommen. Unter den aufgeführten Projekten finden sich sehr positive Beispiele mit langjähriger Betreuung eines Hospitals. Nur durch Personen- und Ortskonstanz können wir Vertrauen schaffen, Fördergelder für die Infrastruktur mobilisieren sowie Ärzte des betreffenden Landes ausbilden. Im S. K. M. Hospital in Nepal stehen mit finanzieller Hilfe des Rotary Clubs Mönchengladbach und des Lady-Circle Deutschlands zwei nepalesische Kollegen in der Ausbildung. Das Engagement einheimischer Ärzte an unserer Arbeit wird von einigen Koautoren auch kritisch gesehen. Lokale Ärzte sind wiederholt an Technik und Instrumentarium interessiert gewesen, aber nur um damit später eigenständig Privatbehandlungen durchzuführen. Dieses Verhalten kann die Entwicklung von örtlichen Spaltzentren unterlaufen. Die Mehrheit der Patienten ist so arm, dass sie vielleicht die Kosten für den Lippenverschluss (in Nepal 5 000 bis 20 000 Rupien oder 80 bis 300 Euro) aufbringen, aber eine weiterführende Behandlung nicht finanzieren können.
4. Es ist davon auszugehen, dass in den armen Ländern auch in den nächsten zehn Jahren keine staatlichen Mittel für die Behandlung der Spaltpatienten verfügbar sein werden. Es wird die Aufgabe der deutschen Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen sein, mittelfristig mindestens für die nächsten zehn Jahre die Patienten mit Gesichtsfehlbildungen in Einsatzländern kontinuierlich zu betreuen und parallel einheimische Ärzte auszubilden. Dabei hat sich die Zusammenarbeit mit den Ärzten für plastische Chirurgie, deren Schwerpunkt die verbrennungsgeschädigten Patienten sind, im Rahmen der Interplast-Einsätze sehr bewährt.
Prof. Dr. Dr. med. Hans-Dieter Pape
Brunnenweg 12, 24211 Preetz
Koautoren des Artikels: S. Berge (Bonn), L. Breitsprecher (Greifswald), N. C. Gellrich (Freiburg), A. Hanecke (Solingen), J.-E. Hausamen (Hannover), H.-P. Howaldt (Gießen), K. Honigmann (Basel), H.-H. Horch (München), S. Jänicke (Aachen), Th. Kreusch (Hamburg), E. Machtens (Bochum), Ch. Michel (Würzburg), B. Niederhagen (Bonn), W. J. Spitzer (Homburg), K.-D. Wolff (Bochum)

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