ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2002Transplantationsmedizin: Gravierende Auswirkung

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Transplantationsmedizin: Gravierende Auswirkung

Groetzner, Jan

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Obwohl die Konservierungsverfahren für explantierte Organe verfeinert wurden, besteht immer noch ein Wettlauf mit der Zeit. Foto: Arbeitskreis Organspende
Obwohl die Konservierungsverfahren für explantierte Organe verfeinert wurden, besteht immer noch ein Wettlauf mit der Zeit. Foto: Arbeitskreis Organspende
Nach einer Studie der Herzchirurgischen Klinik Großhadern führt das neue Verteilungsverfahren für thorakale Spenderorgane zu längerer Ischämie und deutlich höheren Kosten.

Die Verteilung oder Allokation von Spenderorganen an potenzielle Empfänger unterliegt ethischen, sozialen und medizinisch-praktikablen Kriterien. Die Allokationskriterien für die thorakalen Organe wurden in Umsetzung des Deutschen Transplantationsgesetzes (DTG) im August 2000 geändert. Bis dahin erfolgte die Allokation nach den Kriterien Erfolgsaussicht, Dringlichkeit und Wartezeit. Unter guter Erfolgsaussicht verstand man eine möglichst kurze Entfernung zwischen Spender- und Empfängerkrankenhaus, wodurch ein schneller Organtransport mit kurzer Ischämiezeit erzielt werden sollte. Die meisten der durchgeführten Transplantationen ließen sich somit auf eine so genannte lokale Allokation zurückführen. Sekundär war die Dringlichkeit der durchzuführenden Transplantation Hauptkriterium. Nach der Dringlichkeit fand die Wartezeit letztrangig Berücksichtigung (gestaffelt nach Entfernung zum Explantationsort).
Zentrales Auditverfahren
Ziel des neuen Allokationsverfahrens (nach DTG) ist es, ein zentrales einheitliches, unabhängiges und vor allem dringlichkeits- und wartezeitorientiertes Verfahren zu etablieren, um ethischen Ansprüchen besser gerecht zu werden. Hierbei ist die Dringlichkeit das vorrangige Kriterium. Dazu wurde ein aufwendiges, zentrales Auditverfahren zur Listung von medizinisch hochdringlichen Patienten eingeführt („German High Urgency“). Zusätzlich wurde eine einheitliche, zentrale Warteliste (80 Prozent) für sämtliche elektiven Patienten eingerichtet, wobei die regionale Nähe zum Spenderkrankenhaus (Erfolgsaussicht) nachrangig (20 Prozent) Berücksichtigung fand.
An der Herzchirurgischen Klinik München-Großhadern wirkte sich das Allokationsverfahren wie folgt aus: Die Anzahl sowie das Spektrum der durchgeführten Transplantationen war zwar vergleichbar, aber der Anteil der lokalen Explantationen nahm deutlich ab (82 versus 34 Prozent); gleichzeitig stieg die für das Explantationsteam und das Organ zurückzulegende Transportstrecke signifikant an (179 ± 118 km/Explant versus 441 ± 180/Explant). Folglich erhöhten sich die Transportkosten (ohne Personalkosten) um mehr als das Doppelte (1 858 ± 2 293 Euro/Explant versus 4 472 ± 2 858/Euro/Explant). Die Ischämiezeit der Transplantate verlängerte sich durchschnittlich um fast eine Stunde (208 ± 61 min versus 264 ± 56 min). Bei Patienten mit deutlich erhöhter Transplantatischämiezeit war das Risiko, an einem primären Graftversagen zu versterben, deutlich erhöht. Das kumulative Überleben nach 12 ± 6 beziehungsweise 22 ± 9 Monaten war dennoch für beide Gruppen vergleichbar (86 versus 87 Prozent).
Die Allokation spielt bei der praktischen Durchführbarkeit eine entscheidende Rolle (5). Bislang wurde sie durch einen hohen Anteil an lokalen Explantationen mit kurzer Ischämiezeit und im Vergleich geringerem Organisationsaufwand erleichtert (3, 4). Die Zentralisierung der Allokation (bundeseinheitliches Auditverfahren, zentrale Wartelisten) und das Hervorheben von Dringlichkeit und vor allem von Wartezeit auf der Transplantationsliste erschwert die praktische Durchführbarkeit erheblich. Bundesweit steigt die Anzahl der Organspender, ohne dass die Spenderorgane an Wartende in vollem Umfang vermittelt werden können. Dies resultiert in einer stetigen Abnahme der tatsächlich durchgeführten, thorakalen Transplantationen (1).
Die Einführung des neuen Allokationssystems hat am Zentrum Großhadern den Anteil der lokalen Explantationen deutlich vermindert, was zu längerem Transport, häufigerem Einsatz von Hubschrauber/Jet und damit zu deutlich höheren Transportkosten und signifikant längeren Ischämiezeiten führte. Obwohl die allgemeinen peri- und postoperativen Ergebnisse bislang vergleichbar waren, tritt bei verlängerten Ischämiezeiten häufiger primäres Graftversagen mit meist letalem Ausgang ein. Die erhöhte Inzidenz an chronischer Abstoßung – die häufigste Indikation zur Retransplantation – die durch verlängerte Ischämiezeit getriggert wird (2), bleibt abzuwarten.
Das neue Allokationssystem verursacht somit deutlich höhere Kosten, ohne die Transplantationsfrequenz zu erhöhen oder das klinische Ergebnis zu verbessern. Inwieweit es heutzutage vertretbar scheint, ein neues Allokationssystem zu etablieren, das ohne klinischen oder ethischen Benefit deutliche Mehrkosten verursacht, kann nicht im gesellschaftlichen Interesse sein. Dr. med. Jan Groetzner*
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1.
Deutsche Stiftung Organtransplantation: Jahresbericht 2001.
2.
Day JD, Rayburn BK, Gaudin PB et al.: the central role of ischemia induced endothelial injury. J Heart Lung Transplant 1995; 14: 142–149. MEDLINE
3.
Petzold T, Feindt PR, Kaiweit G et al.: Effects of modification of the allocation System on ischemia duration and costs of heart transplantation. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47 (3): 153–156. MEDLINE
4.
Schmid C, Deng MC, Gradaus R et al.: Impact of local donor and regionalization on a German transplantation centre. Uni NRW. Transpl Int 1999; 12 (2): 141–144.
5.
Snell Gl, Griffiths A, Macfralane L et al.: Maximizing thoracic organ transplant opportunities: the importance of efficient coordination. J Heart Lung Transplant 2000; 19 (4): 401–407. MEDLINE
1. Deutsche Stiftung Organtransplantation: Jahresbericht 2001.
2. Day JD, Rayburn BK, Gaudin PB et al.: the central role of ischemia induced endothelial injury. J Heart Lung Transplant 1995; 14: 142–149. MEDLINE
3. Petzold T, Feindt PR, Kaiweit G et al.: Effects of modification of the allocation System on ischemia duration and costs of heart transplantation. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47 (3): 153–156. MEDLINE
4. Schmid C, Deng MC, Gradaus R et al.: Impact of local donor and regionalization on a German transplantation centre. Uni NRW. Transpl Int 1999; 12 (2): 141–144.
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