ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2002Kongressbericht: Moderne Arzneimitteltherapie an der Grenze der finanziellen Belastbarkeit

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Kongressbericht: Moderne Arzneimitteltherapie an der Grenze der finanziellen Belastbarkeit

Dtsch Arztebl 2002; 99(24): A-1684 / B-1425 / C-1331

Müller-Oerlinghausen, Bruno

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LNSLNS Die Ausnutzung einer Monopolstellung bei der Vermarktung eines Arzneimittels durch die Pharmaindustrie, Verschreibungen, die nicht auf evidenzbasierten Leitlinien beruhen und kostenintensive Innovationen führen zu stetig ansteigenden Kosten. Anlässlich des 26. Interdisziplinären Forums der Bundes­ärzte­kammer diskutierte die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) diese Problematik.
Roland Gugler, Karlsruhe, stellte anhand von drei Beispielen aus dem Bereich der Gastroenterologie die Mechanismen der Preisgestaltung auf dem Arzneimittelmarkt und Möglichkeiten der Kosteneinsparung vor. Die Zahl der Verordnungen von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) hat sich in den letzten zehn Jahren verzehnfacht (256 Millionen Tagesdosen im Jahre 2000, entspricht einem Gesamtumsatz von circa 500 Millionen Euro). Jedoch betrifft nur eine geringe Zahl der Verordnungen (VO) die klassischen Indikationen Ulcus ventriculi und duodeni.
Ein sehr viel größerer Anteil dürfte durch die Behandlung von Patienten mit einer Refluxkrankheit verursacht werden. Geht man von 7 bis 10 Millionen behandlungsbedürftiger Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit in Deutschland aus, ergäben sich Behandlungskosten von jährlich 3 Milliarden Euro. Weitere Verordnungen von PPI betreffen Patienten, die mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) behandelt werden sowie Patienten mit dyspeptischen Beschwerden. Bei diesen Indikationen ist die Wirksamkeit nicht belegt, und der Verordner, der sich nicht an evidenzbasierten Leitlinien orientiert, verursacht den Kostenanstieg mit. Eine andere Situation besteht bei der Behandlung der Hepatitis-C-Infektion mit Interferon und Ribavirin. Aufgrund des hohen Preises, den der Hersteller für die Kombination verlangt (Tageskosten circa 60 Euro), würden sich für 400 000 Patienten Behandlungskosten von circa 6,5 Milliarden Euro ergeben. De facto wurden im Jahre 2000 162 Millionen Euro aufgewandt, eine Summe, die nur etwa der Behandlung der jährlichen Neuerkrankungen entspricht. Es ist also wahrscheinlich der aus Sicht der AkdÄ ungerechtfertigt hohe Preis, der verhindert, dass viele bedürftige Patienten von dieser Therapie profitieren. Gugler begründete, warum dieser Preis durchgesetzt werden kann: Die Therapie ist wirksam, es existiert keine therapeutische Alternative, der aufgeklärte Patient fordert die Therapie, es gibt keine Preisvereinbarung zwischen Hersteller und Kassen, und KBV und GKV unterwerfen sich dem Preisdilemma durch Anerkennung der Therapie als Praxisbesonderheit. Eine typische, hochpreisige Innovation stellt sicher auch die Therapie schwerer Formen des M. Crohn mit Infliximab dar. Hier fallen im Unterschied zu den vorgenannten Beispielen tatsächlich hohe Herstellungskosten ins Gewicht. Jedoch wird die Anwendung von Infliximab in starkem Maße propagiert, ohne dass die Fragen des Langzeiterfolges und der Sicherheit geklärt sind.
Teure Arzneimittel in der Onkologie
Im Bereich der Onkologie und Hämatologie gibt es viele Beispiele für wichtige Entwicklungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Fortschritten auf dem Gebiet der Molekularbiologie stehen und zu meist sehr hochpreisigen Arzneimitteln geführt haben, erläuterte Wolf-Dieter Ludwig, Berlin-Buch. Für onkologische Spezialpräparate wurden 1999 etwa 700 Millionen Euro in Deutschland ausgegeben. Auch in der Behandlung von Tumorerkrankungen müssen Prioritäten in der Allokation der zur Verfügung stehenden Ressourcen gesetzt werden. Ludwig bedauerte in diesem Zusammenhang, dass Forschungsaktivitäten und die Publikation klinischer Studien in den letzten Jahren
zunehmend von Herstellerinteressen beeinflusst wurden. Rekombinantes Erythropoietin (EPO), intravenöse Immunglobuline (IVIG), Rituximab und hochdosierte Folinsäure dienten dem Referenten als Beispiele, um Qualitätsdefizite der existierenden klinischen Studien sowie die aggressiven Vermarktungsstrategien der Hersteller und die häufig unkritischen Off-label-Verordnungen zu illustrieren, die einer rationalen, wirtschaftlichen und sicheren Medikation dieser Spezialpräparate im Wege stehen (Textkasten).
Sehr kritisch ist unter dem Gesichtspunkt der medizinischen Rationalität der enorme Verordnungsanstieg von EPO zu sehen. So zeigt eine Metaanalyse, dass etwa fünf Patienten mit EPO behandelt werden müssen, um einem Patienten eine Transfusion zu ersparen. Eindeutige Aussagen zum Einfluss von EPO auf die Lebensqualität von Tumorpatienten sind derzeit nicht möglich. Intravenöse Immunglobuline werden alleine in der Hämatologie für 28 verschiedene Erkrankungen eingesetzt. Für die meisten dieser Erkrankungen liegen keine kontrollierten klinischen Studien vor. Konsensuserklärungen für die Off-labelVerordnungen raten entweder von der Gabe von IVIG ab oder empfehlen den Einsatz nur nach Versagen der Standardtherapie oder wenn Kontraindikationen bestehen. Diese Feststellung gilt beispielsweise für die autoimmunhämolytische Anämie, immunvermittelte Neutropenie und thrombotisch thrombozytopenische Purpura. In diesem Zusammenhang wurde auf unerwünschte Wirkungen von hochdosierten intravenösen Immunglobulinen hingewiesen: Teilweise traten schwere Nierenschädigungen auf.
Auch mit der „Biomodulation“ von 5-Fluorouracil durch hohe Dosen von Folinsäure (200 bis 500 mg/m2) bei Patienten mit kolorektalem Karzinom, die in Deutschland häufig eingesetzt wird, ging Ludwig kritisch ins Gericht und bestritt deren wissenschaftliche Rechtfertigung.
Joachim Sieper, Berlin, diskutierte das Nutzen-Risiko-Profil und die Rationalität der Anwendung von TNFa-Blokkern (Infliximab und Etanercept) und COX-2-selektiven NSAID in der Rheumatologie. Die Wirksamkeit der TNFa-Blocker ist sowohl für die rheumatoide Arthritis (bei Nichtrespondern für die klassischen Basistherapeutika) wie auch bei der ankylosierenden Spondylitis nachgewiesen. Jedoch besteht bislang keine Zulassung für die letztgenannte Störung. Für beide Krankheitsbilder kommen jeweils etwa 60 000 behandlungsbedürftige Patienten in Deutschland in Betracht; die sich ergebenden Kosten sind erheblich. Deshalb sind herstellerunabhängige, pharmakoökonomische Studien wichtig. Der therapeutische Stellenwert von Rofecoxib und Celecoxib wurde sehr zurückhaltend bewertet. Die festgestellte geringere Inzidenz von Magenulzera (die im direkten Vergleich mit Diclofenac nicht nachweisbar war) relativiert sich, da ernste gastrointestinale unerwünschte Nebenwirkungen nur bei drei bis vier Prozent der Patienten eine Rolle spielen. Angesichts noch ungeklärter Sicherheitsprobleme der COX-2-Hemmer sieht Sieger keinen sicheren Vorteil gegenüber konventionellen NSAID.
Multiple Sklerose
Rudolf W. C. Janzen, Frankfurt/Main, stellte eindrücklich vor Augen, wie sich im Umgang mit Patienten, die von einer so schweren Krankheit wie der multiplen Sklerose (MS) betroffen sind, der Blick des Arztes wegzuwenden hat vom Einzelschicksal und der individualisierten Therapie zu einem aufgezwungenen ökonomischen Panorama. Waren die 90er-Jahre durch die Entwicklung qualifizierter Studien zur Progredienz bei MS gekennzeichnet, werden jetzt die im Zuge dieser Untersuchungen entwickelten Behandlungsstandards infrage gestellt und aus sozioökonomischer Sicht neu bewertet, indem auf Systeme zur Messung der Lebensqualität abgehoben wird. Diese Instrumente haben es ermöglicht, den Begriff „utility“ als Index einzuführen. Zielkriterium ist nun der QALY (Quality adjusted life years). Auf diese Weise können Modellrechnungen durchgeführt werden, um die Kosten pro QALY für beispielsweise Beta-Interferon, zu messen. Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass QALY möglicherweise für eine ökonomische Evaluation der MS-Therapie am besten geeignet ist, jedoch die Lebensqualität oder der vom Patienten dokumentierte Verlauf ein wesentlicher Endpunkt für die klinische Behandlung bleibt. Hier stehen also Kosten-Nutzen-Messungen und die subjektive Einschätzung des Patienten nebeneinander und bedürfen einer ärztlichen Gewichtung. Utility ist definiert als „the preference patients and/or the general population have for a given state of health“. Janzen rechnete vor, dass bei Annahme einer Risikoreduktion von 25 Prozent für das Auftreten eines neuen Schubes in zwei Jahren 1 500 Euro durch das Vermeiden eines von vier Schüben eingespart werden können. Jedoch müssen für die präventive Therapie 28 500 Euro aufgewendet werden. Dabei nimmt mit der Schwere der Erkrankung die Utility ab und kann schließlich unter 0 liegen, da einige Patienten ihren Zustand schlimmer als den Tod einschätzen. Im Vergleich zu den jährlichen Krankheitskosten bei circa 120 000 Erkrankten von 718 Millionen bis 1,5 Milliarden Euro stellen die Kosten für moderne Medikamente mit 73 bis 176 Millionen Euro nur einen relativ geringen Teil dar. Auch wenn die Behandlungskosten der MS, verglichen etwa mit Volkskrankheiten wie Diabetes oder Depression gering sind, lassen sich an diesem Krankheitsbild grundsätzliche Probleme des Umgangs mit ökonomischen Aspekten der Therapie illustrieren. Janzen vertrat den Standpunkt, dass die Ärzteschaft die Diskussion von Fragen, beispielsweise über die ökonomische Vernunft oder die medizinische Notwendigkeit der Dauer und den Beginn einer Therapie nicht den Kassen überlassen kann, sondern verpflichtet ist, selbst an Lösungen, die notwendigerweise Kompromisse bleiben müssen, aktiv mitzuarbeiten. Dazu gehört auch die Forderung, die Effizienz bislang etablierter Therapiekonzepte im Spätstadium einer Krankheit zu bewerten. Wie der Moderator Bruno Müller-Oerlinghausen betonte, steht man am Anfang eines Dialoges zwischen Ökonomie und dem Anliegen der Patienten. Es ist dem Wunsch von Janzen zuzustimmen, dass die Patienten von der Ärzteschaft in diese unabwendbare Diskussion hineingeführt werden. Unabhängig davon können Ärzte aktiv kostentreibenden Faktoren entgegenwirken, indem sie Qualitätsdefizite bei der Durchführung, Auswertung und Vermarktung klinischer Studien benennen, sich für unabhängige Informationen zu neuen Therapien einsetzen, verbesserte Aus-, Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten in der klinischen Pharmakologie anmahnen und nutzen sowie jede Off-label-Verordnung von kostenintensiven Arzneimitteln kritisch hinterfragen und die Therapie möglichst an unabhängigen, kompetenten, evidenzbasierten Leitlinien ausrichten.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen
Arznei­mittel­kommission
der deutschen Ärzteschaft
Jebensstraße3
10623 Berlin
E-Mail: bmoe@zedat.fu-berlin.de

Textkasten

Schwierigkeiten im Umgang mit kostenintensiven Innovationen und Pseudoinnovationen

- Zulassungsgeschwindigkeit neuer Arzneimittel steigt, besonders bei Phase-2-Studien, Zielkriterien sind häufig Surrogatmarker, hierdurch sinken Qualitäts- und Sicherheitsstandards, eine Kostenverlagerung zu Ungunsten von qualifizierter Forschung findet statt
- Zum Teil erhebliche Qualitätsdefizite klinischer Studien und Metaanalysen
- Kosten-Effektivitäts-Analysen für neue, kostenintensive Arzneimittel sind nicht vorhanden oder nicht aussagekräftig
- Es gibt wenige evidenzbasierte Leitlinien
- Unabhängige, nicht von Pharmaindustrie gelenkte Fortbildung wird selten angeboten
- Aggressive Marketingsstrategien für neue Arzneimittel begünstigen Off-label-Verordnung

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