ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2002Sodbrennen: Harmlose Wohlstandserkrankung?

MEDIZIN: Editorial

Sodbrennen: Harmlose Wohlstandserkrankung?

Dtsch Arztebl 2002; 99(25): A-1750 / B-1482 / C-1380

Ell, Christian

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LNSLNS Kommentar aus der Sicht des Gastroenterologen

Christian Ell

Mehr als die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung in den westlichen Industrienationen – insbesondere Männer über 50 Jahre – kennt das quälende Brennen hinter dem Brustbein: Viele leiden täglich, manche nur gelegentlich unter dem Wohlstandsübel, der gastroösophagialen Refluxkrankheit. Neben der genetischen Disposition sind Übergewicht, Alkohol- und Nikotinabusus bei gleichzeitiger fehlender körperlicher Bewegung die wesentlichen Risikofaktoren, die in der Regel jenseits des 40. Lebensjahres zum typischen Symptom der Erkrankung, dem Sodbrennen führen.
Wenig bekannt, aber wissenschaftlich belegt ist die Tatsache, dass Refluxkranke hinsichtlich ihrer Lebensqualität stärker eingeschränkt sind als zum Beispiel Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (1). Kampagnen, die korrekt über diese Massenerkrankung aufklären und auf die in der Tat hervorragenden therapeutischen Möglichkeiten hinweisen, sind sicher begrüßenswert, vor allem vor dem Hintergrund, dass heute noch allein in Deutschland für mehr als 200 Millionen Euro insuffiziente oder nur schwach wirksame Medikamente gegen Sodbrennen verordnet werden.
Die Arbeit von V. Eckardt hat sicher die Aufgabe erfüllt, verunsicherte Patienten mit Reflux und ihre betreuenden Ärzte über das realistische Entartungsrisiko bei chronischem Sodbrennen aufzuklären. Zweifelsohne ist die Entstehung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre auf dem Boden einer Refluxkrankheit sehr selten und wurde bisher deutlich überschätzt.
Andererseits hat sich das Adenokarzinom der Speiseröhre hinsichtlich seiner Inzidenz in den letzten zwei Dekaden mindestens vervierfacht und weist unter allen Karzinomen die höchste Steigerungsrate auf. Dabei kann als weitgehend gesichert angesehen werden, dass die Karzinomentstehung sequenziell in der Regel über den chronischen Säurereflux, der Zylinderzellmetaplasie mit Becherzellen (Barrett-Metaplasie), der leichten und hochgradigen Dysplasie (nach neu-
er WHO-Nomenklatur intraepitheliale „low-grade“- oder „high-grade“-Neoplasie) bis schließlich zum Karzinom geht. Die Entwicklung bis zum Karzinom dauert wahrscheinlich Jahre bis Jahrzehnte.
Screening einer definierten Risikogruppe
Ähnlich wie beim kolorektalen Karzinom, das sich im Sinne einer Adenom-/ Karzinomsequenz ebenfalls meist über Jahre langsam entwickelt, eröffnet sich damit auch beim Adenokarzinom der Speiseröhre die optimale Chance früh und rechtzeitig zu intervenieren und die Patienten einer suffizienten medikamentösen, endoskopischen oder chirurgischen Therapie zuzuführen. Hinzu kommt, dass das Adenokarzinom der Speiseröhre im Gegensatz zu nahezu allen anderen Organtumoren im Regelfall ein klassisches Leitsymptom – nämlich das Sodbrennen – aufweist. Dies bedeutet, dass nicht, wie zum Beispiel beim kolorektalen Karzinom oder beim Mammakarzinom, ein Screeningprogramm für jeden als Krebsvorsorge initiiert werden muss, sondern gezielt eine Risikogruppe – Patienten (älter als 50 Jahre) mit der Anamnese einer langjährigen schweren Refluxkrankheit – einer Screeningendoskopie zugeführt werden muss. Die Tatsache, dass in einer Metaanalyse mit mehr als 1 500 Patienten mit Adenokarzinom der Speiseröhre gerade einmal bei fünf Prozent aller vor der Karzinomdiagnose die prämaligne Vorstufe eines Barrett-Ösophagus bekannt war, weist auf die Insuffizienz der bisherigen Vorsorge- und Früherkennungsstrategie hin (2).
Hinzu kommt, dass das Konzept des Screenings einer definierten Risikogruppe durch die modernen Möglichkeiten der hochauflösenden Videoendoskopie mit Chromoendoskopie (verbesserte Diagnostik) und den minimalinvasiven lokalen endoskopischen Therapieoptionen von prämalignen und frühmalignen Veränderungen in der Speiseröhre attraktiver geworden ist: Allein die Tatsache, dass in den letzten sechs Jahren im Klinikum Wiesbaden mehr als 400 Patienten mit Verdacht auf ein frühes Adenokarzinom der Speiseröhre und der Frage der lokalen endoskopischen Therapie vorgestellt wurden, spricht dafür, dass die Früherkennung vom Adenokarzinom an der Speiseröhre heute in zahlenmäßig relevantem Maße – in erster Linie durch niedergelassene Internisten und Gastroenterologen – möglich und machbar ist. Mehr als 300 der zugewiesenen Patienten wurden nach sorgfältiger Stadienerhebung anschließend einer lokalen endoskopischen Therapie mit kurativer Absicht zugeführt. Dies bedeutet für die minimalinvasiv endoskopisch behandelten Patienten nicht nur den Erhalt beziehungsweise sogar die Verbesserung der Lebensqualität (zusammen mit begleitender optimierender Säureblockade), sondern im Vergleich zur klassischen Ösophagusresektion eine lediglich minimale Morbidität und Letalität (3); wichtige Umstände, die insbesondere bei der Berechnung von Kosten und Nutzen erheblich mit eingehen und zur Effizienz beitragen können (4). Zweifelsohne ist die Effizienz dieses Konzeptes nicht belegt, seine Attraktivität sollte jedoch Anlass für groß angelegte Studien sein.
Wie bei der Prävention und Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, ist bei der chronischen Refluxkrankheit die Qualität der so genannten Index-Endoskopie wichtig. Eine apparativ und fachlich exzellent durchgeführte Index-Endoskopie – nach vorheriger ausreichender Protonenpumpenblocker-Therapie – mit Biopsien aller sichtbaren Auffälligkeiten einschließlich einer klassischen Quadrantenbiopsie bei Verdacht auf Barrett-Metaplasie sichert die höchste diagnostische Ausbeute und minimiert die Zahl von Folge- und Kontrolluntersuchungen.
Bei der chronischen Refluxkrankheit sollte die Schwelle zur Index-Endoskopie niedrig angesetzt werden. Die Index-Endoskopie sichert in der Regel die Diagnose und eröffnet die Möglichkeit einer Optimierung der in der Regel medikamentösen Therapie mit Protonenpumpenblockern. Andererseits bietet die Index-Endoskopie die Möglichkeit der Früherkennung von prämalignen und malignen Veränderungen der Speiseröhre mit der Option der lokalen organerhaltenden endoskopischen Therapie. Bleibt die Index-Endoskopie ohne den Nachweis prämaligner Vorstufen, sind künftig bei adäquater medikamentöser Therapie keine Kontrollen obligat erforderlich. Findet sich eine intestinale Metaplasie mit Becherzellen in der Art eines Barrett-Ösophagus ohne intraepitheliale Neoplasien (Dysplasien) ist wegen des durchschnittlichen Risikos einer karzinomatösen Entartung von maximal 0,5 Prozent pro Patient und Jahr, nicht zuletzt aus Kostengründen, über eine Verdopplung der in dem Kenntnisstand der 80er- und 90er-Jahre vom Amerikanischen College of Gastroenterology empfohlenen Kontrollen in Abständen von ein bis zwei Jahren nachzudenken (5).

Manuskript eingereicht: 22. 4. 2002, angenommen: 23. 4. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1750–1752 [Heft 25]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Literatur
1. Dimenas E, Glise H, Hallerback B, Hemqvist B, Svedlund J, Wiklund I: Quality of life assessment in GERD. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 681–687.
2. Dulai G S, Guha S, Kahn K L, Gornbein J, Weistein WM: Preoperative prevalence of Barrett`s esophagus adenocarcinoma: A systematic review. Gastroenterology 2002; 122: 26–33.
3. Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Günter E, Mayer G, Henrich R, Vieth M, Seitz G, Stolte M: Endoscopic mucosal resection of early cancer and high grade dysplasia in Barrett´s esophagus. Gastroenterology 2000; 118: 670–677.
4. Sonnenberg A, Soni A, Sampliner RE: Medical decision analysis of endoscopic surveillance of Barrett`s esophagus to prevent esophageal adenocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 41–50.
5. Spechler SJ: Barrett`s esophagus. N Engl J Med 2002; 346: 836–842.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Christian Ell
Klinikum Wiesbaden (HSK)
Ludwig Erhard Straße 100, 65199 Wiesbaden
E-Mail: C.Ell.hsk-wiesbaden@knuut.de

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