ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2002Disease Management bei asthmakranken Kindern: Steigerung der Lebensqualität

THEMEN DER ZEIT

Disease Management bei asthmakranken Kindern: Steigerung der Lebensqualität

Dtsch Arztebl 2002; 99(25): A-1734 / B-1467 / C-1367

Schommer, Rainer; Ewe, Gordon; Lohner, Katja

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LNSLNS Bereits bestehende ambulante Schulungskonzepte könnten als Komponenten in umfassende Disease-Management-Programme übernommen werden.

Rainer Schommer, Gordon Ewe, Katja Lohner

Asthma ist eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Eine Umsetzung des DMP könnte erhebliche Verbesserungen in der Versorgung herbeiführen. Foto: dpa
Asthma ist eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter. Eine Umsetzung des DMP könnte erhebliche Verbesserungen in der Versorgung herbeiführen. Foto: dpa

Die Gesundheitsversorgung in Deutschland steht derzeit vor einer grundlegenden Neuausrichtung. Vorsichtig verabschiedet sich die Gesundheitspolitik von der Fokussierung auf symptombekämpfende Kostensenkungsmaßnahmen und steuert auf eine patientenorientierte Integration der Behandlungsformen zu. Dabei werden medizinische Qualitätsaspekte zunehmend ökonomischen Kriterien „gleichgestellt“.
Die kürzlich verabschiedete Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland (RSA) (1) berücksichtigt dabei insbesondere das Problem der chronisch Kranken. Man schätzt, dass rund 20 Prozent der Versicherten in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) bis zu 80 Prozent der Gesamtkosten verursachen und hiervon zwölf chronische Krankheitsbilder wiederum circa 80 Prozent des Ressourcenverbrauchs auf sich vereinen. Die neuen Disease-Management-Programme (DMP) (2) sind zentraler Bestandteil der Reform des RSA und zielen darauf, die Aufnahme chronischer Patienten für die GKV wieder attraktiv zu machen. Ende Januar 2002 hat der zuständige Koordinierungsausschuss der Selbstverwaltung die Empfehlung an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erarbeitet, zunächst mit DMP in den Indikationen:
- Diabetes mellitus (Typ 1 und 2),
- chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen,
- Brustkrebs und
- koronare Herzerkrankung (KHK) zu beginnen.
Weltweite Schätzungen gehen von circa 150 Millionen Asthma-Patienten aus (3), in Deutschland sind vier bis fünf Millionen Menschen hiervon betroffen. Die Deutsche Lungenstiftung und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie gehen in ihrem „Weißbuch Lunge“ von circa drei Millionen leichten, 800 000 mittelschweren und 200 000 schweren Asthma-Erkrankungen aus. Jährlich treten circa 6 000 Todesfälle auf. Die Verdopplung der Fallzahl binnen zehn Jahren in Westeuropa weist auf die zunehmende Bedeutung hin (4).
Hieraus ergeben sich auch erhebliche ökonomische Konsequenzen: Insgesamt betragen die volkswirtschaftlichen Kosten (inklusive Arbeitsausfall, Frühverrentung et cetera) in Deutschland rund 2,56 Milliarden Euro (5). Die Behandlungskosten variieren je nach Schweregrad zwischen 190 Euro und 7 500 Euro (6). Die Medikamentenkosten sind dabei nicht der größte Posten. Zudem entfallen 50 Prozent der Medikamentenkosten auf zehn Prozent der schwerstkranken Asthmatiker (7). Die höchsten Kosten verursacht vielmehr die akutstationäre Behandlung von Asthmaanfällen, die durch adäquate Information, (Selbst-)Diagnose, (Selbst-)Medikation und Selbsteinschätzung der Patienten deutlich reduziert werden kann.
Bei Kindern und Jugendlichen sind die Statistiken noch besorgniserregender: In Deutschland beläuft sich die Inzidenz für Asthma im Kindesalter auf circa zehn Prozent und ist damit doppelt so hoch wie für Erwachsene. Nach einer Studie des Universitätsklinikums Münster hat sich die Zahl von Asthmaerkrankungen im Grund- und Hauptschulalter im Zeitraum 1995 bis 2000 um 33 Prozent erhöht (8). In den ersten beiden Klassen der Grundschule nahm der Anteil der asthmakranken Kinder von 9,6 auf 12,3 Prozent innerhalb eines Jahres zu.
Damit ist Asthma eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter, die Lebensqualität sowie die (private und schulische) Entwicklung erheblich beeinflusst. Eine unbefriedigende Versorgungssituation der Patienten weist darauf hin, dass die Leitlinien, die durch die Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie erarbeitet und in den Leitlinienkatalog der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) aufgenommen wurden, bisher nicht in vollem Umfang angewendet werden (9). Der Deutsche Allergie- und Asthmabund e.V. (DAAB) nennt als wichtigste Gründe für diese Situation: Informations- und Ausbildungsdefizite der Patienten, die sich insbesondere in einer Fehleinschätzung der Schwere der Erkrankung äußern, unzureichende Compliance der Patienten, Defizite in der medizinischen Diagnostik und Therapie sowie eine falsche Arbeitsteilung zwischen niedergelassenem und akutstationärem Bereich, was in einer Vielzahl vermeidbarer Hospitalisierungen und hohen Behandlungskosten zum Ausdruck kommt.
Das Krankenhaus sollte die letzte Stufe in der Behandlungspyramide sein, oft wird es aber zu früh in die Behandlung miteinbezogen. Gerade nach Einführung der DRGs können die hier anfallenden Kosten nicht mehr in vollem Umfang durch die Kostenträger finanziert werden. Der Ausbau tagesstationärer Leistungsangebote zur Vermeidung nicht kostendeckender Aufnahmen und mehrtägiger Liegezeiten sollte daher realisiert werden.
Ansatzpunkte für Disease-Management-Programme
Bei der Versorgung asthmakranker Kinder kann die Umsetzung des DMP erhebliche qualitative und quantitative Verbesserungen für alle Beteiligten herbeiführen. Instrumente hierzu sind vor allem der Ausbau ambulanter Schulungen für Patienten, Familie und Ärzte, die Einrichtung medizinischer Callcenter oder internetgestützter Selbstüberwachungssysteme. Durch eine somit erreichte zentrale Koordination von Patient und Leistungserbringern soll die Vermeidung von Arztbesuchen, Kranken­haus­auf­enthalten und damit eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität für Kind und Familie erreicht werden.
Realisierte Schulungsbeispiele für Erwachsene zeigen viel versprechende Ergebnisse:
- Das Asthma-Behandlungs- und Schulungsprogramm (ABUS) ist ein erfolgreiches Therapiekonzept, das es seit 1985 im Raum Düsseldorf für erwachsene Asthmatiker gibt. Durch organisierte Schulungen der Patienten konnte eine Verminderung der Asthmaanfälle um 77 Prozent im ersten Jahr und um 79 Prozent im zweiten und dritten Jahr nach Teilnahme am ABUS-Programm herbeigeführt werden. Die Hospitalisierungsrate konnte von 42 Prozent auf 20 Prozent im ersten Jahr und auf acht Prozent im dritten und vierten Jahr nach der Schulung gesenkt werden. Die Kosten für ABUS lagen dabei pro Patient bei circa 1 660 Euro. Demgegenüber konnten die patientenbezogenen Kosten (im Vergleich zu nicht geschulten Patienten) um circa 500 Euro im ersten Jahr nach Schulung beziehungsweise um 3 250 Euro im zweiten und 2 850 Euro im dritten Jahr nach Schulung gesenkt werden.
- Die in Zusammenarbeit mit GlaxoSmithKline durchgeführte Evaluation des Fürther Asthma-Schulungsprogramms (AFAS) hat bei einer prospektiv, randomisierten kontrollierten Studie mit circa 120 Teilnehmern ebenfalls positive Ergebnisse gebracht: So betrugen die Schulungskosten pro geschultem Patient circa 525 Euro bei einem Gesamt-Netto-Nutzen von circa 1 090 Euro binnen sechs Monaten nach Schulung (10).
- Neue Wege bei der Asthma-Versorgung geht seit 1997 auch die Vereinte Kran­ken­ver­siche­rung AG, München, in Zusammenarbeit mit der Innovacare GmbH. Im Rahmen dieses auf fünf Jahre angelegten, ersten bundesweiten DMP für mehr als 1 000 Patienten, die an Asthma bronchiale erkrankt sind, wurden Daten erhoben, die auf eine Verbesserung der Compliance (Vorhandensein/Nutzung eines Notfallplans), der subjektiven Lebensqualität und der Patientenzufriedenheit hindeuten.
- Ein bundesweit ausgedehntes DMP für Erwachsene wird seit Juli 2000 durch die Firma Medvantis, Wiesbaden, betreut. Im Auftrag privater und gesetzlicher Krankenkassen werden hier circa 1 000 Patienten mittels Callcenter und Schulungskomponenten betreut. Mit ersten Evaluationsergebnissen ist im Laufe dieses Jahres zu rechnen.
Auch im pädiatrischen Bereich gibt es erfolgreiche Ansätze, insbesondere ambulante Schulungskonzepte, die als Komponenten in umfassende DMP integriert werden könnten.
- Im Osnabrücker Kinderkrankenhaus wurde speziell für Kinder und Jugendliche der„Luftiku(r)s“ entwickelt. Neben einer Patientenschulung sorgt hier die Asthma-Akademie für eine kontinuierliche Ausbildung und Praxisbegleitung von Asthmatrainern. Eine Besonderheit des „Luftiku(r)s“ ist, dass bereits einige Krankenkassen vertraglich die Finanzierung der Schulung übernehmen (11). Darüber hinaus beinhaltet dieses Konzept auch stationäre Schulungen für mittel- bis schwergradig erkrankte Kinder, wobei die Finanzierung dieser Maßnahmen bisher ungeklärt ist (12).
- Ein hoch innovatives Projekt, das auf die kontinuierliche internetbasierte Nachbetreuung nach Durchführung der Asthmaverhaltenstraining-Schulung (AVT) setzt, ist das vom Forum Telemedizin in München zusammen mit der Klinik Schönsicht in Berchtesgaden initiierte Asthma-Programm für Kinder. Seit Mitte 2001 sind daran bundesweit circa 40 Studienzentren mit ungefähr 400 Patienten beteiligt. Das Programm wird derzeit durch die Barmer Ersatzkasse finanziert und in Zusammenarbeit mit GlaxoSmithKline bis Ende des Jahres 2002 gesundheitsökonomisch evaluiert. Erste Erfahrungen zeigen, dass die Wirksamkeit von Einmalschulungen durch derartige onlinegestützte Komponenten der Nachbetreuung deutlich erhöht werden.
- Noch im Aufbau ist das von der AOK Sachsen koordinierte Pilotprojekt DMP im Bereich Asthma mit einem Schwerpunkt bei Kindern. Dieses wurde als eines der ersten fünf AOK-Pilotprojekte im DMP zum 1. April 2002 gestartet (13). Ebenfalls engagiert zeigt sich hier die AOK Bayern, die gemeinsam mit der LVA-Klinik in Donaustauf ein neues Versorgungskonzept erarbeitet.
- In Dänemark wird durch die Firma NetDoktor bereits ein integriertes Asthma-DMP betrieben. Das Projekt wird mit dem größten Krankenhaus der Region Nord-Jütland, dem „Aalborg Sygehus“, in Kooperation mit einigen Hausärzten umgesetzt. Zunächst sind circa 150 Patienten in das Programm eingeschrieben, nach der ersten Pilotphase soll das Netzwerk dann kontinuierlich expandiert werden. Das „AsthmaCentreTM“ löst dabei folgende Kernprobleme der Behandlung von Kindern mit chronischem Asthma:
Das organisatorische Problem: Es gibt kein einheitliches System zur medizinischen Versorgung der Kinder. Die Versorgung erfolgt bis dato durch geographisch getrennt agierende Hausärzte, Kliniken und Schulungszentren ohne Koordinationszentrum.
Das medizinische Problem: Infolge der Altersstruktur der Patientengruppe besteht ein Mangel an Selbstständigkeit im Umgang mit der Krankheit. Asthma verursacht im Bereich der Pädiatrie die meisten Klinikaufenthalte. Aus Mangel an Aufklärung nutzen die Patienten häufiger Beta-2-Agonisten als Kortikosteroide, dadurch werden lediglich die Symptome kurzfristig beseitigt.
Das Ziel des DMP in Dänemark ist es, gezielt Monitoring und Prävention zu betreiben, eine Optimierung der Behandlungsprozesse sicherzustellen und letztlich durch präzise Evaluation der resultierenden Daten repräsentative Studien zu erstellen. Mit speziell auf die Indikation abgestimmtem, qualitätsgesichertem Content lernen die Patienten mehr über ihre Krankheit und den selbstständigen Umgang damit. Umfangreiche Datenbanken bieten dabei Zugriff auf Informationen, beispielsweise zu Medikamenten und Untersuchungsmethoden. Definierte Protokolle in den einzelnen Lektionen geben den Patienten direktes Feedback auf ihren Wissensstand.
Die Community-Module im „AsthmaCentreTM“ stellen eine Kommunikationsplattform da, die es Patient (beziehungsweise den Eltern), Arzt, Kliniken und Schulungszentrum ermöglicht, in einem gemeinsamen Support-Netzwerk per E-Mail, Foren oder die elektronische Patientenakte in Kontakt zu bleiben. Damit verlieren geographische und zeitliche Faktoren für die Versorgung an Bedeutung, da alle für den Behandlungsprozess notwendigen Daten jederzeit über das Internet verfügbar sind. Die Care-Komponenten des DMP erlauben die Messung und Dokumentation der Prozessdaten. Nachdem die Patienten ihre Peakflow-Werte in das Web-Formular eingetragen haben, werden automatisch grafische Auswertungen erstellt, auf die jede Partei orts- und zeitunabhängig Zugriff hat. Das Programm versendet automatisch eine
E-Mail an den Arzt, wenn ein Messwert außerhalb des definierten Grenzbereichs liegt. Der Arzt kann dann, je nach Schweregrad, entweder den Patienten anrufen, ihm eine E-Mail schicken oder eine Notiz in die digitale Patientenakte schreiben. An bestimmte Ereignisse, wie bespielsweise einen Untersuchungstermin, wird der Patient per E-Mail von dem integrierten Kalender erinnert.
Durch gezielte Schulungen, effektivere Kommunikation und fundiertes Monitoring wird längerfristig sowohl der medizinische (Verminderung von Komplikationen, erhöhte Lebensqualität und gesteigerte Selbstständigkeit) als auch der wirtschaftliche Erfolg (Senkung der ambulanten, kurz- und langstationären Versorgungskosten im Hinblick auf die kommenden Krankenhaus-Fallpauschalen) dieses Programms in präzise evaluierten Studien gemessen werden können.
Bewertung und Ausblick
Es wird deutlich, dass die gezeigten Ansätze bereits wichtige Komponenten eines Erfolg versprechenden DMP im Rahmen der Asthmaversorgung in Deutschland enthalten. Der straffe Zeitplan des BMG zur DMP-Einführung lässt allerdings vermuten, dass der Übergang von bestehenden Schulungskonzepten hin zu integrierten DMP in Deutschland noch einige Stolpersteine besitzt. So haben erste Kostenträger bereits die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erarbeiteten Empfehlungen zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungen aufgekündigt (13). Da die hierin vorgesehenen Mittel für Asthmaschulungen auf maximal 475 Euro beschränkt werden und dieser Betrag schon bisher kaum zur Finanzierung aller fachlich Befähigten ausreichten, sind einige etablierte Anbieter derzeit in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht. Die von den Kostenträgern zur Verfügung stehenden Mittel sollten zusätzlichen finanziellen Spielraum für die Entwicklung von pädiatrischen DMP eingesetzt werden. Ein intensiveres Selbstmanagement sowie die verbesserte Arzt-Patienten- beziehungsweise Arzt-Arzt-Kommunikation und beziehung haben positive Effekte für die Lebensqualität der Patienten und ihrer Familien, aber auch die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Die Stärkung des „mündigen Patienten“ ist ein zentraler Beurteilungsaspekt bezüglich der Weiterentwicklung von DMP. Es wird deutlich, dass die bisher auf erwachsene Asthma-Patienten fokussierten DMP an die Besonderheiten der pädiatrischen Patienten und ihrer Familien angepasst werden muss. Die Effekte dieser Programme dürften noch besser sein als im Bereich der Erwachsenenbetreuung, da das soziale Umfeld des pädiatrischen Patienten noch stärker in die Krankheitsbewältigung einbezogen ist. Daher wirkt sich eine Verbesserung der Lebensqualität (zum Beispiel durch Reduzierung der Schulfehlzeiten, verbesserte Fähigkeit zu sportlicher Tätigkeit und Freizeitaktivitäten) sehr viel deutlicher aus. Die bisherigen Modellversuche sind vielversprechend, wenngleich die immensen Wirtschaftlichkeitspotenziale einzelner Pilotprojekte nach Ausdehnung nur teilweise erreicht wurden (14). Die Effekte bezüglich der Verbesserung der medizinischen Behandlung sowie der Lebensqualität der Patienten sollten allerdings Grund genug sein, in derartige Versorgungsformen weiter zu investieren. Derartige Versorgungsinnovationen sind Bestandteil eines Qualitätswettbewerbs der GKV und PKV um Versicherte. Leistungserbringer, Kostenträger und Patienten sind angehalten, gemeinsam die vorhandenen Potenziale auszuschöpfen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1734–1736 [Heft 25]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck bei den Verfassern und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift der Verfasser:
Dipl.-Kfm. Rainer Schommer
Oberender & Partner
Unternehmensberatung im Gesundheitswesen
Emil-Warburg-Weg 26
95447 Bayreuth
Gordon Ewe
Netdoktor.de GmbH
Frauenplatz 11
80331 München
Dr. med. Katja Lohner
Kinderkrankenhaus St. Marien
Grillparzer Straße 9
84036 Landshut
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1.
Siehe dazu: Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleiches in der GKV (BT Drucksache 899/01).
2.
„Disease Management ist ein integrativer Ansatz, der die episodenbezogene, sektoral aufgesplitterte Versorgung von einzelnen chronisch Kranken durch eine systematische, evidenzbasierte, sektorübergreifende und kontinuierliche Versorgung eines Patientenkollektivs von chronisch Kranken über alle Krankheitsstadien und Versorgungseinrichtungen hinweg ersetzt“. Quelle: Lauterbach, Universität Köln in Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 30, S. A-1935.
3.
Vgl. WHO Hinweis anlässlich des Weltasthmatages am 3. Mai 2000 in Genf.
4.
Bis 2010 erwarten Experten eine Steigerung der Lungenerkrankungen von bis zu 25 Prozent. Vgl. dazu Konietzko, N., Fabel, H., 2000, Weißbuch Lunge, Thieme Verlag, Stuttgart.
5.
Vgl. Randerath, Rühle, Allergologie, 22, Nr.6/1999, S.373–381, insgesamt werden die Kosten für Lungenkrankheiten auf circa zehn bis 20 Milliarden A geschätzt. Vgl. dazu Konietzko, N., Fabel, H., 2000, Weißbuch Lunge, Thieme Verlag, Stuttgart; Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Sondergutachten 2001 „Über-/Unter-/Fehlversorgung“ Band III, Bundespressekonferenz vom 30. August 2001 S. 15 f.
6.
Vgl. dazu Konietzko, N., Fabel, H., 2000, Weißbuch Lunge, Thieme Verlag, Stuttgart.
7.
Vgl. dazu Allergologie, Jahrgang 22, Nr.6/1999, S. 373-381.
8.
Diese Studie wurde im Rahmen des weltweiten ISAAC-Forschungsprojektes für Deutschland mit 8 000 Kindern in Münster durchgeführt. Vgl. www.innovacare.de
9.
Siehe dazu auch Anmerkungen des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Sondergutachten 2001 „Über-/Unter-/Fehlversorgung“ Band III, Bundespressekonferenz vom 30. August 2001, Seite 15 f.
10.
www.wecom-konsens.de/hauptprogramm_jena/V_141.html
11.
Zur Evaluation des Luftiku(r)s Programms vgl. Könning, J. 1993, Multidimensionale Krankheitsbewältigung beim Asthma bronchiale. Evaluation unterschiedlicher Treatments im Rahmen eines integrativen verhaltensmedizinischen Modells. Deutsche Hochschulschriften 1994, Bd. 1036, Verlag Hänsel Hohenhausen, Engelsbach, Frankfurt, Washington.
12.
Einen guten Überblick der derzeitigen Schulungslandschaft in Deutschland findet sich in Szczepanski R, „Zum Stand der Asthmaschulungen“ in Sonderheft „Asthma- und Neurodermitisschulung in der kinderärztlichen Praxis2 in Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, Aachen 2001 S. 10–11.
13.
Vgl. Gemeinsame Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen auf Basis des § 43 Nr. 2 SGB V vom 11. Juni 2001.
14.
Realistische Schätzungen gehen davon aus, dass circa 30 Prozent der gesamten Behandlungskosten reduziert werden können. Mc Kinsey Quarterly IV/2001, „A new model for disease management“.
1. Siehe dazu: Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleiches in der GKV (BT Drucksache 899/01).
2. „Disease Management ist ein integrativer Ansatz, der die episodenbezogene, sektoral aufgesplitterte Versorgung von einzelnen chronisch Kranken durch eine systematische, evidenzbasierte, sektorübergreifende und kontinuierliche Versorgung eines Patientenkollektivs von chronisch Kranken über alle Krankheitsstadien und Versorgungseinrichtungen hinweg ersetzt“. Quelle: Lauterbach, Universität Köln in Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 30, S. A-1935.
3. Vgl. WHO Hinweis anlässlich des Weltasthmatages am 3. Mai 2000 in Genf.
4. Bis 2010 erwarten Experten eine Steigerung der Lungenerkrankungen von bis zu 25 Prozent. Vgl. dazu Konietzko, N., Fabel, H., 2000, Weißbuch Lunge, Thieme Verlag, Stuttgart.
5. Vgl. Randerath, Rühle, Allergologie, 22, Nr.6/1999, S.373–381, insgesamt werden die Kosten für Lungenkrankheiten auf circa zehn bis 20 Milliarden A geschätzt. Vgl. dazu Konietzko, N., Fabel, H., 2000, Weißbuch Lunge, Thieme Verlag, Stuttgart; Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Sondergutachten 2001 „Über-/Unter-/Fehlversorgung“ Band III, Bundespressekonferenz vom 30. August 2001 S. 15 f.
6. Vgl. dazu Konietzko, N., Fabel, H., 2000, Weißbuch Lunge, Thieme Verlag, Stuttgart.
7. Vgl. dazu Allergologie, Jahrgang 22, Nr.6/1999, S. 373-381.
8. Diese Studie wurde im Rahmen des weltweiten ISAAC-Forschungsprojektes für Deutschland mit 8 000 Kindern in Münster durchgeführt. Vgl. www.innovacare.de
9. Siehe dazu auch Anmerkungen des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Sondergutachten 2001 „Über-/Unter-/Fehlversorgung“ Band III, Bundespressekonferenz vom 30. August 2001, Seite 15 f.
10. www.wecom-konsens.de/hauptprogramm_jena/V_141.html
11. Zur Evaluation des Luftiku(r)s Programms vgl. Könning, J. 1993, Multidimensionale Krankheitsbewältigung beim Asthma bronchiale. Evaluation unterschiedlicher Treatments im Rahmen eines integrativen verhaltensmedizinischen Modells. Deutsche Hochschulschriften 1994, Bd. 1036, Verlag Hänsel Hohenhausen, Engelsbach, Frankfurt, Washington.
12. Einen guten Überblick der derzeitigen Schulungslandschaft in Deutschland findet sich in Szczepanski R, „Zum Stand der Asthmaschulungen“ in Sonderheft „Asthma- und Neurodermitisschulung in der kinderärztlichen Praxis2 in Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, Aachen 2001 S. 10–11.
13. Vgl. Gemeinsame Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen auf Basis des § 43 Nr. 2 SGB V vom 11. Juni 2001.
14. Realistische Schätzungen gehen davon aus, dass circa 30 Prozent der gesamten Behandlungskosten reduziert werden können. Mc Kinsey Quarterly IV/2001, „A new model for disease management“.

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